王思农基于消、调、补法论治寻常型银屑病经验※

杜艳丽,王思农

(1.甘肃中医药大学,甘肃兰州 730000;2.甘肃中医药大学附属医院,甘肃兰州 730000)

银屑病是一种常见的慢性复发性炎症性皮肤病,临床主要表现为皮肤基底部呈红色丘疹或斑丘疹,表面覆盖有多层银白色鳞屑,皮损多见于四肢伸侧、头皮,亦可泛发于全身皮肤,并伴有不同程度的瘙痒。据流行病学调查显示,我国银屑病标准化发病率为0.47%,其中寻常型银屑病约占97.06%[1]。中医认为,银屑病病因病机复杂,其发病机制尚不清楚,多认为与遗传因素、内分泌功能失调、体质因素等相关,属临床难治病,基本证型大致分为血热、血燥、血瘀、血虚证[2-4]。

王思农教授,主任医师,博士研究生导师,甘肃省名中医,甘肃省卫生系统领军人才,长期从事中医外科临床、教育和科研工作,擅长治疗银屑病等内分泌及代谢性疾病,对银屑病有独到的认识。王思农教授主要从脏腑辨证和疾病分期出发,结合疾病本身特点,采用分期分脏分法论治银屑病,将银屑病大致分为进展期、稳定期、消退期,以五脏辨证为基础,结合患者体质差异,采用消、调、补法论治,收效显著。现将王思农教授诊治银屑病的经验总结如下。

1 病因病机分析

银屑病属中医“蛇虱”“白疕”“干癣”等范畴。《证治准绳》曰:“遍身起如风疹……搔抓之起白疕,名曰蛇虱。”《太平圣惠方》曰:“夫干癣,但有棱廓,皮枯痒,搔之白屑出是也。”该病发生是多种病因相互作用的结果,其中血分有热为典型病机。《太平圣惠方》曰:“夫风癣者,是恶风冷气,客于血气所生。”《圣济总录·卷第一百三十七·疮肿门(六)》曰:“癣之字从鲜……其病得之风湿客于腠理,搏于气血……故风多于湿,则为干癣。”可见,银屑病与风湿侵袭相关。风湿邪气与气血相互搏结,致气机郁闭,玄府开阖失司,阳气郁闭于内,久而化热成毒,热毒内伏于营分,生风动血,热又为阳邪,热盛则干,扰动心经,热微致痒,热甚则痛,热腐成脓等,此为血热所致银屑病的机制[5]。《外科正宗》曰:“顽癣,乃风、热、湿、虫四者为患……此等总皆由血燥、风毒客于脾、肺二经。”《医宗金鉴》曰:“白疕之形如疹疥,色白而痒多不快,固由风邪客皮肤,亦由血燥难荣外。”银屑病与脾、肺二脏有关,且风邪、燥邪致病较为常见。风邪善行多变,入腠理致营卫失调;燥邪易耗气伤津液。若患者素体多虚,卫气难敌外邪,邪气入体,除引起外感症状外,还可表现为皮肤瘙痒,有皮疹,搔之有白屑起,可伴有点滴出血。研究指出,血热证占银屑病中医证型的50%[6]。银屑病的证型与体质也有一定相关性,湿热、气郁质患者多为血热证,且患处皮损面积较大[7]。赵炳南先生认为,在临床上,银屑病多见血热和血燥证[8]。朱仁康先生认为,银屑病的主要病因为血分有热,或素体蕴热,复感风热毒邪,或恣食腥发动风之物,或情志内伤,五志化火,表里俱热,热在内不得泄,在外不得发,燔灼血液,怫郁于肌腠,发为白疕[9]。徐宜厚先生从血论治银屑病,以清血分热为主[10]。张志礼教授也认为血热是银屑病发病的主要病机,并针对相应病理机制引入西医指标对中医方剂进行了初步研究[11]。

