基于魄门亦为五脏使论治便秘*

孙浩格 杨会举 崔世超 赵允阳 张 苗

1 魄门亦为五脏使的理论来源

魄门,即肛门。肛门是控制和排泄粪便的重要器官,肛门之所以被称之为魄门,一者因于肺藏魄,大肠与肺通过经脉的相互络属而成表里相合的关系,肛门乃大肠末端,肺气肃降,助大肠传导;二者曰魄,通粕也,为糟粕之意,魄门即传送糟粕之门。

人体是一个整体,五脏均对肛门启闭功能起着重要作用。“大肠者,传导之官,变化出焉”(《素问·灵兰秘典论》),指出肛门排泄糟粕功能直接受大肠传导功能影响。若大肠传导功能失常,则肛门或开而不合致泄泻,或合而不开致便秘[1]。《素问·五脏别论》曰:“魄门亦为五脏使,水谷不得久藏”。五脏之中脾气升提作用和肾气固摄作用对肛门控便和排泄有着重要的影响,同时,肺、肝、心三脏的作用也不容忽视。肺与大肠表里相合,肺气充足,则肛门开合有度;若肺气虚弱或宣降失常,可致肛门失司。肝主疏泄,有助于脾胃之气升降,肝失疏泄可致大肠肛门气机不利,出现排便障碍。心为“五脏六腑之大主”,大肠传导、肛门开合均在心的主宰下进行,若心血或心气不足,均可导致排便障碍[2]。如图1示意肛门作为人体的传化之器,也可调节五脏的功能活动,维持五脏功能的正常运行。正如张介宾《类经四卷·藏象类》言:“魄门,肛门也。大肠与肺为表里,肺藏魄而主气,肛门失守则气陷而神去,故曰魄门。不独是也,虽诸府糟粕固由其泻,而藏气升降亦赖以调,故亦为五藏使”。因此,肛门的正常启闭不单是传化之腑的功劳,也受五脏支配。反过来也直接调节五脏气机,通过肛门排泄糟粕,使脏气条达。所以对待肛门启闭的失常,应将其看作全身脏腑功能之间失调的表现,司外揣内,从整体论治。

图1 魄门与五脏的生理关系

2 从魄门亦为五脏使的视角探讨便秘病因病机

五脏对便秘的病因病机均有影响。早在《黄帝内经》中就有关于便秘病因病机的论述[3],《黄帝内经》认为便秘的病因与五脏的协调功能密切相关,如胃失通降、脾不散津、肾气亏虚、肺病及肠、肝失疏泄。历代医家也致力于从脏腑角度解读便秘病因病机,尤其以清代医家为代表,其历史沿革见表1。

表1 历史医家从脏腑论治便秘沿革

2.1 从心探讨《类经·疾病类》云:“心为五脏六腑之大主,而总统魂魄,兼该志意,故忧动于心则肺应,思动于心则脾应,怒动于心则肝应,恐动于心则肾应”。心为神明之府,五脏虽分管五志,但都依赖于心神的控制与协调。便意亦属于心神范畴,所以魄门的启闭也必然依赖于心神的主宰。《素问·灵兰秘典论》曰:“主不明,则十二官危,使道闭塞而不通”,若心主神明功能异常,则魄门启闭失常,糟粕无法按时排下。此外,心主一身之血脉,津血同源,若心血不足,无法濡养血脉,津液同样化生不足,大肠则会因得不到足够津液濡润而致大便坚涩难出。

2.2 从脾探讨《素问·玉机真脏论》云:“脾不足,令人九窍不通”。魄门为九窍之一,脾气不足亦影响糟粕的排泄。食物入胃,经胃初步消化即腐熟后,变为食糜,下传于小肠以作进一步消化;小肠中的食糜,在脾气的作用下进一步消化后分为清浊两部分,清者经小肠吸收后再经脾气传输濡养全身,浊者经大肠传入魄门排出体外,脾胃为中焦枢纽和气血生化之源,所以脾胃与魄门的关系最直接,魄门的启闭依赖脾气的升提与胃气的通降。《寓意草》指出:“中脘之气旺,则水谷之清气上升于肺,而灌输百脉,水谷之浊气下达于大小肠,从便溺而消”,说明了脾气健运是升清降浊的主要动力。若脾气不足,则脾虚运化不能,精微不升浊阴不降,气血生化无源,肠道失于濡润,出现慢性便秘。

2.3 从肝探讨《医经精义·脏腑通治》云:“肝与大肠通,肝病宜疏通大肠,大肠病宜平肝为主”。肝主疏泄,具有调节全身气机,推动血和津液的正常运行的功能。“饮食消腐,其权在脾;粪溺疏泄,其职在肝”(《灵枢微蕴·噎膈解》),这说明肝的疏泄有助于促进脾胃的运化功能及大肠的传导功能。肝失疏泄,肝气郁结则腑失通利,大肠气滞致便秘。此外,肝藏血,全身的脏腑器官都依赖于血的滋养濡润,大肠的蠕动功能亦然,如血虚不能滋润大肠,则会致肠道失润而形成便秘。

