基于平脊理论治疗膝关节骨性关节炎异常下肢力线临床观察*

李 洋 曹向阳 鲍铁周※ 楚天首 李萌萌 王延雷 贾俊雷 郭珂珂△

膝关节骨性关节炎(KOA)作为临床发病率较高的退行性关节疾患,其发病原因主要有生物学因素和力学因素,这2个因素共同导致膝关节软骨的不断磨损丢失以及软骨下骨质的硬化。生物因素包括年龄、体质量、创伤、内分泌、软骨代谢、免疫异常、遗传等[1]。既往对生物学因素的研究比较多,现在越来越多的研究认为,KOA的病理演变是膝关节正常的力线被打破后,人体不断自我修复试图恢复下肢力线平衡状态的一个过程。因此,最大程度恢复下肢力线是治疗KOA的重要环节,对于控制疾病进程也起到关键作用。现阶段公认的能够有效改善下肢力线的方法以手术为主,但手术治疗需要有严格的手术指征,且风险高、花费大、有创伤。因此,寻找能够有效改善早中期KOA患者异常的下肢力线的保守治疗方法显得尤为重要。本研究观察平脊疗法理论指导下的膝关节平衡力线推拿手法结合基础治疗KOA 患者 80例,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2023 年1月—2023年7月收治的符合膝关节骨性关节炎Kellgren和Lawrecne的放射学诊断,分级为Ⅱ级和Ⅲ级的80例患者。随机分为2组,各40例。试验组40例中,男性7例,女性33例;年龄50～75岁,平均(60.70±5.876)岁;病程最短5个月,最长6 年,平均(40.60 ± 15.077)个月;Ⅱ级患者19例,Ⅲ级患者21例;FTA角176.2°～181.7°,平均(178．4± 1．255)°; TP.TSA角82.8°～84.9°,平均(83.61± 0.462)°。对照组 40例中,男性8例,女性32例;年龄50～75岁,平均(60.38±6.319)岁;病程最短6个月,最长6 年,平均(39.63±14.808 )个月;Ⅱ级患者20例,Ⅲ级患者20例;FTA角177.0°～180.9°,平均(178．50±1.125)°;TP.TSA角82.4°～84.9°,平均(83.66±0.541 )°。2组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05 ),具有可比性。

1.2 诊断标准西医诊断符合《骨关节炎诊治指南(2007年版)》[2]中有关于骨关节炎诊断及治疗标准。中医诊断符合《中医病证诊断疗效标准》[3]中骨痹为肝肾不足,筋脉瘀滞证。

1.3 纳入与排除标准纳入标准:①符合上述诊断标准;②有良好依从性,对本研究知情同意。排除标准:①近2个月内接受过相关药物、手法或手术治疗者;②合并有风湿性关节炎、类风湿关节炎、心脑血管疾病、肿瘤、结核等严重疾病者;③合并肝肾功能严重损伤、造血系统异常;④合并精神障碍;⑤患有皮肤病、膝部有皮肤缺损或有开放性创口、感染性创口者;⑥孕妇及哺乳期妇女;⑦膝关节严重积液。

1.4 治疗方法2组均采用如下治疗:①膝关节中药熏蒸治疗,熏蒸药物采用院内经验方——软伤外洗1号,具体药物:伸筋草、透骨草各30 g,五加皮、威灵仙、三棱、莪术、千年健各20 g,艾叶、川椒、红花各10 g。水煎熏洗,2次/d,30 min/次。②口服筋骨痛消丸(河南省洛正药业有限责任公司,国药准字 Z10970117,规格:6 g/袋),1袋/次,2次/d。③洛阳正骨优值牵引法治疗,根据患膝屈曲挛缩程度,采用不同牵引重量及角度。一般患侧下肢屈曲10°～20°,外展10°～15°,牵引4～6 kg,每次牵引40 min,每天牵引2次,每次牵引间隔4 h以上,上述疗法均连续进行14 d。

1.4.1 对照组采用膝关节骨性关节炎常规推拿手法治疗,具体参照《推拿学》中膝骨关节炎推拿手法操作规程进行操作[4],每次治疗20 min,每周治疗3次,连续治疗14 d。