王思农教授认为,风、寒、湿邪客于机体是银屑病发病之因。体内邪气郁而化热,热入血分而外发为红斑;邪盛正衰,体内痰、浊、瘀、毒等病理产物化生,阳气日渐虚衰,无力祛邪,故发为银屑病或引起病情复发。本病冬、春季节多发,病程较长,属多瘀之病,与脏腑失调关系密切。王思农教授重视辨“三期”“五脏”,具体如下。①进展期。银屑病病本为虚,病因为“毒”,进展期为邪毒侵袭入血的过程[12]。该阶段患者可见皮肤斑疹,且颜色较为鲜红,上覆银白色、干燥鳞屑,于发怒或抑郁时症状加重,平素多有口干口苦,腰脊酸软,心烦易怒,大便干结,小便偏黄,纳可,舌红,少苔,脉弦细等。从肝肾论治,以滋补肝肾、清热凉血为治法。②稳定期。该阶段患者可见皮疹呈斑块状,暗红色,上覆鳞屑,干燥而瘙痒,患者畏寒肢冷,喜热,不出汗,舌质紫暗,舌下络脉迂曲,脉沉涩。正邪交争后,患者阳气亏耗,故见肢体冷而喜热,且阳气亏则津液停,久易化瘀,故治疗可从脾、肾脏出发,治以活血化瘀、健脾补肾为法。银屑病还与情志关系密切。银屑病是典型的心身疾病,人长期处于负性情绪如焦虑及抑郁等,往往会诱发或加重银屑病[13]。研究显示,银屑病患者的病情严重程度和精神紧张为正比关系[14]。中医认为,情志不畅易致肝失疏泄,肝失疏泄后可对情志产生影响,从而诱发和加重银屑病。《素问·灵兰秘典论》言:“心者,君主之官也,神明出焉……主不明则十二官危。”心主神志,与七情关系密切[15]。心主血脉,其功能失常后易致心血不足,脉道空虚,可致血瘀而发病;心为阳脏,火邪炎上太过,可致血热而发病;心阳不足,气化无力,体表失于濡润,可致血燥而发病。故该阶段可还从肝、心二脏论治,治以疏肝解郁、宁心通络为法。③消退期。该阶段患者可见皮疹,多呈斑片状,鳞屑减少,可伴有瘙痒,入睡困难,夜间易醒,多梦,健忘,记忆力减退,头晕目眩,舌质淡红,苔少,脉沉细。治以养肝滋阴,宁心安神,润燥息风。此外,外感易引起银屑病复发。肺气亏虚,易复感外邪,邪袭入肺,致肺气郁闭,影响肺脏宣发肃降之功,邪久滞于体内,郁而化热入血,引起银屑病复发。故该阶段治疗以预防和治疗相结合,既要注意预防感冒,又要补益肺气。

2 辨证论治

《辨舌指南》云:“辨舌质可决五脏之虚实,视舌苔可察六淫之浅深。”《黄帝内经》明确提出:“微妙在脉,不可不察。”脏腑气血发生病变,血脉运行会受到影响,其脉、舌象必有相应变化。王思农教授认为,人体内部脏腑、气血等功能失调可通过外部征象反映,银屑病的发生与五脏关系密切,以脾、肾为本,兼顾肺、心、肝。脾脏为后天之本,气血生化之源,若脾虚生湿,易郁滞气机,气不通则血不行,或气血亏虚,不能濡养皮肤,肌肤失于濡养而生鳞屑,血虚日久生风,则易出现肌肤瘙痒;脾主运化,脾虚则运化失常,水液失于运化则聚生为痰饮,痰饮易阻遏气机,影响血液运行,气滞血瘀,发为银屑病,临床多表现为皮损反复不愈,皮疹多呈现斑型,鳞屑较厚,颜色较暗,舌脉多呈现瘀滞之象。肾为先天之本,若肾阴不足,水不制火,火热炽盛,内蕴化燥生风,导致肌肤失于濡养,干燥起鳞屑;若肾阳不足,气血失于推动而不能外达于肌肤,日久肌肤失养,亦可发为银屑病。肝主疏泄,与情志关系密切,若肝气不疏,气机不畅,气血失和,易生瘀滞,则皮肤生斑,久生鳞屑。肺为娇脏,肺虚则不耐风、寒、湿邪侵袭,肺气郁闭,宣发肃降失职,邪久滞于体内,郁而化热入血,引起银屑病复发;风、寒、湿进一步侵袭关节,故还会出现关节肿痛,活动受限。银屑病日久累及心,心阳虚衰,气血难达于肌表,肌肤失养则出现肌肤干燥,上覆盖鳞屑。王思农教授在辨治银屑病时,重视辨舌脉,尤其是对于只有皮损而无明显全身症状的患者,通过观察舌质之色、舌体之态、舌苔之厚薄辨脏腑之寒热,通过脉象判断病证的虚实、阴阳,并据此确定治则治法,调节阴阳、寒热、虚实。总之,王思农教授辨治银屑病注重辨“三期”“五脏”,提出“进展期宜消,稳定期宜调,消退期宜补”的治则,以消风清热除湿、行气调血化瘀、补气养血润肤为治法,旨在祛邪气,调五脏,和气血。

