益气法治疗慢性阻塞性肺病稳定期的概况*

董 敏，王兰娣，李兴芳

甘肃省中医院，甘肃 兰州，730050

慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）每年导致全球350 万人死亡，是全球范围内的第三大死亡原因［1］。COPD 在反复加重的过程中，极易损伤气道、肺泡以及呼吸系统外的骨骼肌、心脏等组织。近年来，中西医结合治疗COPD 在改善患者临床症状、提高生活质量等方面已经取得一定疗效。现从益气的角度将中医药治疗COPD的相关内容总结如下：

1 慢性阻塞性肺病的病因病机

COPD 临床主要表现为慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸短促、喘息及胸闷，视诊可见胸部膨满，重者可见唇甲紫绀、心悸等症。中医本无COPD 一病，但根据其临床症状，应属“肺胀”“咳嗽”“喘证”等范畴。《灵枢·胀论》篇中云：“肺胀者，虚满而喘咳。”［2］《灵枢·经脉》篇中载：“肺手太阴之脉，起于中焦……是动则病肺胀满，膨膨而喘咳”［3］。《圣济总录·肺藏门》中，肺胀首次作为单独的病名出现：“肺胀者，手太阴经是动病也，邪客于肺。肺先受之，其证气胀满，膨膨而咳喘，缺盆中痛，甚则交两手二擎，是为肺胀也。”［4］书中描述与COPD 的临床症状最为相似。《景岳全书·喘粗》中：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”［5］《证治准绳·杂病》中描述：“肺虚则少气而喘。”［6］可见肺虚为COPD 发病的基础病因。《三因极一病证方论》提到：“人之所以滋养其身者，唯气与血。”［7］肺为气脏，长期的肺病与肺气亏虚有很大的关系［8］。概言之，COPD 主要表现为肺气亏虚为本，痰、瘀、热等为标。

现代医家认为，不同时期的COPD 治疗方案不同。徐志英认为，COPD 患者主要以痰热、痰瘀、痰湿为标，肺脾气虚为本，故在临床中以清肺化痰、健脾益气为主要治法治则［9］。吕华则认为，治疗COPD 缓解期患者应从脾肾为着力点，补肾培土，扶正固本，兼以开郁散邪。培土生金，脾胃健则肺卫强；中焦健运则气血足；温补肾气则能温化水饮痰湿［10］。周仲瑛认为，COPD 为内外合病，外受内生，故而在治疗时应辨别标本虚实，轻重缓急，把握病情的寒热错杂，注意疾病的转化，重视化瘀药物的应用［11］。

2 益气法治疗COPD的渊源

本病病位在肺，胸中宗气亏虚、下陷，病久可及脾肾二脏，痰瘀互结，贯穿疾病始终［12］。肺主气，司呼吸，肺气虚患者多见气短、咳喘、神疲、自汗等症。脾为气血生化之源，气的生成有赖于脾胃化生的水谷之气，手太阴肺经与足太阴脾经同气相求，肺气不足则脾气亦虚，而在治则中，肺属金，脾属土，培土生金法是临床中常见的补脾生肺的治疗方法；肾为封藏之本，林佩琴在《类证治裁》中写道：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气。”［13］肾为生气之根，肾秉承先天之精，化生人体元气，是人体中最根本、最重要的气。肺肾气虚则呼多吸少，动则喘息亦甚，这与许多COPD 患者的临床症状相符合。心主血脉，心肺间气血相互为用，《血证论》云：“运血者，即是气。”［14］COPD患者多患病已久，且病程较长，久病则入血络，故而久病多瘀，这也是周仲英老先生在治疗COPD 时重视化瘀药物应用的原因之一。

