两种外耳道胆脂瘤手术方法的临床疗效比较*

李巍，王浩，丁锐，张燕灵，张艳秋

（1.徐州医科大学附属医院 耳鼻咽喉头颈外科，江苏 徐州 221006；2.徐州医科大学第一临床医学院，江苏 徐州 221004；3.徐州市肿瘤医院 耳鼻咽喉头颈外科，江苏 徐州 221005）

外耳道胆脂瘤可由多种原因引起，是外耳道内含胆固醇结晶脱落的上皮团块集聚，所造成的外耳道疾病，早期症状不明显，往往通过体检或偶然发现[1]。患者常因感染后确诊。外耳道胆脂瘤不是真性肿瘤，其实质是侵袭性的炎症[2]，随着病变的发展，可以侵蚀周围神经和骨质，进一步发展为中耳胆脂瘤，可能发生听骨链破坏、面瘫、迷路瘘管、脑膜炎和脑脓肿等严重并发症。因此，准确诊断和治疗是必要的[3-4]。本研究比较在显微镜下和耳内镜下治疗外耳道胆脂瘤的临床疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015 年1 月—2019 年12 月本院44 例外耳道胆脂瘤患者的临床资料，分为观察组和对照组，各22 例。经手术和术后病理确诊，均为单耳患病。男25例，女19例；病程6个月～5年，术后随访12 个月。所有患者均在门诊检查治疗时不能耐受，或因恐惧疼痛要求麻醉处理，而收入院。观察组在耳内镜下操作，对照组在显微镜下操作。观察组中，男13 例，女9 例，年龄6～58 岁，平均（24.23±16.01）岁。对照组中，男12 例，女10 例，年龄6～77 岁，平均（26.59±21.91）岁。主诉症状为听力下降、耳闷、耳痛和耳漏中的一种或几种。Holt 分期Ⅰ期3例，Ⅱ期41例[5]。两组患者性别、年龄和Holt分期等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

纳入标准：经颞骨CT 和术中观察，未见胆脂瘤乳突内广泛侵入，鼓室内无胆脂瘤者。排除标准：外耳道胆脂瘤复发者；外耳道真菌者；外耳道急性炎症期者；既往有耳外科手术史者。

1.2 设备

观察组使用艾克松内镜成像系统和0°耳内镜（生产厂家：沈阳沈大内窥镜有限公司，规格：镜头外径2.7 mm，镜头长度110 mm）进行手术。对照组在蔡司显微镜（生产厂家：北京普瑞赛司仪器有限公司，型号：OPMI Vario S88）下操作。

1.3 手术方法

1.3.1 观察组 全身麻醉后，取平卧侧头位。在耳内镜下，用吸引器吸引胆脂瘤囊袋内容物，减容后，用剥离子和钩针分离去除胆脂瘤囊袋上皮（图1A）。去除上皮后，观察有无肉芽增生、鼓膜穿孔和乳突腔侵入（图1B和C）。增生肉芽用肉芽钳去除（图1D）。对于没有鼓膜穿孔和乳突腔侵入的患者，耳道内5%碳酸氢钠注射液和生理盐水冲洗后，放置地塞米松浸润的明胶海绵。对于有鼓膜穿孔的患者，清理干净后不做冲洗，不填塞外耳道，术后使用氧氟沙星滴耳液1周。

图1 耳内镜下清除外耳道胆脂瘤手术步骤Fig.1 Surgical procedures for removing cholesteatoma of external auditory canal under otoscopy

1.3.2 对照组 全身麻醉后，在显微镜下操作。术者左手持耳窥器或鼻镜，以暴露外耳道。暴露困难者，在耳屏切迹处补充切口，置入乳突牵开器，扩大外耳道视野。术野暴露后，可以在助手辅助下双手操作。对于外耳道侵蚀扩大明显者，通过调整显微镜的角度来观察凹陷区域。仍不能暴露者，用电钻适当磨除阻挡骨缘。清理干净后，检查鼓膜和乳突壁。鼓膜完整者，冲洗术腔，外耳道内填塞浸有地塞米松的明胶海绵，有切口者，用可吸收线缝合1至2针，并填塞碘仿纱条压迫。鼓膜穿孔者，氧氟沙星滴耳液滴耳1周。本研究患者均无乳突腔实质内侵犯，外耳道未植皮。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 软件分析数据。计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较，采用两独立样本t检验，组内比较，采用配对样本t检验；计数资料以例（%）表示，采用χ2检验比较。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较

观察组手术时间较对照组短；采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS），评估患者术后不适感，观察组明显轻于对照组，两组患者比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者手术情况比较（）Table 2 Comparison of operation status between the two groups（）

表2 两组患者手术情况比较（）Table 2 Comparison of operation status between the two groups（）

2.2 两组患者治疗后情况比较

两组患者经过治疗后，症状消失，术后6个月听力有不同程度的提高。两组患者手术前后，言语频率听阈气骨导差比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者手术前后言语频率听阈气骨导差比较（dB HL，）Table 3 Comparison of the air-bone gap between the two groups before and after operation（dB HL，）