2.1 以“消法”为先 消法主要包括解表、清热、温通、祛痰、理湿、行气、和营等法。《外科启玄》曰:“消者,灭也……使绝其源而清其内,不令外发,故云内消。”王思农教授重视“未病重防”“既病防变”等中医治疗理念。①在疾病初期(进展期),采用消法以消风祛湿,在邪气未入里时截断邪气入路,防止邪气入里,消病邪于疾病发展之始。这与姜春华教授提出的“截断疗法”[16]不谋而合。王思农教授自拟银翘消风散加减(金银花、连翘各15g,赤芍、生地黄、牡丹皮、丹参、麦冬、玄参、火麻仁、白鲜皮、苦参各10g,桃仁、红花各9g,紫草、地肤子、苍耳子各9g),以祛邪为主,旨在改善银屑病患者瘙痒等症状,以防邪气入里。方中金银花、连翘、紫草疏风清热,清热解毒;赤芍、丹参、生地黄、牡丹皮清热凉血活血;苦参、玄参、麦冬、火麻仁滋阴润燥;白鲜皮、地肤子、苍耳子祛风止痒;桃仁、红花活血祛瘀。研究表明,银屑病与机体免疫、炎症相关。如曾碧君[17]发现相较于血虚风燥、瘀滞肌肤型,血热内蕴型银屑病患者的炎症细胞因子白细胞介素-17水平较高;辅助性T细胞17细胞、Treg 细胞及相关免疫细胞因子在寻常型银屑病发病机制中发挥重要作用。苦参广泛应用于银屑病的治疗中,具有调节机体免疫、抑制角质细胞增殖、抑制血管生成、促进细胞凋亡等作用,可以改善银屑病患者机体内环境的失衡[18]。现代药理研究表明,牡丹皮具有抗炎、解热、抗血小板聚集、抗血栓形成、改善血液流变学等药理作用[19]。②在疾病后期(稳定期),患者皮损稳定,基本无新皮损出现,旧疹亦不消退,炎症较轻,但常因正邪交争,致气机郁滞,血液运行受阻,或是病情日久反复,久则必留瘀,患者皮损多呈斑块型,暗红色,时有瘙痒,舌质、脉象多呈瘀象,可用桃仁、红花等活血祛瘀、消除瘀血,以阻止病情进展及反复。

