单侧双通道内镜椎旁入路治疗极外侧型腰椎间盘突出症的临床疗效*

2023-12-29张先鹏何泽伟楼钰晗戴鑫威吕晨昊钟滢朱承跃杜文喜

中国内镜杂志 2023年12期

张先鹏，何泽伟，楼钰晗，戴鑫威，吕晨昊，钟滢，朱承跃，杜文喜

[1.浙江中医药大学第一临床医学院（浙江中医药大学附属第一医院）骨科，浙江杭州 310053；2.浙江中医药大学附属杭州市中医院骨科，浙江杭州 310007]

极外侧型腰椎间盘突出症（extreme lateral lumbar disc herniation，ELLDH）在1974 年就有文献[1]报道了相关信息，其是指：椎间盘组织在腰椎侧隐窝外侧、椎间孔及以外区域突出或脱出，对相应的节段神经根产生一定的刺激或压迫，引起下肢和腰骶部疼痛，可伴随双下肢无力或麻木等症状出现[2]，且在诊断过程中，容易将椎间盘误认为椎旁组织或神经[3]，导致误诊、漏诊[4]，对患者伤害大。开放手术会对椎旁肌产生较大的创伤，且广泛地剥离肌肉等软组织，容易造成脊柱不稳，导致腰背肌无力、腰背痛和肌纤维瘢痕化等不适，严重影响手术疗效[5]。随着脊柱内镜技术的发展，微创经皮内镜下腰椎椎间盘切除术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）[6]与单侧双通道内镜（unilateral biportal endoscopy，UBE）技术也被用于腰椎退行性疾病的治疗中，特别是UBE技术，在治疗椎管狭窄与腰椎间盘突出症中，其具有明显优势。由于单通道的限制，PELD 的手术视野和手术操作受限，且局部麻醉使患者术中体验较差，故仍存在着不足。UBE治疗腰椎退行性疾病，较PELD 拥有更广阔的操作视野[7]，提高了手术的便利性与安全性，在全身麻醉下，患者体验更佳。浙江中医药大学附属两家医院骨科采用UBE 治疗ELLDH，取得了较好的疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月—2022年6在浙江中医药大学附属两家医院接受诊疗的ELLDH 患者25例，回顾性分析患者的临床资料。其中，男16 例，女9 例，年龄26～62 岁，平均（53.67±17.45）岁；病史3 d～10年。根据MRI 与CT 扫描分型[8]，椎间孔内型（Ⅰ型）9 例，椎间孔外型（Ⅱ型）13 例，混合型（Ⅲ型）3例；L4/5椎间隙8 例，L5/S1椎间隙17 例。所有患者都存在不同程度的腰臀痛和下肢单侧神经痛。其中，9例表现为大腿前外侧放射痛伴有麻木，16 例表现为小腿前外侧放射痛，9例患者存在膝关节肌腱反射减弱，18 例患者存在背伸肌力减弱。纳入标准：通过MRI 和CT 扫描，确诊为ELLDH；双下肢肌电图提示异常或神经损伤；常规保守治疗1个月疗效不佳。排除标准：由于骨折、腰椎不稳定、脊柱肿瘤或结核等疾病，引起的腰部疼痛；伴有肝、肾功能不全；服用抗凝药物；妊娠期或哺乳期妇女；临床出现腰椎椎管狭窄导致排尿障碍者。

1.2 方法

1.2.1 术前准备提前与麻醉医师沟通，行控制性降压，以减少术中出血，保持术野清晰，术中收缩压控制在100～110 mmHg，根据患者情况实时调控血压。选择可透视X射线的手术床、C臂机（图像清晰且方便调节）、30°关节镜、磨钻、椎板钳和髓核钳等。准备生理盐水作为灌洗液，术前铺巾时，预先铺设防水层，防止患者术中出现失温症。

