强迫症患者社会功能及其影响因素分析

洪灿,宋莎莎,谢民耀,汪晋仪,欧阳梦媛,张宁,柳娜

强迫症(OCD)是一种慢性波动性精神障碍,其症状特征是反复出现、闯入性的想法,画面感,冲动和/或反复出现的强迫行为或精神仪式。强迫症起病早,病程迁延,会出现不同程度的功能损害[1]。国内流行病学调查显示,中国强迫症年患病率为1.63%[2]。强迫症症状隐匿,患者的延迟就诊时间平均为10年,对患者心理社会功能造成严重影响[3]。社会功能是指个体履行不同社会角色赋予的任务,完成日常活动以及维持人际关系的能力。有研究发现,强迫症患者社会功能受损与患者病程有关[4],也有研究表明,抑郁和焦虑症状的严重程度显著增加了强迫症患者社会功能受损的风险[5]。尽管很多研究探索强迫症患者社会功能受损的影响因素,包括发病年龄、性别、文化程度等[4-7],但研究结果并不一致,没有定论,且未深入探究强迫症不同症状维度与社会功能受损之间的关联,也未对社会功能分维度受损情况进行探索。而社会功能的改善程度已成为评价精神障碍患者症状是否得以改善的重要指标[8],探索强迫症患者社会功能受损的影响因素对于指导临床治疗有着重要意义。另外,强迫症状的异质性、与其他精神障碍的高共病率也导致强迫症临床治疗复杂[9],探究强迫症亚类与社会功能受损之间的关联、分析共病症状的影响效应、明确强迫症患者社会功能受损的主要影响因素对于制定有针对性的干预方案有着指导意义。

为了评估强迫症患者社会功能受损的程度,本研究采用了席汉残疾量表(SDS)进行患者自评,为了更好地识别和量化损伤,Sheehan等[10]将该量表构建为工作、社交和家庭功能受损三方面组合全面评估社会功能受损情况。本研究也分别从这3个维度探讨强迫症患者社会功能受损的影响因素。本研究对符合纳入标准的门诊及住院强迫症患者进行人口学因素、病程、强迫症亚类、强迫症状严重程度、焦虑抑郁症状与社会功能的关联进行分析,探讨强迫症社会功能受损程度及其影响因素,指导临床治疗,促进患者的社会功能全面恢复。

1 对象和方法

1.1 对象

本研究为横断面研究,选取2020年5月至2022年1月在江苏省南京脑科医院强迫症专病门诊及住院就诊的强迫症患者。纳入标准:①符合美国《精神障碍诊断与统计手册》第5版(DSM-5)中强迫症诊断标准;②年龄12～55岁;③患者自愿参加研究或征得家属同意,均签署知情同意书;④理解书面语言,能进行问卷调查。排除标准:①排除神经系统疾病和严重躯体疾病;②排除妊娠和哺乳;③排除严重的自杀自伤行为患者或自杀未遂风险。

1.2 方法

1.2.1 研究流程 入组时,由专业评估人员对患者进行评估或指导其进行评定,评估前,由2名精神科医师(1名高级职称、1名中级职称)对参与评估的精神病患者与精神卫生学及应用心理学专业硕博士研究生进行统一动态培训,以保证评估一致性。评估工具如下:①患者一般资料调查表(自编),包括年龄、性别、婚姻状况、文化程度、病程等。②耶鲁布朗强迫量表(Yale-Brown obsessive compulsive scale,Y-BOCS):Y-BOCS由Goodman等于1989年编制,中文版于1996年引进,是目前国内使用最多的强迫症症状严重程度评估工具,10个项目均采用0～4分评分,总分0～40分。得分越高,患者强迫症症状越严重。量表的重测信度系数为0.91[11]。③强迫症症状分类量表(修订版)(obsessive-compulsive inventory-revised,OCI-R):OCI-R由 Foa等于2002年在原版OCI的基础上简化而来,从6个不同维度评估患者的强迫症状,总分0～72分。中文版于2012年引进,全量表Cronbach α系数0.81～0.93[12]。④贝克抑郁量表(Beck depression inventory-II,BDI-II):BDI-II由Beck等在BDI第一版基础上重新编制而成,用于评估患者抑郁的症状及症状严重程度。21个项目均采用0～3分评分,总分0～63分。得分越高,抑郁症状越严重。量表的Cronbach α系数为0.86[13]。⑤贝克焦虑量表(Beck anxiety inventory,BAI):BAI由Beck等设计,用于评估患者焦虑症状及症状严重程度。21个项目均采用0～3分评分,总分0～63分。得分越高,焦虑症状越严重。全量表Cronbach α系数为 0.90[14]。⑥席汉残疾量表(Sheehan disability scale,SDS):Sheehan等编制,中文版2015年引进,分别测量症状对患者在家庭、工作/学习和社交中表现所造成的影响。采用0～10评分,总分0～30分,得分越高,社会功能受损越严重。量表内部一致性信度较高,α系数为0.94[15]。