1.4.2 试验组采用平脊疗法理论指导的膝关节平衡力线手法,即膝关节整体平衡手法和膝关节内外平衡手法进行治疗。整体平衡手法:将人体下肢看作一个整体,予以腰部、髋部、膝部、踝部、足底的推拿手法。①腰部手法治疗:取俯卧位,予腰部周围肌肉局部揉法、滚法、按法、推法松解腰部肌肉痉挛。②髋部手法治疗:患者取俯卧位,医者揉按法、推法、拨法放松紊乱侧髋部肌肉(包括臀大肌、臀中肌、梨装肌等),如发现紧张度异常的肌肉则着重予以放松松解。③膝关节周围上下手法治疗:患者取俯卧位,予以大腿至小腿后侧肌群予以法、揉法、推法(半腱肌、半膜肌、股二头肌腓肠肌、比目鱼肌等),患者取仰卧位,予以拿法揉法松解膝关节内侧肌群(内收肌群)予以弹拨法松解外侧腘绳肌及内侧副韧带,股四头肌拨法及拿法。④踝关节及足底手法,踝关节内侧副韧带弹拨法,足底筋膜拉伸手法,足底的叩击手法。膝关节内外平衡手法:通过拨法、拿法、揉法、法、按法等松解腰部髋部及下肢肌肉,到达膝关节外源性平衡,予以关节复位手法达到内源性平衡稳定。①腰部关节整复手法:触诊腰椎棘突如发现错位之节段则行腰部整脊治疗。以左侧为例,患者坐于方椅,两腿张开,医者斜坐患者左后方,助手固定患者右侧膝关节防止复位时患者下肢旋转。医者用右手拇指定点错位之节段偏左外侧,左手经患者腋下绕至颈部并固定。嘱患者腰部前屈60°～90°,然后向左旋转,右手拇指同时发力向右上方顶推,可闻及弹响声。复位后适当放松腰部肌肉及再次三指触诊腰椎棘突以确定复位完毕。②骶髂关节(假性下肢不等长)复位手法:根据患者骶髂关节错位分为前错位后错位,予以手法复位。以前错位为例,患者仰卧位,健侧下肢伸直,患侧下肢膝关节极度屈曲,双手固定小腿,用身体的力量,朝对侧肩关节方向按压髋关节,一般先轻度按压5～7次,瞬间发力,多会听后关节弹响,复位完毕。③膝关节复位手法:膝关节解除绞索法操作方法,以右膝关节为例:患者平卧,左下肢伸直,右膝关节屈曲成 90°～100°,医者立于患者右侧,面向患者,以左手虎口固定患者跟腱上方,右手固定踝关节上方,固定踝关节,助手立于患者右侧双手交叉于患者腘窝上方股骨下端,术着沿胫骨纵轴方向拔伸,并使胫骨外旋,保持约 20 s,随即放松。重复拔伸、外旋操作 3 次,约 1 min。提拉髌骨法:术者五指扣紧髌骨提拉3～5次。处理错缝不能强求听到复位音。根据受试者不同的病变部位选用相对应的手法。

1.5 观察指标2组患者治疗前后,经影像学检查测量胫股角(FTA)和胫骨内翻角(TP.TSA)。

2 结果

2.1 FTA角2组治疗后FTA角比较,差异具有统计意义(P<0.05)。与治疗前比较,试验组治疗后角度变化差异有统计学意义(P<0.05),对照组治疗后角度变化差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗前后FTA角分布情况

2.2 TP.TSA角2组治疗后TP.TSA角比较,差异具有统计意义(P<0.05)。与治疗前比较,试验组治疗后角度变化差异有统计学意义(P<0.05)。对照组治疗后角度变化差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后TP.TSA角分布情况

3 结论

在平脊疗法理论指导下运用平衡力线手法、结合优值牵引,中药熏洗及筋骨痛消丸对影像学分级为Ⅱ、Ⅲ级的膝关节骨性关节炎患者异常下肢力线有较好的改善作用,其中平衡力线手法配合基础治疗优于普通推拿方法配合基础治疗。