2.4 从肺探讨《血证论·便闭》云:“肺与大肠相表里,肺遗热于大肠则便结,肺津不润则便结,肺气不降则便结”。肺与大肠表里同气,脏腑相连,脏受损其腑必受牵连,《本草求真》曰:“肺火移郁大肠,则见下腹痛,腹满肠鸣”。肠为肺之腑,魄门为大肠末端,大肠传化功能受损则魄门启闭功能失常。肺主气,“肺气化津,滋灌大肠,则肠滑而便易”(《素灵微蕴·噎膈解》),若肺气不足则津液气化无力,肠道干燥失荣,糟粕如风停舟难行,艰涩难出;肺主宣发肃降,传输精微,通调水道,促进大肠传导,若肺失清肃,气机难以下行则肠道传化无力,糟粕难下,是以《中西汇通医经精义·脏腑之官》言:“肺气下达,故能传道。是以理大便,必须调肺气也”。

2.5 从肾探讨《杂病源流犀烛·大便秘结源流》指出:“大便秘结,肾病也”。肾为先天之本,通过经络循行络属膀胱,开窍于二阴,主司二便。粪便的排泄本属大肠,但亦与肾气相关。《诸病源候论》指出“肾脏受邪,虚而不能制小便,则小便利,津液枯燥,肠胃干涩,故大便难”,肾脏受邪,一方面肾阴滋养功能下降,东垣在《兰室秘藏》曰:“肾主五液,津液盛则大便如常”,若津液亏损,则肠道干枯,可致便秘;另一方面,肾阳虚损,温煦作用减退,或大肠推动无力而便结,或元阳不足而气化失司,气不布津而肠液枯涸,引发便秘。如《景岳全书·秘结》云:“凡下焦阳虚,则阳气不行,阳气不行,则不能传送,而阴凝于下,此阳虚阴结也。下焦阴虚能致精血枯燥,精血枯燥则精液不到而脏腑干槁,此阴虚阳结也”。由此可见,魄门排泄糟粕是“肾开窍于二阴”的功能基础及外在表现。五脏功能失司导致便秘过程见图2。

图2 从魄门亦为五脏使视角来探讨便秘病因病机

3 基于魄门亦为五脏使理论探讨便秘从五脏论治

便秘是由于五脏功能失常、魄门启闭失约,所以治疗便秘当从五脏论治。五脏和则机体安,无论是古代医家或是现代医者,多有从“和五脏”角度治疗便秘成功的医案。下文通过汇总古今各家名医经验,为现代中医临床治疗便秘提供新的辨证思路。追本溯源,历史沿革如表2。

表2 历代医家从 和五脏 角度治疗便秘

3.1 从心论治宫毅教授治疗便秘时以调心神为主,临床常用柴胡、合欢皮、琥珀等中药调神之品加减应用[4]。朱秉宜教授在临床上常用方剂柏子仁丸合麻子仁丸加减治疗因心火旺盛而导致的大便秘结,对于心阴亏虚、肠道失濡引起的便秘有显效[5]。临床发现,大便异常是影响心系疾病发生和预后的重要因素,在51例兼有便秘的慢性心衰患者的基础治疗中加入通腑泄浊的中药如厚朴20 g,枳实15 g,瓜蒌20 g,炒槟榔15 g,郁李仁15 g,麦芽15 g,大黄6～9 g,疾病预后更好[6]。多数长期便秘患者伴随着明显的精神心理异常,如抑郁和焦虑,在便秘伴有焦虑情绪的情况下,王晓霞等[7]在采取耳穴埋豆直肠穴、大肠穴治疗便秘的基础上,增加心穴、交感穴和神门穴改善焦虑情绪,五穴同用,通便解郁。靳琦等[8]根据患者病症特点,除了选取三焦俞、大肠俞和天枢治疗便秘要穴,还另外加入心俞、足三里、上巨虚作为其针刺处方,其中心俞是心气输注的要穴,针刺心俞可有效调神养气、改善情志,而足三里和上巨虚均属足阳明胃经,对情志也有一定的改善作用。

3.2 从脾论治李士懋先生[9]对于因脾虚血少而造成大便燥结成球,难以排出等症状常使用归脾汤加减方予补心脾、润肠通便。张东岳教授认为,年老体弱患者或病后产后患者大便多形细质软,常伴脾虚之症,治宜补脾通便,常用方剂为白术汤(李东岳方)加减[10]。生白术治疗便秘记载于《伤寒论》,白术甘苦,入脾胃经,日常用药习惯取其健脾益气或燥湿止汗功效,若要使其发挥通便功效,需大剂量使用生白术才可见效,轻者可用10～20 g,重者可用40～50 g[11]。王琦教授临床治疗脾虚型便秘常取生白术与枳壳2∶1或3∶1之比例,现代药理研究亦表明,单味枳实与白术均有助于调节肠胃运动,但是两药配伍之后效果更佳[12];治疗顽固性便秘则枳实或枳壳用量倍增于白术2～3倍,取其破气消痞之功,二药相使,大便通利[13]。