2.2 “调法”贯穿始终 调法以调和阴阳、气血为要。气为阳,血为阴;腑为阳,脏为阴。脏腑与气血变化均可归于阴阳的变化。阴阳调和,阴平阳秘,阴阳处于动态平衡状态,则脏腑功能、气血运行正常。若脏腑功能异常,五脏之气不循经而行,易出现五脏病气,致气机紊乱,血液不能正常滋养肌肤,气血失和。五脏中一脏致病会导致其余脏器也会出现问题。脾主升清,布散精微,濡养诸脏,若脾气不足致血液不能正常运行;脾不散精,则肾脏失于后天滋养,易出现肾阴虚,肾阴虚则不能上制心火,心肾不交则易出现心烦、心慌、失眠、耳鸣、眩晕、腰膝酸软等症状;心火亢盛易伤精耗液;肺位最高,邪气必伤,无论是外感还是内伤,或是脏腑病变,皆可累及肺脏而发病。因此,在发病过程中,及时补脾则不易累及肾脏,及时滋养肾阴可上制心火,及时清心泻火则不会耗伤阴精。及时调和脏腑阴阳、气血,可防止疾病传变。《理虚元鉴》曰:“肺气一伤,百病蜂起,风则喘,寒则嗽,湿则痰,火则咳,以清虚之府,纤芥不容,难护易伤故也。”望诊、问诊、切诊合参,获悉患者疾病累及脏腑、气血运行状态等,明确分型,运用调法,始终保持机体阴阳动态平衡。无论疾病累及哪一脏,其治疗始终以调和本脏、恢复本脏功能、促进气血运行为宗旨。用药方面,银屑病进展期在银翘消风散基础上加香附15g,丹参、玄参、牡丹皮各10g以行气活血;稳定期加木香9g、砂仁9g(后下)、白术30g、党参片15g、桃仁6g以活血行气、健脾祛湿;消退期加山药、枸杞子各15g以滋补脾肾为主,兼顾气血。总之,调法可应用于银屑病进展期、静止期、消退期,重在调和脏腑气血、阴阳。

2.3 以“补法”为本 《黄帝内经》提出“正气内存,邪不可干”“邪之所凑,其气必虚”。王思农教授认为,银屑病以正虚为发病根本,先天禀赋不足或后天久病体虚均易致该病发作或复发,临床表现为皮肤炎症浸润逐渐消退,鳞屑减少,皮疹缩小变平,红色变淡,最后皮肤出现色素遗留或色素沉着斑。脾胃为后天之本,气血生化之源,肾脏为先天之本。脾肾二脏功能失调或功能减退,致使气血生化乏源,正不足无力抵御病邪是本病发生的根本原因。补法是减少银屑病后期复发的关键。张冰[20]观察既往银屑病医案的诊治规律,发现固护脾胃药应用较多。王思农教授表示,银屑病稳定期当扶正祛邪兼治,在银翘消风散的基础减去生地黄、紫草、苍耳子,加黄芪30g、麸炒白术30g、党参片15g以固本。若患者大便干燥,可加枳实20g、厚朴9g以行气消积通便。银屑病消退期患者易出现津亏等症,临床表现为皮损缩小,或从中心向周围逐渐消退,颜色逐渐变淡,鳞屑逐渐减少,皮肤干燥,可伴有口干、咽干等,可应用当归饮子加减[车前子12g(包煎),当归12g,生地黄9g,泽泻12g,柴胡9g,荆芥12g,川芎9g,白蒺藜12g,黄芪30g,白鲜皮12g,桃仁9g]以养血祛风、滋阴润燥,适当配合活血化瘀药以减少色素沉着。综上所述,正气不足是感邪的重要原因,在银屑病消退期以“补”为主,兼以滋阴,可减少患者复发。

3 医案举隅

患者,女,40岁,2021年11月8日初疹。主诉:全身散在红斑皮屑伴瘙痒3d。现病史:3d前患者无明显诱因出现全身散在皮疹,起白屑,伴皮肤瘙痒,见皮疹数量日益增多,曾自行购买红霉素软膏外用,疗效不明显。刻诊:全身散在皮疹,皮疹上覆盖鳞屑,背部与腹部多见,自觉瘙痒,经搔抓后出现皮肤潮红,部分皮疹可见点滴出血,咽部微红,口干,纳可,二便可,舌红,苔黄腻,脉数。诊查:躯干、四肢散在高粱米大红色丘疹,表面覆盖银白色鳞屑。西医诊断:银屑病(进展期)。中医诊断:白疕(血热型)。治法:凉血活血,清热解毒。中药处方:金银花15g,连翘15g,赤芍10g,麦冬10g,玄参10g,生地黄10g,牡丹皮10g,丹参10g,火麻仁10g,白鲜皮10g,苦参10g,紫草6g,地肤子12g,甘草片6g。7剂,水煎,早晚分两次服。