1.2.2 手术步骤全身麻醉后，将乳胶贴贴于患者双侧膝盖、髂前上棘和肋弓，以保护皮肤。置患者于俯卧位，使用半圆形体位垫，悬空腹部，以避免腹腔压力过大。以左侧L4/5间隙的ELLDH 作为典型案例。将1根克氏针放置于C臂透视机接收器的中线处，并垂直地面，行侧位腰椎透视，调整角度体位，使L4/5椎间隙与水平面形成直角，打开椎间隙，然后行腰椎正位透视。在L4/5椎间隙体表投影处，放置克氏针，以确定责任间隙，在L4左侧椎弓根峡部为中心线的体表投影处，放置1根克氏针a，在L4/5左侧椎弓根外缘的体表投影处，放置克氏针b，在克氏针b 外侧2.0 cm 处，平行放置克氏针c，以a 与c 交点为中心，分别在头端和尾端距离1.5 cm处做手术切口，观察通道的位置位于头端，操作通道的位置位于尾端（图1）。本研究中，根据术者操作习惯，为方便调整操作通道与观察通道之间的距离，采用竖向切口。常规消毒铺巾后，于克氏针a与b交点方向，即椎间孔方向，依次切开皮肤和筋膜等软组织，采用三级或四级扩张器，逐级扩张通道，然后穿过椎旁肌到达第4腰椎峡部，拔出三级套管，放入牵开器，利用组织剥离子，缓慢剥离覆盖峡部的肌肉组织，初步完成操作通道和观察通道的建立（图2）。连接镜子，完成白平衡矫正与对焦后，将镜鞘连同30°镜头放入观察通道，打开开关，注入生理盐水介质，将3 L生理盐水悬挂于超过手术切口水平线约60.0 cm 的位置，关注观察通道中的镜下画面，并广泛暴露，以获得良好的视野环境。通过工作通道，清理峡部周围结缔组织，显露第5 腰椎的上关节突、椎间孔及椎间盘区，以及第4 腰椎的下关节突关节及关节囊，利用克氏针定位关节囊和椎间盘（图3）。在内镜下，将部分第4腰椎横突基底部下缘，通过磨钻进行切除，使用环锯切除第5腰椎上关节突尖部，用磨钻磨除第4腰椎部分外侧下关节突外部，使得椎间孔区的黄韧带得以显露，再分离黄韧带和神经根，咬除黄韧带，预止血后，分离神经根周围粘连的软组织，将神经根充分暴露，用牵开器拉开并固定神经根，沿克氏针定位路径切开纤维环，去除游离髓核。最后，用射频刀头电凝止血，术野放置引流管1根，逐层关闭切口。

图1 术前定位、体表标记和手术示意图Fig.1 Preoperative positioning，body surface labeling，and surgical schematic diagram

图2 建立观察通道与操作通道Fig.2 Establishment of observation and operation channels

图3 克氏针定位关节囊和椎间盘Fig.3 Kirschner wire positioning of joint capsule and intervertebral disc

1.2.3 术后处理术后在通道内注入10 mL 的5%利多卡因，常规口服塞来昔布镇痛。术后24～48 h，若引流量小于30 mL，则拔出引流管。术后第2 天可以在腰围保护下，进行床边活动，术后3个月内，避免高强度的运动。

1.3 观察指标

采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS），评估手术前、术后第3天和术后3个月的腰部及下肢疼痛程度，0分为无痛，10分为剧烈疼痛。采用Oswestry 功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI），对机体功能恢复情况进行评估，评估项目共计10 项，最低得分0 分，最高得分5 分，计算方法：实际得分/50×100%，评估时间点为：手术前、术后第3天和术后3个月，得分越高，机体功能恢复越差。采用Macnab 标准，评估术后近期疗效：优，无腰腿痛及活动受限，能正常生活及工作；良，偶尔有腰痛或腿痛，主要症状减轻，不影响工作和生活；可，一定程度的功能改善，但有阵发性疼痛，被迫改变工作和生活习惯；差，疼痛情况及功能状态无任何改善。优良率为：优和良的例数占总例数的百分比。

1.4 统计学方法

采用SPSS 27.0 统计软件分析数据。计量资料用均数±标准差（）表示，采用单因素方差分析进行比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关情况

手术时间（79.79±23.97）min，术中出血量为40～80 mL，平均（55.80±10.74）mL。术后第3天下肢VAS 为（2.17±0.61）分，腰部VAS 为（1.48±0.43）分，ODI 为（18.77±3.15）%，术后3 个月下肢VAS 为（1.38±0.65）分，腰部VAS 为（1.03±0.48）分，ODI 为（6.05±1.80）%，较术前的下肢VAS（7.04±0.92）分、腰部VAS（3.49±1.52）分和ODI（35.03±2.97）%明显降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 术前和术后VAS和ODI比较（）Table 1 Comparison of preoperative and postoperative VAS and ODI（）

2.2 术后随访情况

25 例患者术后于门诊随访，随访时间（7.02±4.26）个月，术后均恢复良好。依据Macnab 标准，评定为：优20 例，良4 例，可1 例，优良率为96.0%（24/25），且无并发症发生。ELLDH 患者接受UBE 治疗前后的影像改变见图4。