3.3 从肝论治肝主疏泄,肝气郁滞常导致升降无序,糟粕内停。李家诚等[14]以行气导滞汤(肉苁蓉30 g,厚朴15 g,莱菔子15 g,大腹皮10 g)为试验组治疗气滞型功能性便秘,效果明显优于安慰剂组。方和谦教授根据自己多年的临床实践经验,在逍遥散的基础上加用党参、香附、紫苏梗、大枣4味药,制成“和肝汤”加减治疗肝郁脾虚型便秘,效如桴鼓[15]。刘渡舟教授治疗肝硬化腹水伴便秘患者常常使用桂枝汤去甘草合消水丹(甘遂、枳壳)并加肥枣20枚养护胃气[16]。李培教授治疗肝郁气滞型便秘常以四逆散为基础加减,肝郁甚常加香附与柴胡疏肝理气;若肝血不足常合四物汤以养血通便[17]。研究表明,疏肝理脾法(柴胡疏肝散合二陈汤辅以失笑散加减)与琥珀酸普芦卡必利片均能改善慢传输型便秘患者的临床症状,但疏肝理脾法经随访调查,远期疗效满意[18]。肝郁不舒是老年人便秘常见病机之一,治宜疏肝和脾、通调三焦。临床发现,小柴胡汤深度契合老年人肝郁气滞型便秘病机特点,安全性高,疗效稳定[19]。此外,小柴胡汤加减辨证治疗小儿便秘和成人便秘,效果同样显著[20-22]。

3.4 从肺论治朱丹溪谓:“肠痹宜开肺气以宣通,以气通则湿热自走”。仿此论治,临床上也多用紫菀杏仁汤加减治疗湿郁化热,阻遏肺气导致的大便不爽。叶氏治疗便秘,必遵丹溪“开提肺窍”治法,故每案必以紫菀、杏仁、瓜蒌皮三味肺系药为主,宣肺降泄,开通上焦[23]。席作武教授常运用“宣肺”“泄肺”“清肺”“养肺”四法治疗便秘[24]。邓中甲教授在应用“提壶揭盖”理论治疗便秘的基础上亦重视全身气机通降,以建曲、炒谷芽、炒莱菔子、佛手、厚朴、大腹皮理气;木香、砂仁顺气;紫苏子、杏仁下气,宣肺、畅中、泻下,通调三焦气机,全身气机通畅则大便通畅,生动体现“开上窍以通下窍”的含义[25]。陈民藩教授认为便秘分虚实两类,实秘和虚秘中加入宣肺肃降的中药也有差异:实秘加桑叶、菊花、薄荷、桔梗、连翘;虚秘加葛根、升麻、紫菀、款冬花,药以两至三味为佳,且剂量宜轻,切不可超出君药剂量[26]。郑秀丽等[27]认为,治疗便秘宜从补肺和理肺两方面治疗,补肺主要为补肺气和肺阴,其中补肺气主要用药为人参、党参、黄芪、红景天,常用南沙参、北沙参、麦冬、天冬、玄参、百合补益肺阴;理肺则包括宣肺和肃肺,如杏仁、枳壳、桔梗、枇杷叶、紫苏子、白前、浙贝母、射干、百部等,有效恢复壅塞之肺气,肠腑得通。

3.5 从肾论治《血证论》谓:“肾开窍于二阴,肾虚阴不足,无以润肠者,宜左归饮加黑芝麻、肉苁蓉治之”,《本草正义》中言肉苁蓉“咸味能下降,滑能通肠,以主大便不爽,颇得捷效”。在中老年人慢性功能性便秘中常见脾肾阳虚型便秘,有研究采用右归丸加减方对其进行治疗,临床效果良好[28]。张靖等人通过采用中药硬膏贴热贴敷关元治疗脾肾阳虚型功能性便秘发现不良反应小,且复发率低,具有较高的临床应用价值[29]。梁安兰等[30]通过研究发现采用枸橼酸莫沙必利联合加味济川煎穴位敷贴治疗老年阳虚型便秘比单独使用枸橼酸莫沙必利治疗效果更好。吴晓华[31]通过临床试验研究发现,使用左氏立极针法联合金匮肾气丸针对肾阳虚证老年便秘具有良好的效果,优于常规乳果糖口服治疗。帕金森病便秘病标在大肠,病本在肾,早期治疗以济川煎合五仁丸温养肝肾,中期在济川煎基础上合增液承气汤通下攻积,晚期以济川煎合温脾汤顾护脏腑功能,从肾入手治疗帕金森便秘大大提高了临床疗效[32]。