1.2.2 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件分析,对患者一般人口学资料进行描述性统计,将性别、文化程度、年龄、病程、YBOCS总分分别与社会功能分维度、总体受损进行Spearman相关分析,将OCI-R中的6个强迫维度,焦虑症状,抑郁症状分别与社会功能分维度、总体受损进行Pearson相关分析,然后采用多元线性回归模型分析,探索单个因素与社会功能受损之间的影响,并通过Bootstrap程序检验中介效应。

2 结果

2.1 强迫症患者临床特征及社会功能分析

共纳入278例患者中,男性152例(54.7%),女性126例(45.3%);平均年龄(30.54±11.00)岁;强迫症患者Y-BOCS总分(21.76±7.08)。SDS总分(15.59±7.79),工作学习功能受损得分(5.65±2.88),家庭责任功能受损得分(4.84±3.00),社交生活功能受损得分(5.10±2.88)。按照SDS分量表≥4分的划分标准[10],其中205例(73.7%)自评工作学习中度或重度受损,174例(62.5%)自评家庭责任中度或重度受损,181例(65.2%)自评社交生活中度或重度受损。

2.2 各因素与社会功能受损的相关分析

Spearman相关分析结果表明,年龄仅与家庭责任维度受损存在统计学意义上的相关(P<0.05),年龄越大,家庭责任维度功能受损越严重。而病程、YBOCS总分和社会功能总体及分维度受损均存在统计学意义上的正相关(P<0.05或P<0.01),病程越长,社会功能各维度受损越严重。YBOCS总分越高,社会功能各维度受损越严重。Pearson相关分析结果表明,强迫的洗涤维度、强迫思维、精神中和、焦虑症状(BAI总分)、抑郁症状(BDI总分)与社会功能总体及分维度受损均存在统计学意义上的相关(P<0.05或P<0.01),症状得分越高,社会功能各维度受损越严重。检查维度仅与社交生活维度受损相关(P<0.05),检查维度症状得分越高,社交生活维度功能受损越严重。见表1。

表1 各因素与社会功能受损的相关分析(r值)

2.3 社会功能各维度受损影响因素分析

由于病程数据为等级变量,本研究将病程的影响用虚拟变量引入回归模型[16]。结果发现,年龄(t=-2.274,P<0.05)、强迫思维维度(t=6.121,P<0.05)、YBOCS总分(t=8.843,P<0.05)进入工作学习功能受损的回归方程;年龄(t=3.682,P<0.05),洗涤维度(t=2.332,P<0.05)、强迫思维维度(t=3.657,P<0.05),Y-BOCS总分(t=6.174,P<0.05)进入家庭责任功能受损的回归方程;强迫思维维度(t=2.886,P<0.05)、Y-BOCS总分(t=7.616,P<0.05)、BAI总分(t=2.725,P<0.05)、BDI总分(t=2.773,P<0.05)进入社交生活功能受损的回归方程;强迫思维维度(t=4.072,P<0.05)、YBOCS总分(t=9.035,P<0.05)、BAI总分(t=2.130,P<0.05)、BDI总分(t=2.351,P<0.05)进入社会功能总体受损的回归方程。见表2。

表2 社会功能各维度受损影响因素的回归分析

2.4 抑郁、焦虑症状的中介作用

抑郁症状(BDI总分)、焦虑症状(BAI总分)同时作为中介变量进入强迫症状严重程度(YBOCS总分)与社会功能总体受损关联的中介模型。在平行中介模型(图1)中,总效应c具有显著性(P<0.01),且中介效应也具有显著性,分别占总效应的比例为6.612%和11.701%;强迫症状严重程度对社会功能总体受损的直接效应c’也显著(P<0.01)。将抑郁、焦虑症状分别作为中介变量,社会功能分维度功能受损作为因变量进行分析,结果显示,抑郁症状在强迫症状严重程度与工作学习、社交生活维度功能受损的中介模型里中介作用显著,有部分中介作用。在家庭责任维度中介作用不显著。而焦虑症状在强迫症状严重程度与社会功能分维度功能受损关联的3个中介模型,中介作用均显著,95%CI均不包含0,起到部分中介作用。见表3。

