内镜套扎术切除胃黏膜下肿物的临床疗效观察

陈姗，万新月，唐国都

（1.广西国际壮医医院 脾胃肝病科，广西 南宁 530201；2.武汉大学人民医院 消化内科，湖北 武汉 430060）

胃黏膜下肿物是指发生在胃黏膜层以下的肿瘤，包括：胃间质瘤、胃平滑肌瘤、胃脂肪瘤、胃神经内分泌肿瘤和异位胰腺等，常规治疗方式有：内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）和外科手术。随着内镜技术的发展，有文献[1-2]报道，可以使用内镜套扎术治疗黏膜下肿物，但这种方法的安全性和临床效果，尚缺乏足够数据。本文探讨内镜套扎术在胃黏膜下肿物（直径 ≤ 1 cm）治疗中的有效性及安全性，旨在为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020 年10 月—2022 年7 月武汉大学人民医院177例术前诊断为胃黏膜下肿物患者的临床资料，根据不同内镜治疗方式，分为ESD 组（n=142）和内镜套扎术组（n=35）。其中，男48例，女129例；肿瘤位于胃底115例（64.97%），胃体57 例（32.20%），贲门3 例（1.69%），胃窦2 例（1.13%）。ESD组年龄（56.00±10.14）岁，内镜套扎术组年龄（57.45±9.90）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学无意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

纳入标准：1）胃黏膜下肿物直径 ≤ 1 cm；2）超声内镜提示病变起源于固有肌层。排除标准：1）胃黏膜下肿物直径＞1 cm；2）同时存在胃部以外的恶性肿瘤；3）超声内镜提示病变非起源于固有肌层。

1.2 内镜下治疗方式

1.2.1 ESD 先将病灶边缘用电凝标记，再用含美兰的生理盐水，沿病灶边缘黏膜下注射，以抬高病灶基底部，然后，用切开刀沿病灶外缘切开至黏膜下层，暴露瘤体，逐渐剥离瘤体周围组织，直至将瘤体完整剥离，最后，用金属夹或金属夹联合尼龙绳封闭创面。见图1。

图1 ESD操作过程Fig.1 Operation process of ESD

1.2.2 内镜套扎术 先将病灶边缘及隆起最高处用电凝标记，再安装套扎器，将病灶充分吸引到透明帽内进行套扎，接着用圈套器套扎肿瘤根部切除，最后，用金属夹或尼龙绳封闭创面。见图2。

图2 内镜套扎术操作过程Fig.2 Operation process of endoscopic ligation

1.3 观察指标

术中出血分级，采用内镜切除术的术中分级（endoscopic resection bleeding，ERB）— 三级五分法[3]。ERB-0 级：无出血，手术操作全过程中未见明显出血。ERB-c 级（controlled）：内镜下能控制的出血。ERB-c 级又分为3 个亚级。其中，ERB-c1 级：在内镜下容易控制的出血，术中患者生命体征平稳，术中及术后无需输血治疗；ERB-c2 级：术中出血情况介于c1 级和c3 级之间；ERB-c3 级：内镜下能控制出血，但术中或术后需输血治疗。ERB-unc 级（uncontrolled）：内镜下无法控制的术中出血，需中转外科行外科手术或血管栓塞治疗。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件处理数据。计量资料用均数±标准差（）表示，组间比较行t检验；计数资料用例或百分率（%）表示，组间比较行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后病理诊断结果

177 例胃黏膜下肿物病例中，有4 例患者仅行内镜下套扎术，未行切除治疗，故缺乏4例患者的病理结果。其中，胃肠道间质瘤102 例（58.96%，102/173），平滑肌瘤63 例（36.42%，63/173），炎性纤维性息肉3例（1.73%，3/173），钙化性纤维性肿瘤2例（1.16%，2/173），胃底腺息肉2 例（1.16%，2/173），脂肪瘤1例（0.58%，1/173）。102例胃肠道间质瘤的危险度分级：极低危险性99 例（97.06%，99/102），低危险性1 例（0.98%，1/102），中危险性2 例（1.96%，2/102），2 例中危险性病变的核分裂象计数为6/50 HPF～10/50 HPF。

2.2 两组患者手术情况比较

ESD 组手术时间25～100 min，平均（33.23±8.55）min；术中出血分级ERB-c1 级142 例；术中穿孔46例（32.39%），经内镜下金属夹或金属夹联合尼龙绳封闭；手术完整切除率100.00%（142/142）；术后住院时间（6.19±1.07）d；手术费用（24 615.08±5 678.32）元。内镜套扎术组手术时间15～50 min，平均（24.85±5.96）min；术中出血分级：ERB-0 级4例，ERB-c1级30例，ERB-c2级1例（图3）；术中穿孔13例（37.14%），经内镜下金属夹或OTSC封闭；手术完整切除率100.00%（31/31，有4例患者仅行套扎未切除，故无病理结果）；术后住院时间（6.08±1.26）d；手术费用（21 319.26±7 235.95）元。ESD组手术时间长于内镜套扎术组，手术费用多于内镜套扎术组，术中出血较严重的患者占比少于内镜套扎术组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术中穿孔率和术后住院时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。术后两组患者均未出现中转外科手术、严重感染、迟发性出血及围手术期死亡。