2021年11月15日二诊:患者皮损较前消退,瘙痒明显减轻,皮损无新增,但自觉情绪起伏大,口苦口干,大便较干,舌红,苔腻,脉弦。故换用龙胆泻肝汤加减。治法:清解凉血,利湿解毒。中药处方:龙胆12g,生地黄12g,泽泻15g,天花粉15g,赤芍10g,麦冬10g,玄参10g,牡丹皮10g,白鲜皮30g,黄芪30g,砂仁6g(后下),甘草片6g。嘱患者口服14剂,用法同上。

2021年11月29 日三诊:患者服药后无特殊不适,情绪较前平稳,皮损色淡、变薄,无瘙痒,未见新发皮疹,近日大便干,两日未行。在二诊方基础上加枳实20g、厚朴9g以行气消积,润肠通便。继续口服汤剂7剂,用法同上。

2021年12月6日四诊:患者已发皮损均消退,躯干部皮损消退后留有色素脱失斑,局部皮肤粗糙,伴口干舌燥。疾病消退期,兼顾扶正,以补益为主,治以健脾益气、活血消斑为法。中药处方:黄芪30g,当归15g,熟地黄15g,鸡血藤9g,沙参9g,川芎9g,麦冬9g,天花粉12g,防风6g,焦山楂12g,焦麦芽12g,甘草片6g。口服7剂,水煎,早晚两次分服,嘱避风寒,防感冒,畅情志,慎饮食。

2021年12月13日五诊:患者皮损基本痊愈,无其他不适,故停用汤剂,定期随访。

随访至今未复发。

按语:患者初诊时全身出现散在皮疹,皮疹上覆盖鳞屑,自觉瘙痒,咽部微红,舌红,苔白,脉数,此为实证。王思农教授根据患者的整体情况,重在祛邪,以疏散风热、凉血解毒为主,药用金银花、连翘、赤芍、玄参、生地黄、牡丹皮、丹参、紫草,同时注重祛风燥湿止痒,用白鲜皮、地肤子、苦参。二诊时,患者皮疹未新出,自述情绪波动大,口苦口干,大便较干,舌红,苔腻,脉弦,考虑血分热邪大致已祛,但肝经有湿热蕴结,故重在清血分余热、肝经湿热,药用龙胆泻肝汤加赤芍、玄参、牡丹皮、白鲜皮,配合天花粉、麦冬、黄芪、砂仁等生津润燥,修复皮损。三诊时,患者情绪较平稳,皮损逐渐消退,未见新发皮疹,病情基本平稳,故继续口服二诊方,因患者大便干,两日一行,故加枳实、厚朴以通便。四诊时,患者躯干部仅可见皮损消退后留有色素沉着,局部皮肤较粗糙,故以四物汤为基础方加黄芪、鸡血藤、沙参、麦冬、天花粉、焦山楂、焦麦芽等,重在培护脾胃,养血润燥。后随访得知,患者皮疹完全消失。王思农教授根据疾病变化随证加减分期论治,进展期治疗以宣卫利咽、清热解毒为主,以消法祛除外感之邪,防邪继续深入;稳定期以调和阴阳为治则,以调法调整正邪胶着状态,使邪气从汗而发,利小便以散热邪,调整阴阳,恢复阴阳平和体质,使该病不再复发;消退期以滋阴养血润燥治法为主,以补法扶正,增强机体体质,不易感染外邪,同时促进疾病痊愈。

4 小结

王思农教授认为,银屑病病因虽多,但治疗仍以正虚为本,以祛邪为标,临证时注重病证结合、证治并重,善于运用经方、验方治疗。王思农教授还重视疾病诊断,准确把握寻常型银屑病发展时期,结合临床经验治法,提出“进展期宜消,稳定期宜调,消退期宜补”的治则,将消、调、补法贯穿于寻常型银屑病的治疗中,取得了良好的临床效果。