大柴胡汤联合醋酸奥曲肽注射液治疗急性胆源性胰腺炎临床研究

朱耿民 肖 莉

急性胰腺炎是一种常见的急腹症,以多种因素导致的胰腺内胰酶被异常激活,从而引发胰腺组织自身消化、水肿甚至坏死为主要特征,具有起病急、病因纷繁复杂、病情进展快、病死率高的特点,其中由胆道相关因素诱发的急性胰腺炎被称之为急性胆源性胰腺炎,约占急性胰腺炎50%以上,患者主要表现为腹部疼痛剧烈、可伴有黄疸、恶心呕吐等症状。若不及时治疗,严重者可危及生命[1]。现阶段治疗急性胆源性胰腺炎方法较多,包括保守治疗、手术治疗以及中西医结合治疗,其中中西医结合疗法近年来在国内较为推崇,大量研究证明,在常规西医治疗基础上给予中药口服或灌肠可以控制急性胆源性胰腺炎患者病情,减少并发症,提高治愈率[2,3]。醋酸奥曲肽属于生长抑素类似物,能够抑制胰腺内外激素分泌,促进胰腺组织再生和修复,是临床用于治疗食管、胃底静脉曲张破裂出血、急慢性胰腺炎以及胰腺外伤和胰腺手术后的常用药,但单一用药治疗急性胆源性胰腺炎疗效不太理想。中医认为此疾病病机在于实热内蕴、热瘀互结,宜从泄热通腑等角度入手。本研究观察了大柴胡汤加减联合醋酸奥曲肽注射液治疗急性胆源性胰腺炎的临床疗效,取得较为满意效果,现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年1月-2022年6月在永新县中医院消化内科就诊的急性胆源性胰腺炎患者82例,抽签法随机分为西医组和中西医结合组,每组41例,2组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),组间均衡可比。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 (例,

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准参照《中国急性胰腺炎诊治指南(2019年,沈阳)》[4]拟定:腹部剧烈疼痛,可放射至背部;血清淀粉酶、脂肪酶>正常上限值3倍;影像学显示胰腺水肿、出血、坏死等,并提示有胆道结石或处于活动期的胆系疾病。

1.2.2 中医诊断标准参照《急性胰腺炎中西医结合诊疗共识意见(2017年)》[5]中“腹痛、脾心痛”等拟定:主症:腹痛拒按,痞满燥实,身目俱黄,倦怠乏力;次症:小便短赤,口干口渴,恶心呕吐等;舌脉:舌红,苔黄腻,脉弦滑。

1.3 纳入与排除标准纳入标准:①经中西医确诊为急性胆源性胰腺炎(轻症,中度重症);②发病到入院不超过72 h;③性别不限,年龄18～65岁;④首次发病;⑤一般情况良好。排除标准:①酒精性胰腺炎;②高脂血症性胰腺炎;③妊娠或哺乳期女性;④满足手术指征;⑤意识障碍;⑥合并多器官功能衰竭;⑦过敏体质。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法2组均给予禁食、胃肠减压、制酸、补液、肠外营养支持、抗感染、纠正水电解质酸碱失衡等综合治疗。西医组给予醋酸奥曲肽注射液(上海上药第一生化药业有限公司,国药准字 H20060176,0.1 mg/支)治疗:取醋酸奥曲肽注射液0.03 mg,加入50 ml 0.9%氯化钠注射液,(石家庄四药有限公司,国药准字H13023202,100 ml:0.9 g×1袋),以0.025 mg/h速度静脉泵入;然后根据患者情况,调整为皮下注射,0.1 mg/次,每8～12 h注射1次。中西医结合组给予大柴胡汤加减联合醋酸奥曲肽注射液治疗:大柴胡汤加减方组成:柴胡10 g,枳实10 g,黄芩10 g,法半夏10 g,赤芍15 g,厚朴10 g,桃仁10 g,大黄12 g,莱菔子10 g。大火煮开,小火慢煎,取药汁200 ml,分装于中药密封袋中,每袋100 ml,每日早晚温服1袋。2组均治疗10 d。