根据急则治标，缓则治本的原则，在疾病发展的不同时期，治则治法亦不相同。在稳定期，当以补虚为治疗原则。

有关共识指出，肺气虚是COPD 发病的最基本的证候。随着肺气虚程度的进展，人体免疫功能紊乱，患者的预后更差［15-16］。《素问·通评虚实论篇》曰：“气虚者，肺虚也。”《素问·五脏生成论篇》曰：“诸气者皆属于肺。”《素问·刺法论篇》曰：“正气存内，邪不可干。”《素问·经脉别论篇》曰：“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”《诸病源候论》中：“肺主于气，邪乘于肺则肺胀”［17］。气虚会导致脏腑功能减弱，肺气宣降失司，脾不散精，水液不出膀胱，进而导致水液代谢异常，导致痰饮、水肿、便秘等［18］。气为血之帅，气虚致营卫不相随，瘀血内生。中医认为肺脏五行属“金”，脾属“土”，肺与脾之间是母子关系。肺气虚则子病及母，肺不宣泄则脾失健运；脾为气血生化之源，宗气由此化生，宗气贯心脉以行呼吸，气血生化乏源则肺脉呼吸受损。痰、瘀、水肿是COPD 的主要病理产物，采用益气的方法可以标本兼顾，有效治疗COPD。

3 治疗概况

3.1 益气类中药中药单体对COPD 的临床研究较少。宋本艳等［19］研究表明，刺五加注射液可以通过改善血浆中内皮素-1 及一氧化氮的含量，改善COPD 患者的肺功能，有效缓解病情。黄芪具有补气升阳的功效，黄芪注射液可以调节Th17/Treg 的比例，改善机体免疫力，从而改善COPD 患者的肺功能［20］。

近年来，随着科研的深入，越来越多的研究者将重心放在了对中药单体中有效成分的研究上，探索中药有效成分对肺功能的保护作用及可能的作用机制成为了新的研究方向。COPD 模型小鼠使用黄芪多糖与党参多糖干预治疗后，发现肺泡巨噬细胞的吞噬功能显著改善，还可降低白细胞介 素6（interleukin，IL-6）、白 细 胞 介 素8（interleukin，IL-8）和肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）的血清水平［21］。在另一项研究中发现，黄芪多糖可以有效降低COPD大鼠模型肺组织中髓体过氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）、金属蛋白酶9（matrix metalloprotein-9，MMP-9）、组织金属蛋白酶抑制因子1 的表达，改善肺组织损伤及肺功能［22］。在一项关于黄芪多糖治疗COPD 的研究中，研究人员发现黄芪多糖可以显著改善COPD 大鼠的生存状况和肺组织状态，抑制肺组织病变，降低血清和肺组织IL-8 和TNF-α 的表达，提高白细胞介素10、γ干扰素在血清和组织中的表达水平，提高每分钟静息通气量、呼气正压、第一秒最大呼气容积（forced expiratory volume in one second 1，FEV1）和动脉血氧分压（partial pressure of oxygen，PaO2）并降低动脉血二氧化碳分压［23］。人参是补气药的代表，其中人参皂苷有抗炎、抗氧化的作用。人参皂苷是糖皮质激素受体的配体，可以抑制激酶磷酸化和丝裂原活化蛋白激酶、细胞外调节蛋白激酶1/细胞外调节蛋白激酶2、核因子κB（nuclear factor kappa-B，NF-κB）的转移及结合，此外，它还能抑制TNF-α、IL-6、IL-8、活性氧、MMP-9 等促炎介质的释放［24］。另外有研究证明，人参皂苷可以抑制转化生长因子/重组蛋白1 信号通路，减轻COPD 模型大鼠的上皮间充质转化［25］。姚立军等［26］研究发现，红景天中的有效成分红景天苷，可以有效改善COPD 小鼠的肺部损伤，机制可能与红景天苷可能通过抑制机体氧化应激反应，调控IL-1β、IL-6、TNF-α 等炎症因子的表达有关。侯红平等［27］研究发现，红景天苷可以直接保护人肺泡Ⅱ型上皮细胞向COPD 模型的转化，其机制与氧化应激反应有关。甘草具有补气益气的功效，其有效成分异甘草酸抑制氧化损伤，降低NF-κB 的蛋白及基因活化，从而改善COPD 造成的肺部损伤［28］。