表3 两组患者手术前后言语频率听阈气骨导差比较（dB HL，）Table 3 Comparison of the air-bone gap between the two groups before and after operation（dB HL，）

2.3 两组患者术后情况

两组患者术后3 个月门诊耳内镜复查，完全干耳，术腔愈合良好。所有患者均随访12 个月，观察组1 例鼓膜后上象限鼓环周围小裂隙样穿孔，术中未予以修补，术后复查时，已自行愈合。3 例鼓膜内陷明显者，术后3 个月复查时，均有不同程度复张表现。所有患者外耳道上皮化良好，未见胆脂瘤复发。

3 讨论

3.1 外耳道胆脂瘤的临床诊疗现状

外耳道胆脂瘤在耳鼻咽喉门诊中虽然多见，但需要住院行麻醉处理的并不多[6]。外耳道胆脂瘤主要是由于各种原因造成外耳道上皮积聚，无法排出而形成[7]。胆脂瘤虽然不是肿瘤，但是，具有侵袭性，可侵蚀骨质，进入中耳，破坏重要结构。因此，及时的外科治疗就尤为重要[8]。早期可以在门诊通过镜下局部清理病变，即可治愈。但由于患者早期多无症状，主动来清理的并不多。当胆脂瘤积聚到一定程度，造成外耳道明显的骨质侵袭后，往往会伴有流脓感染症状，待疼痛明显时，患者才来就诊。在门诊清理过程中，疼痛常影响患者配合和术者操作，耗时长。而且，侵蚀往往发生在外耳道深处，耳软骨峡的深部，门诊处理常常清理不干净，加上患者比较恐惧操作过程中的疼痛，也常要求麻醉，此时，需要住院处理[9-10]。本研究患者均为有症状的外耳道深部胆脂瘤，有门诊清理病史。因此，住院后采用全身麻醉，以避免疼痛，然后，再在显微镜或耳内镜下进行操作[11]。外耳道胆脂瘤可以是自发性的，也可以是外来性的。本研究中的病例均为自发性外耳道胆脂瘤，无外耳和中耳手术史，也无可追溯的有明确关联的病因。患者早期多无症状，一般在周围炎症或耳内进水诱发胆脂瘤周围感染，出现耳痛、耳道潮湿和流脓等表现，才来就诊[12]。

3.2 外耳道胆脂瘤的临床分期与治疗方法

颞骨高分辨CT 对病变范围评估具有重要的参考意义。本组患者在CT 表现上，无鼓室腔和乳突腔实质内侵犯，也在术中进行了证实，可以在耳内镜下进行彻底处理[13]。根据病变的范围，国外学者[5]将外耳道胆脂瘤分为3 期：Ⅰ期病变局限在外耳道，较松散，局部形成小凹陷，行外耳道清除术；Ⅱ期病变局限在外耳道，形成囊状，骨壁破坏严重，需先经外耳道或耳后径路，清除胆脂瘤，再行外耳道成形术；Ⅲ期胆脂瘤破坏外耳道，侵入乳突和上鼓室，需做乳突手术。本研究的患者根据病情，分期为Ⅰ期和Ⅱ期病变，以Ⅱ期为主。本研究结果表明：耳内镜手术治疗外耳道胆脂瘤Ⅰ期和Ⅱ期，可以达到与显微镜手术同样的治疗效果，并且缩短了手术时间，减轻了患者术后不适感。耳内镜手术不需要辅助切口，也省去了显微镜手术不断调整镜头角度和焦距的过程，手术时间相对缩短。耳内镜手术可抵近观察病灶，无需过多磨除骨质或牵拉外耳道，患者术后不适感相对减轻。

3.3 耳内镜和显微镜治疗外耳道胆脂瘤的优势

耳内镜的优势：1）无需辅助切口；2）直视下操作，无死角，可以彻底清除病灶；3）操作简单，术后一般无需填塞耳道，患者痛苦小。观察组省去了调节显微镜角度和焦距的步骤，也不需要手术切口，手术时间相对较短，患者手术后耳周不适感轻。对照组需要调节显微镜角度来暴露病变区域，个别患者需增加耳内切口，手术时间相对延长。辅助切口患者，可能有局部痒感、麻木感和轻度瘢痕。因此，对照组局部不适感较耳内镜组明显。当然，显微镜相对耳内镜也有优势：1）可以解放术者双手，有利于术中操作；2）镜下视野也清晰，不易被血污染。但本研究结果显示：耳内镜较显微镜操作时间短，损伤小，患者的主观感受也较好，与文献[14-17]报道一致。

综上所述，对于外耳道胆脂瘤，在显微镜下清理，往往受限于视野暴露，有时需要做耳屏切迹切口，使用电钻扩大来辅助暴露，而且，术中要反复调节显微镜位置，操作不方便。自耳内镜发展以来，临床尝试在耳内镜下清理外耳道胆脂瘤。耳内镜可以方便地观察到外耳道的各个角落，彻底清理病灶，还能细微地观察病变，防止遗漏。对于胆脂瘤较多，侵蚀明显，嵌顿严重，尤其是伴有感染和疼痛而不能耐受门诊处理的患者，选择住院在耳内镜下处理，比显微镜具有优势，值得临床推广应用。