基于肌筋膜链理论运用针刀治疗膝骨性关节炎临床观察*

邹令仪 王艳锋 谢琦瑶 袁冰倩

膝骨性关节炎(Knee Osteoaethitis,KOA)是在生物力学和生物学因素共同影响下,导致关节软骨及其周围肌肉、韧带、滑膜等软组织受累的一种进行性关节退变疾病[1],初期多为单侧发病,后期逐渐发展为双侧,主要表现为活动受限,关节疼痛、畸形等症状。有多项研究表明[2],中医外治法对治疗膝骨性关节炎有着独特的优势,针刀通过调整人体生物力学平衡进而改善人体动态失衡,最终达到恢复平衡来治愈患者[3]。肌筋膜链是在现代解剖医学基础上所提出,认为“躯体-髋-膝-踝”为一个整体,故笔者通过肌筋膜链寻找压痛点,运用针刀刺激,恢复膝关节周围肌肉、筋膜等组织之间的张力平衡,从而改善患者症状,提高患者生活质量,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2021年12月-2022年12月就诊于岳阳市中医医院颈肩腰腿痛二科门诊诊断为KOA的患者,共60例。将其通过随机数字表分为试验组和对照组。试验组30例,男13例,女17例;平均年龄(53.03±12.53)岁;病程(4.0±2.73)年。对照组30例,男14例,女16例;平均年龄(52.60±12.36)岁;病程(4.4±2.95)年。2组性别、年龄与病程比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准西医诊断标准参照《中国骨关节炎诊疗指南(2021 年版)》[4]中诊断标准。中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]中规定的膝骨关节炎(OA)的中医诊断标准。

1.3 纳入标准①符合上述西医及中医诊断标准,其中西医诊断的X线KL分级为I～III级;②年龄为35～79岁;③未使用除治疗方法以外的药物及手法等治疗;④依从性好,患者能坚持完成2个疗程治疗,签署知情同意书。

1.4 排除标准①全身疾患不宜进行针灸及针刀治疗者;②曾进行过相关手术治疗或已明确需进行相关手术治疗者;③合并其他疾病,如痛风、肿瘤、严重骨质疏松、其他关节炎、凝血功能异常者。

1.5 脱落标准①因自身原因中途退出者;②治疗中出现严重不良反应者;③不能按规定时间完成治疗者;④中途接受其他疗法者。

1.6 方法

1.6.1 治疗方法试验组:选择的肌筋膜链为:后表线、前表线、螺旋线。主要触诊部位为:腓肠肌、股骨髁、腘绳肌、胫骨前肌、小腿前侧肌间隔、胫骨粗隆、髌下韧带、髌骨、股直肌、股四头肌、胫骨外侧髁、胫骨前肌、腓骨长肌、腓骨头、股二头肌。从后表线、前表线、螺旋线的起点开始进行按压,在上述结构中进行重点按压,寻找产生疼痛或者是触及结节或者张力带的触发点,深压可引发局部或者放射疼痛或胀感、相关受累肌肉运动范围受限、肌力减退;运动时加重为标准的点进行治疗,将触诊到的异常点进行标记[6]。

针刀操作:根据患者触诊到的异常点位置,选择合适体位,充分暴露施术部位,并在施术部位使用碘伏进行常规消毒,再以盐酸利多卡因注射液(规格5 ml∶0.1 g;湖南科伦制药有限公司)进行局部麻醉,选用0.6 mm×50 mm汉章牌HZ系列一次性使用针刀[京药监械(准)字2011第2270164号]。选择在标记点内侧或外侧1～2 cm处进针,针刀以标记点为中心斜向外或内沿着肌纤维进至骨面或者是结节条索处,向四周进行切割,感觉针刀下有松动后将针刀拔出,并进行局部压迫止血,确认无血肿及活动性出血后使用创口贴覆盖伤口。每周进行1次,2次为1疗程,共治疗2个疗程。

对照组:选取患侧穴:内外膝眼、阴陵泉、阳陵泉、足三里、梁丘、血海、阿是穴。穴位定位参考《经络腧穴学》[7]。操作:患者取仰卧位,充分暴露患侧膝关节,在腘窝处垫一高度合适枕头,在施术部位用碘伏进行消毒,使用0.30 mm×50 mm(安迪牌)一次性无菌针灸针,快速进针,提插捻转,使其得气,得气后留针30 min。针刺6次为1疗程,1个疗程结束后休息1 d,共治疗2个疗程。

1.6.2 观察指标治疗前后VAS评分[8]、西安大略和麦马斯特大学(WOMAC)骨性关节炎指数表。①VAS评分:总分为10分,分值越高,疼痛越严重。②WOMAC评分:评价膝骨性关节炎症状严重情况使用最为广泛的量表[9]。从疼痛(0～20分)、僵硬程度(0～8分)及日常生活(0～68分)3个方面进行评分,评分越高,表明膝关节症状更严重。③膝关节主动屈曲活动度测量:测量仪器为双臂量角器。患者取俯卧位,量角器轴心置于股骨外侧髁处,固定臂沿着股骨外侧纵轴,移动臂为腓骨与外踝连线。主动屈曲测量时嘱患者主动运动。