1.4.2 观察指标①肠道黏膜屏障功能:取4 ml患者空腹时静脉血,离心后取血清,比浊法检测内毒素,分光光度法检测二胺氧化酶(DAO)。尿乳果糖/甘露醇比值(L/M)检测如下:检测前1晚,患者禁食、禁饮,次日清晨排空小便,空腹饮用乳果糖和甘露醇混合液,0.5 h后饮水,2 h后进食。收集服药6 h内尿液,混合后取20 ml,运用高效液相色谱法检测。②炎症反应指标:运用酶联免疫吸附法检测C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6),显微镜计数法检测白细胞计数(WBC)。③中医证候积分:根据《中药新药研究指导原则(试行)》[6]中证候计量方法,对2组突出症状“腹痛拒按、痞满燥实以及小便短赤”进行评估,每项根据严重程度,采取0～3分记,分值越高提示症状愈严重。④住院时间:记录2组住院时间。

1.4.3 疗效判定标准根据临床症状以及血清淀粉酶、脂肪酶水平评估[4]。痊愈:治疗后腹痛等症状消失,血清淀粉酶或脂肪酶恢复正常;显效:腹痛等症状明显改善,血清淀粉酶或脂肪酶基本恢复正常;有效:腹痛等症状好转,血清淀粉酶或脂肪酶较治疗前下降,但未恢复正常;无效:症状以及上述血清学指标无明显改善或加重。临床总有效率=(1-无效率)×100%。

2 结果

2.1 2组患者肠道黏膜屏障功能比较治疗前,2组内毒素、DAO以及尿L/M比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后均较治疗前降低(P<0.05),且中西医结合组下降幅度高于西医组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者肠道黏膜屏障功能比较 (例,

2.2 2组患者炎症反应指标比较治疗前,2组CRP、WBC以及IL-6比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后均较治疗前降低(P<0.05),且中西医结合组下降幅度大于西医组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者炎症反应指标比较 (例,

2.3 2组患者中医证候积分比较治疗前,2组腹痛拒按、痞满燥实以及小便短赤评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后均较治疗前降低(P<0.05),且中西医结合组分值低于西医组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者中医证候积分比较 (分,

2.4 2组患者临床疗效比较中西医结合组临床总有效率较西医组高(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者临床疗效比较 (例,%)

2.5 2组患者住院时间比较中西医结合组住院时间为(8.56±2.30)d,西医组(10.34±2.54)d。2组比较,差异有统计学意义(t=3.326,P<0.05)。

3 讨论

急性胆源性胰腺炎多由胆石症以及胆道疾病引起,其中胆管、胰管十二指肠壁内共同通道是其发生的解剖基础,胆石通过理论是常见发病原因,即胆管结石下移期间使胰胆管共同开口受损,继而导致结石嵌顿或十二指肠乳头水肿,管道受阻,使得胆汁以及胰液逆流,胰腺内酶原被异常激活引起胰腺组织自身消化,从而诱发急性胆源性胰腺炎;另外,有创诊治也是诱发急性胆源性胰腺炎的危险因素[7]。目前,西医对入院后无明显胆道梗阻症状的患者优先采取内科常规治疗,而醋酸奥曲肽是常用药物之一,对控制疾病进展,缓解胰酶对胰腺组织的自身消化有积极作用,但可能会引起血糖紊乱等。中医认为急性胆源性胰腺炎与中医学中的“腹痛、脾心痛”类似,多与素体肥胖、饮食失节(暴饮暴食、嗜酒、过食肥甘厚腻之物)、素体亏虚(先天性胰腺疾患)、有创伤、情志以及外感六淫之邪有关。上述因素使脾胃受损,湿热内蕴,热盛燥结,继而导致脾胃升降传导失司,肝胆疏泄失常,腑气不通,不通则痛,故而患者腹痛难忍。此疾病多为少阳、阳明合病,临床以肝胆湿热型较为多见,因此可从和解少阳、内泄热结、清利湿热等方面着手治疗[8]。