图1 平行中介模型

表3 强迫症状严重程度与社会功能受损关联中抑郁、焦虑症状的中介效应

3 讨论

本研究结果显示,强迫症患者存在多维度社会功能受损,这与国内外研究一致[1-2],自评工作学习、家庭责任、社交生活维度中度或重度受损的患者均超过60%。既往研究表明,强迫症患者社会功能和生活质量影响极大,世界卫生组织将其列为十大致残疾病之一[17]。这提示在强迫症的诊断和治疗过程中,应密切关注社会功能受损情况。

本研究相关结果显示,性别、文化程度与社会功能受损之间的相关均无统计学意义,结果与既往研究[4]结果一致。而病程与社会功能受损的相关具有统计学意义,随病程加长,个体工作能力受损,卫生经济负担明显,对生活各方面的负面影响更大[18]。强迫症状严重程度与社会功能各维度受损均存在统计学意义上的正相关,与既往研究结果一致[6]。焦虑、抑郁症状严重程度与社会功能受损存在统计学意义上的正相关。这与巴西的一项575例强迫症患者的生活质量临床预测因素研究结果一致,强迫症常见共病焦虑、抑郁症状,加重社会功能损伤[5]。强迫症状方面,本研究发现,强迫症状的洗涤维度、强迫思维、精神中和与社会功能各维度受损均存在显著正相关。强迫思维常常是闯入性的,精神中和症状更为隐匿,难以识别,患者会通过精神中和缓解强迫思维带来的焦虑与痛苦,却陷入强迫症的恶性循环,带来明显焦虑感,严重影响工作生活等多方面,从而导致社会功能受损[7]。另外,检查维度仅与社交生活维度受损相关,可能是检查维度症状与害怕出错、自我怀疑、不确定感有关,影响患者社交功能。研究提示,大多数强迫症患者在一生中会有许多不同类型的强迫症状,这些不同的症状亚类会对患者社会功能不同维度造成不同影响,在临床工作中,需关注强迫症状异质性与社会功能受损的关联。

本研究中,强迫思维症状,强迫、焦虑及抑郁症状严重程度进入社会功能总体受损的回归方程;年龄、强迫思维症状、强迫症状严重程度进入工作学习维度功能受损的回归方程;年龄、洗涤症状维度、强迫思维症状和强迫症状严重程度进入家庭责任维度功能受损的回归方程;强迫思维症状、强迫、焦虑及抑郁症状严重程度进入社交生活维度功能受损的回归方程。其中,洗涤症状维度仅对家庭责任维度有影响,这可能与家庭顺应现象有关,家庭顺应存在于在不同维度的强迫症状中,但在怕脏及反复洗涤中尤为突出[19]。而强迫思维症状与YBOCS总分对各维度均产生影响,焦虑抑郁症状对社交活动产生影响,也对社会功能总体产生影响,这可能与症状干扰带来焦虑,减少了社交和其他日常活动(工作或学习)的参与有关[17]。这提示强迫症基于全面功能恢复的临床干预策略需要注意强迫症状,尤其是强迫思维症状,强迫症状严重度及其常见共患焦虑抑郁情况,应采取有针对性的综合干预措施,以降低患者的社会功能受损。但本研究中,病程没有进入回归方程,与既往研究结果不同[4],这可能与症状严重程度对社会功能的影响更大有关,纳入回归方程后,病程长短对于社会功能受损程度的影响相对较小。

在回归分析中,抑郁、焦虑症状进入了社会功能总体受损的回归方程,为进一步探索其作用机制,本研究进行了中介效应检验,结果显示抑郁症状、焦虑症状是强迫症状严重程度与社会功能受损关联的中介因素,强迫症状严重程度既能对社会功能总体受损直接影响,又能够通过抑郁、焦虑症状的中介作用产生影响。这可能与强迫症状会诱发焦虑、低落等情绪反应有关[20],这些情绪反应又会进一步影响患者的社会功能。由此可见,在强迫症临床治疗过程中,应关注共病焦虑抑郁等临床情况,进行有针对性的综合干预措施,最大程度恢复患者的社会功能。

鉴于本研究是横断面现状研究,样本量不大,今后会进一步扩大样本量,并开展疾病人群的队列研究进行随访跟踪,动态系统研究影响强迫症患者社会功能受损的相关因素,为强迫症临床综合干预及患者功能全面康复提供理论依据。