1.6.3 疗效评价标准按照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]中规定的疗效评定标准作为治疗膝关节骨性关节炎的疗效判定标准: ① 临床控制:症状消失,功能活动正常,病情轻重程度积分0～1 分。 ② 显效:症状基本消失,关节功能基本正常,能参加正常活动和工作,病情轻重程度积分下降≥2/3。 ③ 有效:疼痛基本消失,关节屈伸活动基本正常,参加活动或工作的能力有改善,病情轻重程度积分下降≥1/3。 ④ 无效:未达到有效标准者。

1.7 统计学方法使用SPSS 25.0进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示,若符合正态分布和方差齐性,组间比较采用独立样本t检验,组内采用配对t检验;若不符合正态分布,则采用非参数检验。计数资料以率表示,采用卡方检验。等级资料采用非参数秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAS评分2组治疗前VAS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性;试验组和对照组分别进行治疗前后VAS评分比较,差异有统计学意义(P<0.05),说明2种治疗方法均能缓解2组疼痛;治疗后,试验组与对照组进行组间VAS评分比较,差异有统计学意义(P<0.05),说明试验组能更好地缓解膝骨性关节炎患者疼痛。见表1。

表1 2组患者VAS评分比较 (分,

2.2 WOMAC评分2组治疗前僵硬、疼痛、日常活动评分比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。治疗后2组的僵硬、疼痛、日常活动评分比治疗前均降低,P<0.05,表示试验组和对照组均能改善膝骨性关节炎症状和功能;治疗后试验组的僵硬、疼痛、日常活动评分均低于对照组,均P<0.05,表示试验组较对照组能更好地改善膝关节症状和功能。见表2。

表2 2组患者WOMAC评分比较 (分,

2.3 膝关节主动屈曲活动度测量治疗前,2组膝关节主动屈曲活动度测量比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。2组分别进行组内比较,关节活动度均较前增加,P<0.05,表示2组治疗方法均可改善患者膝关节主动屈曲活动度;治疗后,2组进行活动度组间比较,试验组治疗后膝关节主动屈曲活动度大于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),表示基于肌筋膜链理论运用针刀较单纯针刺能更好改善膝关节活动度。见表3。

表3 2组患者膝关节主动屈曲活动度比较

2.4 临床有效率治疗后,试验组总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),表明肌筋膜链理论指导下的针刀疗效优于单纯针刺。见表4。

表4 2组患者临床疗效比较 (例,%)

2.5 安全性评价2组均未发生不良反应和病例脱落,表明2种疗法均有较好的安全性,患者对于2组疗法接受度较高。

3 讨论

在生物力学中关于KOA的研究认为,动静态稳定系统的失衡导致了膝关节疼痛、周围组织挛缩,出现结节或者条索状病灶出现[10]。这种失衡状态使得膝关节呈现一种高应力状态,加重关节软骨退化。

在《解剖列车》[6]中提出了12条肌筋膜链,这些肌筋膜链将骨骼、肌肉、筋膜连成力学整体,形成多个力学关节,共同维持人体运动与结构稳定。在肌筋膜链的理论中认为,髋-膝-踝在筋膜的连接下,形成力学传导,共同完成膝关节运动[11],膝关节因此也成为了下肢力学的中心,向上可影响髋部,向下可影响踝关节。若某一肌筋膜链中发生损伤,其张力和应力传导也会出现异常,相关肌肉或者肌筋膜代偿,产生高应力点,最终影响整体力的平衡。

在此次研究中,根据膝关节周围肌群选择后表线、前表线、螺旋线3条筋膜链。后表线起于趾骨跖面向上经过膝关节,最终止于额骨、眉弓,实现了人体完全直立伸展状态下矢状面牵拉整体的均衡;前表线起自趾骨背面,顺着股直肌及股四头肌,股直肌、胸骨肌、胸肋筋膜、胸锁乳突肌向上到达乳突,止于头皮筋膜,与后表线相对,维持平衡,提供躯体和髋关节屈曲、膝关节伸展及足背伸时张力支撑;螺旋线起自枕骨嵴/乳突、寰椎/枢椎横突,向下经过膝关节一直到足弓,再向上最终到达枕骨嵴,主要保证膝关节在运动时的轨迹。

近年来,随着对于针刀治疗KOA的研究越来越多,发现其治疗机制也很丰富,其中包括但不仅限于有效降低炎症因子水平,缓解疼痛[12,13],能解除异常应力,恢复关节平衡,促进病变组织修复[14]。

KOA患者下肢静态稳定系统失衡,膝关节软骨退化,形成异常高应力刺激点,最终形成“肌筋膜触发点”,长期劳损,不断异常刺激,相关肌肉,肌筋膜代偿,导致下肢动态稳定系统失衡,最终使膝关节病变进一步加重,在肌筋膜链理论指导下,寻找患者的高应力点,进行针刀局部松解,使之缓解肌肉痉挛,紧张状态,减低炎症水平,恢复肌肉和筋膜弹性,达到整体张力平衡。

在此次研究中,试验组根据3条筋膜链(后表线,前表线,螺旋线)走行寻找到KOA患者的高应力点,再运用针刀疗法对高应力点进行治疗后的VAS评分、WOMAC评分、膝关节主动屈曲活动度的改善及临床疗效均优于对照组,表明能更好地缓解患者疼痛,改善膝关节僵硬程度、功能活动及膝关节主动屈曲活动度,疗效确切,在临床可以推广应用。