本研究显示,中西医结合组临床疗效、中医证候积分以及住院时间明显优于西医组,差异有统计学意义。提示大柴胡汤加减联合醋酸奥曲肽注射液治疗急性胆源性胰腺炎能够提高临床疗效,改善患者临床症状,缩短住院时间,与林萍清等[9]研究一致。纵观大柴胡汤加减方,方中柴胡疏肝解郁,解表退热,升举阳气,不仅具有保肝作用,还能够抑制炎症介质释放和结缔组织增生。有研究发现,柴胡提取物对胰蛋白酶的分泌具有一定的抑制作用[10]。黄芩清热燥湿、泻火解毒,可清中上焦之湿热,泄胸膈肺之热。药理学证实,黄芩具有保肝降酶、抗菌、抗病毒、镇痛以及提高免疫力的作用,可以有效抑制IL-6、肿瘤坏死因子-α释放,与柴胡配伍可和解少阳[11]。大黄、枳实逐瘀通腑,泻阳明热结,大黄所含大黄素能够抑制胰酶活性,减轻胰腺组织自身消化损伤;潘华等[12]指出,大黄酸可以刺激肠道蠕动,预防肠道菌群移位,其提取物能够改善胰腺微循环。枳实可以通过提高模型动物胰腺微循环血流灌注量和氧化自由基清除速度,来保护胰腺[13]。李小梅等[14]研究指出枳实同柴胡一样,还能够调节主副胰管和十二指肠乳头奥狄氏括约肌,促进胆囊收缩,有利于解除胆道梗阻。赤芍清热散瘀,可增强柴胡和黄芩清肝胆之热的功效。而高浓度赤芍水提取物能够抑制胰淀粉酶活性。法半夏燥湿化痰;厚朴、莱菔子理气除胀,而厚朴含有的厚朴酚可以调节胃肠道运动、抗炎、抗病毒、抑制胃酸分泌等;桃仁润肠通便、活血化瘀,其提取物可以改善肝脏表面微循环,有利于胆汁分泌,并能够抗炎、抗菌。诸药配伍,泄热通腑、缓急止痛。

急性胰腺炎患者普遍存在炎症反应,而CRP、WBC以及IL-6是反映机体炎症情况的常用指标,能够较好地反映急性胰腺炎患者病情及预后。研究2组治疗后的上述指标水平比较,中西医结合组更低,提示大柴胡汤加减联合醋酸奥曲肽注射液可以减轻患者炎症反应,可能是因为大柴胡汤加减方中具有多味抗炎药物。内毒素、DAO以及尿L/M是反映肠道黏膜屏障功能的重要指标,急性胆源性胰腺炎患者大多存在肠道黏膜屏障受损,表现为上述指标含量升高。本研究显示2组治疗后上述指标水平下降,差异有统计学意义,佐证了上述观点,毛峥嵘等[15]结果也证实了该结论。中西医结合组治疗后内毒素、DAO以及尿L/M较西医组更低,提示大柴胡汤加减联合醋酸奥曲肽注射液治疗在改善急性胆源[16]性胰腺炎肠道黏膜屏障功能方面更具优势,与解淑萍等研究一致。动物实验发现,炎症反应与肠黏膜屏障受损密切相关,而通过缓解炎症反应,能够促进受损的肠黏膜屏障恢复[17]。大柴胡汤加减方具有抗炎作用,这可能是其能够修复受损肠黏膜屏障的原因之一。

综上,大柴胡汤加减联合醋酸奥曲肽注射液治疗可以增强急性胆源性胰腺炎患者肠道黏膜屏障功能,减轻机体炎症反应并改善临床症状,缩短住院时间,加快患者康复,不失为一种行之有效的治疗方法,值得在临床中推广。