3.2 益气类方药玉屏风散出自南宋医家张松的《究原方》，全方由黄芪、白术、防风组成，可用于治疗虚人腠理不固。在治疗COPD 大鼠模型中发现玉屏风散比单独三味药的治疗效果要好，且会抑制IL-8 的表达，从而达到抑制炎症的效果［29］。另有研究发现，玉屏风散可以显著改善FEV1与FEV1/FCV 比例，增加血清中IgA、IgG 的水平［30］。程羽等［31］用玉屏风散加味治疗COPD 气道重塑大鼠，发现玉屏风散加味可以延缓COPD 气道重塑病变，高剂量组治疗后MMP、基质金属蛋白酶抑制剂（matrix-metalloproteinase inhibitor，TIMP-1）、转化生长因子β1显著降低。参苓白术散是根据四君子加味而成，是培土生金的经典方剂。孙杰等［32］通过观察COPD 模型大鼠的生长激素释放肽、肥胖抑制素与参苓白术散的关系，发现参苓白术散可以提高下丘脑与胃组织中生长激素释放肽与肥胖抑制素的表达水平，从而调节模型大鼠的能量代谢，改善大鼠营养不良的情况。此外，还有研究发现，健脾六味补气胶囊可以调控肺气虚COPD模型大鼠的JAK/STAT 信号转导，纠正MMP-9/TIMP-1 的平衡状态，抑制机体的炎症反应，改善肺功能以及症状体征［33］。卢华等［34］用补肺汤和生脉散加减治疗COPD 稳定期患者获得良好临床疗效，治疗后患者PaO2显著高于治疗前，动脉血二氧化碳分压显著降低，FEV1和FEV1%均显著提高。芪蛭皱肺颗粒由黄芪、党参、水蛭等药组成，观察其治疗COPD 模型大鼠后发现，芪蛭皱肺颗粒可调节大鼠血清和肺组织MMP-9、TIMP-1 的表达，纠正MMP-9/TIMP-1 的平衡，抑制肺组织的炎症反应，最终影响气道重塑［35］。辽宁中医药大学的研究团队发现单纯使用西药治疗COPD 会使患者对药物产生依赖性。为降低西药的不良反应、增加临床疗效，该研究团队使用都气丸合参苓白术散协同治疗COPD 获得良好效果。在中西药联合应用干预下，COPD 患者肺部功能及呼吸困难指数得到改善，FEV1及PaO2均有显著提升［36］。

3.3 其他应用中医的治疗方案除了中药、汤剂的内服治法，还有针刺、艾灸等外治法。随着中西医结合的深入合作，一些中药制剂的开发及应用亦是对中医治法的完善补充。研究表明，在常规抗炎、平喘、化痰等治疗的基础上应用生脉注射液可以提高COPD 患者的治愈率，缩短治疗时间，有效改善患者临床症状［37-38］。取黄芪注射液对双侧足三里穴进行穴位注射，可以显著提高患者CD3、IgA、IgM、IgG 的表达水平，改善患者免疫功能［39］。苗玉兰等对［40］COPD 稳定期患者应用黄芪生脉饮联合督脉灸治疗，发现其可以明显改善临床症状以及肺功能，达到协同增效的目的。王振伟等［41］取双侧肺俞、肾俞、足三里等穴进行穴位埋线后发现，COPD 急性发作次数显著减少，患者临床症状、焦虑状态以及活动耐力得到有效改善。尹莲芳教授采用健脾补肺汤内补联合伏九贴外用COPD 稳定期患者，发现治疗后患者肺功能明显改善，且患者的CD4+、CD4+/CD8+及IgA、IgM、IgG 水平均有所提高［42］。

4 小结

中西医结合治疗COPD 的案例众多，且疗效获得了肯定［43-44］。肺在现代医学理论中的主要作用是交换气体，其在呼吸系统、运动系统、中枢神经系统等多个系统的调节反应下产生呼吸节律，这与中医理论中的肺部功能大抵相同。中医理论中，肺气的生成需要脾气散精，与自然界清气交互，而后走息道，贯心脉以行气血，在肾的封藏作用下积丹田，滋养先天，与心气交互化赤，营养周身。肺主气是肺脏功能中最主要的一环，肺的宣发肃降功能都依赖于肺脏对气的调节。肺气虚是COPD 发病最基本、最常见的病证，而益气法符合中医“虚则补之”的治疗原则，且从临床中获得了良好的疗效。故而在临床治疗COPD 的过程中需要重视气虚与各症状间的关联，望闻问切，四诊合参，辨准病机，合理施药，改善临床疗效及患者的生存质量。