图4 ELLDH患者术前术后影像学检查Fig.4 Preoperative and postoperative imagings of ELLDH patients

3 讨论

3.1 ELLDH的临床表现

ELLDH 是一种特殊类型的腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH），约占LDH 的0.7%～11.7%，根据腰椎间盘的突出位置，可以分为椎间孔内型（Ⅰ型）、椎间孔外型（Ⅱ型）及混合型（Ⅲ型）[9]。ELLDH 好发于L4/5椎间隙[10]，本研究中，L5/S1椎间隙的发病率高于L4/5椎间隙，与既往研究[10]结果不相符合，应与本研究样本量较少有关，存在一定偏倚。临床工作中，L5/S1ELLDH 易与L4/5LDH 混淆。ELLDH 大多数是椎间盘突出或脱出压迫神经根，导致腰痛伴下肢放射性疼痛，治疗不及时，可导致股四头肌萎缩[11]。ELLDH 患者通常不具备LDH 的典型临床表现，如：腰痛、活动受限和拉塞格征阳性等，有以上表现的LDH，直腿抬高试验阴性率可达90.0%。由此可见，ELLDH诊断困难，漏诊率高，有待CT和MRI 等影像学手段进一步明确诊断[12]，才能提高ELLDH的确诊率。

3.2 ELLDH的临床治疗方法

治疗ELLDH 的方法多样。ELLDH 常压迫出口根的背根神经节[13]，相关研究[14]表明，背根神经节对来自椎间盘的机械和化学刺激非常敏感。因此，ELLDH 症状比较严重，疼痛也相对剧烈，大多数患者保守治疗的效果不明显，需要手术治疗。以往ELLDH 以开放手术为主，但开放性手术创伤大，住院时间长。近年来，内镜技术发展迅速，带动了ELLDH微创治疗技术的进步。

3.2.1 经皮椎间孔技术 DEEN等[14]在2002年报道了经皮椎间孔技术治疗不同类型椎间盘突出的效果，治疗有效率高达80.0%。由于该技术创伤小，恢复快，已迅速在全球推广，且治疗ELLDH的效果较好。吴亚鹏等[15]使用椎间孔镜治疗了31 例ELLDH，优良率为93.3%，证实了经皮椎间孔镜技术治疗ELLDH是一种不错的选择。但是，经皮椎间孔镜技术，学习曲线较长，操作难度大[16]，且采用局部麻醉，患者术中体验感较差。有研究[17]发现，在穿刺扩张及放置管道的过程中，有部分患者会出现强烈的疼痛，反应剧烈的患者，甚至不能继续进行手术，需要更改手术方式。另外，该技术运用早期，常需较多的透视次数才能完成穿刺定位，增加了手术时间和术中辐射量[10]，反复穿刺，还可能损伤邻近脏器。术中手术通道改变、转移、射频电极操作和器械牵拉等，可能会损伤腰椎节段血管，过度刺激神经根[18]。相比于腰椎椎间融合术，经皮椎间孔镜技术由于髓核处理不彻底和纤维环损伤等原因，复发率较腰椎椎间融合术高[19]。

3.2.2 UBE 技术近年来，UBE 在国内外快速发展，在颈、胸和腰椎的手术中，都有广泛应用[20-22]，包括：椎间盘摘除术、椎管扩大成型术和腰椎椎间融合术等。椎旁入路是在关节突关节旁开一1.0～2.5 cm的切口，切开皮肤、皮下组织和筋膜，扩张器直接穿过椎旁肌到达目标节段手术区域。通过椎旁入路，在UBE 下治疗ELLDH，创伤较开放术式小，术后恢复更快。本研究中，术中出血量为（55.80±10.74）mL。椎旁入路可减少软组织损伤，内镜下结构放大，可清晰辨别腰椎节段动静脉，减少对动静脉的不必要损伤。在处理横突及关节囊等细小动静脉丰富的区域时，可预先止血，减少术中出血量，维持清晰的手术视野。朱承跃等[23]报道了采用UBE 治疗ELLDH，优良率为94.1%，临床效果较好。相较于经皮椎间孔镜技术，UBE 学习曲线更短，脊柱外科医生更容易掌握。UBE和经皮椎间孔镜技术作为脊柱内镜技术，在脊柱微创方面较开放手术创伤更小，住院时间更短，具有一定的优势。