膝关节骨性关节炎(KOA)是一种常见的慢性骨关节退行性病变,中医病名为膝痹,该病严重影响患者的生活质量,是中老年人致残的主要病种之一[5]。随着社会逐步进入老龄化,有效防治此病已经成为当今社会的迫切需求。

作为人体载荷传导的基础,下肢力线是维持下肢正常活动的根本。膝关节作为下肢主要的承重关节,力线对其功能的影响是非常重要的[6,7]。中西医治疗KOA各有优势和特色,但就纠正异常下肢力线来说,西医的膝关节相关手术(如截骨术、全膝关节置换术等)等治疗方案的核心之一就是矫正下肢异常力线,恢复正常的膝关节力学环境,从而达到治疗作用。此类手术目前技术较为成熟,但花费高,创伤大,且适用于K-L分级为Ⅳ级的严重KOA患者[8,9]。那么针对病情相对较轻的如K-L分级Ⅱ-Ⅲ级的KOA患者来说,选择关节置换为时尚早,大部分未接受过保守治疗的患者也不会将手术治疗作为第一选择[10-12],因此研究有效的能改善下肢力线的中医治法具有深远的意义。

在对平乐正骨“筋为骨用”治筋理论的挖掘和创新基础上,河南省洛阳正骨医院颈腰痛中心鲍铁周教授团队概括总结出“平脊疗法”理论体系,对KOA的治疗尤其是改善下肢力线的非手术疗法提供了新的思路和方法。该理论以“动静平衡、内外平衡、整体平衡”原则为指导思想,以“优值牵引、手法复位、辨证用药”治疗方法为手段[13-15]。关于KOA伴随的下肢力线问题,从平脊理论的“动静平衡”角度分析:KOA患者出现伸屈膝过程中的疼痛和活动受限,往往在伸膝装置和屈膝装置相关的关节和肌肉肌腱起止点,如髂胫束和鹅足,腓肠肌内侧头处能找出明显的压痛点和紧张点,临床通过对这些紧张点的手法治疗就能起到明显的改善症状作用。从平脊理论的“内外平衡”角度分析,筋与骨在结构上紧密联系,功能上相互依赖。KOA的整个病程是膝关节不断调整异常平衡状态的过程,一旦平衡被打破,就使得膝关节向外寻求周围强大的“筋”结构来维持自身活动的平衡性和复杂性,所以说除了骨质外,膝关节周围的软组织,也就是“筋”也是影响下肢力线的重要因素。从平脊理论的“整体平衡”出发,膝关节“筋—骨”的互根互用以及髋-膝-踝体系是构成和维持下肢正常力线的影响因素,髋、膝、踝关节的筋出槽,骨错缝以及下肢软组织的紧张,痉挛,失衡,长期发展就会对相邻关节造成影响,共同作用下造成下肢力线的异常[16-19]。因此纠正异常的下肢力线,不应只考虑膝关节,需整体考虑下肢髋-膝-踝的相互作用。

临床治疗上,恢复下肢力线的失衡的方法以“三方法”中的手法推拿和复位为主,以优值牵引法,、中药熏蒸、辨证用药为辅。平衡力线手法是自创的整体推拿手法,通过拔伸膝、点按局部腧穴等推拿手法放松下肢及关节周围肌肉等筋性组织[20-22],同时抑制肌肉痉挛、解除肌紧张,保持肌肉等软组织的正常弹性。在纠正骶髂关节、腰椎、膝关节、踝关节及足底软组织的病变的同时,还要用手法纠正因膝关节病变导致的腰椎错缝、骨盆倾斜、膝关节绞索及踝关节骨错缝;优值牵引根据患者膝关节挛缩程度、内翻及体质量的不同设置不同的牵引角度、重量和时间,能针对性缓解下肢尤其是膝关节周围软组织的痉挛及紧张,改善患膝内翻状态;通过中药熏蒸下肢关节达到舒筋通络,改善软组织紧张、僵硬、痉挛的状态。通过上述综合治法达到“筋骨并重”“筋柔骨正”,实现筋和骨动态与静态、整体和局部的平衡,从而使膝骨关节炎的下肢力线得到明显的改善,从而推动临床症状的好转,预防疾病的进一步发展。