图3 内镜套扎术创面出血紧急止血过程Fig.3 Emergency hemostasis during endoscopic ligation of wound bleeding

表2 两组患者手术情况比较Table 2 Comparison of operation status between the two groups

2.3 两组患者术后随访比较

ESD 组获得随访的病例140 例（98.59%），随访时间5～26个月，平均（14.22±6.10）个月；内镜套扎术组获得随访的病例34 例（97.14%），随访时间5～26 个月，平均（14.62±7.62）个月。两组患者随访时间比较，差异无统计学意义（P=0.740），至随访结束，两组均无肿瘤复发、转移及死亡。

3 讨论

3.1 胃肠道间质瘤的临床治疗

对于胃肠道间质瘤，《中国胃肠间质瘤内镜下诊治专家共识意见（2020，北京）》[4]推荐，在超声内镜下缺乏高危恶变风险表现的，可随访观察。但欧洲胃肠道间质瘤的临床实践指南[5]推荐，活检确诊为胃肠道间质瘤者，应采用手术切除。也有研究[6]表明，内镜下切除是治疗胃肠道间质瘤的一种选择。钟雄平等[7]对93例胃底黏膜下微小肿瘤患者，行ESD或内镜套扎术治疗，发现：两种术式术中穿孔率和完整切除率比较，差异无统计学意义。何顺辉等[2]对106 例胃间质瘤患者行内镜下圈套器法黏膜切除术或ESD 治疗，发现：圈套器法黏膜切除术操作简便、快速，且并发症发生率较低。本研究也发现，内镜套扎术具有相对安全、高效和费用低等优点。

3.2 不同内镜方式治疗胃黏膜下肿物的优缺点

3.2.1 内镜套扎术 本研究证实，胃黏膜下肿物大部分为具有恶变倾向的间质瘤，与国内外研究[8-9]相符。其中，2例胃肠道间质瘤为中危险性，术后均到肿瘤科进行治疗。其中，1 例术后12 个月末次随访时，未发现肿瘤复发和转移，另1例术后19个月末次随访时，亦未发现肿瘤复发和转移。本研究中，内镜套扎术组和ESD组术中穿孔率、手术完整切除率和术后住院时间比较，差异均无统计学意义；但内镜套扎术组手术时间较ESD组手术时间短，手术费用低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。提示：内镜套扎术操作简便，新手能迅速掌握，患者经济负担轻。

3.2.2 ESD ESD 术后住院时间国内无统一标准。日本学者TOMIKI等[10]的研究报道，382例结直肠ESD术后患者平均住院时间为（5.3±1.8）d，与本研究中ESD组术后平均住院时间（6.19±1.07）d相近。本研究中，内镜套扎术组与ESD组术后住院时间比较，差异无统计学意义，考虑原因为：两组胃黏膜下肿物直径偏小（≤1 cm），术后并发症发生率偏低，临床对两组患者术后观察时间基本相同，5至6 d就可出院。

3.2.3 内镜套扎术与ESD 比较 本研究中，内镜套扎术组与ESD组术中出血情况比较，ESD组术中出血较严重的患者占比少于内镜套扎术组，差异有统计学意义（P＜0.05）。ESD 组均为ERB-c1 级，内镜套扎术组ERB-0级4例，ERB-c1级30例，ERB-c2级1例。内镜套扎术组中，4例ERB-0级仅采取内镜下套扎，并未切除，避免了穿孔和出血等风险，术后4周复查胃镜，发现病灶均已脱落，创面溃疡形成；1例ERB-c2 级为切除瘤体后，出现持续渗血，反复电凝止血效果欠佳，最后，将内镜探入腹腔，发现大网膜血管破损出血，经热活检钳钳夹破损血管，反复电凝止血，最终止血成功，并予以OTSC 封闭穿孔创面；术后无迟发性穿孔、出血和腹痛等发生。

3.2.4 内镜套扎术的不足 不能直接观察瘤体黏膜下的情况，可能伤及瘤体旁血管和浆膜层血管，甚至导致胃外大网膜血管出血，导致难以止血。

综上所述，内镜套扎术具有相对安全、高效、出血量少、肿瘤完整切除率高和住院费用低等优点，但也有并发出血的风险。因此，术前应结合多普勒超声检查，选择合适的治疗方式，可以降低风险。