中药灌肠对直肠内脱垂PPH术后生活质量影响*

陈 勇 叶 玲 高献明 吴才贤

直肠内脱垂(Internal rectal prolapse,IRP)是肛肠科常见疾病,属中医学“脱肛”范畴,常见于3岁以下儿童和60岁以上成人,成人中以女性较为常见,占80%～90%。据相关研究,IRP已成为成人出口梗阻型便秘的主要原因之一[1],现代医学对直肠内脱垂的主要治疗方法为手术治疗,其中吻合器痔上黏膜环切术(Procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH)是临床处理 IRP 的主要术式,通过切除脱垂的直肠黏膜快速有效解除直肠梗阻,从而恢复直肠通畅。该手术效果显著,创伤小、恢复快,但临床上也出现了一些术后并发症,常见包括:术后出血、伤口感染、肛门坠胀感、排便障碍等,严重影响了患者生活质量及术后康复[2,3]。故探索何种辅助治疗方式减轻术后并发症,临床意义重大。中药保留灌肠是中医学的特色疗法,属于外治法,是借助某种器具将药液灌入肠道,使药液与肠黏膜直接充分接触,从而发挥药物疗效达到治疗疾病的目的。由于该法具有安全简便、疗效显著等特点,故广泛应用于各种肛肠疾病及术后康复[4]。另有研究显示,直肠黏膜感觉相关信号分子如瞬时感受器电位通道 V1(Transient receptor potential vanilloid 1,TRPV1)、瞬时感受器电位通道V4(Transient receptor potential vanilloid 4,TRPV4)等介导的感觉神经调控机制与 IRP 的发生、发展关系密切[5]。本研究选取80例IRP患者,分析行PPH术配合中药保留灌肠疗法对患者术后生活质量及直肠黏膜 TRPV1、TRPV4 表达等影响,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2021年1月-2021年12月在福建中医药大学附属第二人民医院行PPH术的80例IRP患者,以简单随机化分组方式将其分为对照组、观察组。对照组40例,年龄 35～66岁;观察组40例,年龄33～64岁。2组年龄、性别、病程、直肠内脱垂分度、手术时间、术中出血量的基线资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。研究经院内伦理委员会批准,患者签署知情同意书。

表1 2组患者基线资料比较 (例,

1.2 纳入与排除标准纳入标准:参考《中医肛肠科常见病诊疗指南》[6]中 IRP 的诊断标准,经 X 线排粪造影确诊,并根据内脱垂程度分为轻、中、重度[7]。排除标准:①合并肛瘘、肛裂、炎症性肠病等肠道慢性感染者;②合并有慢性腹泻等胃肠道疾病;③心、脑、肾等重要脏器疾病病情严重不能耐受手术;④孕妇及哺乳期妇女。

1.3 方法80例患者均由同一团队行PPH手术治疗。对照组术后采用生理盐水灌肠,观察组术后行中药保留灌肠疗法处理。中药保留灌肠疗法操作:将中药颗粒剂(全成分)放入消毒的器皿,冲开水至100 ml,充分搅拌均匀,待温度降至36～40 ℃备用。准备配有滴壶与开关调节器的一次性灌肠袋1个,将药液100 ml倒入袋内,松开调节器,排尽导管内空气,然后关紧。调整灌肠袋高于臀部30～40 cm并固定,嘱患者左侧卧位,稍垫高臀部,润滑灌肠袋前端肛管,轻轻插入肛门10～15 cm,将药液缓缓灌入。灌毕,嘱患者平卧,并用垫枕垫高患者臀部,保持1～2 h,于每晚睡前操作,14 d为1个疗程。保留灌肠中药采用辨证分型,①湿热下注型:肛门坠胀或肛门堵塞感,或排便不尽感,或伴肛门烧灼感,或口苦,或口干,喜冷饮,舌质红,苔黄腻,脉弦数,采用紫及清解灌肠液:紫草30 g,白及30 g,蒲公英30 g,败酱草30 g,紫花地丁30 g;②脾虚气陷型:肛门坠胀或排便不尽或肛门堵塞感,伴神疲乏力、少气懒言、头晕目眩、纳差、面色白、舌质淡、苔白、脉细无力,采用补气紫及清解灌肠液:党参10 g,升麻10 g,柴胡10 g,黄芪10 g,紫草30 g,白及30 g,蒲公英30 g,败酱草30 g,紫花地丁30 g。

1.4 观察指标①基线资料:包括年龄、性别、病程、直肠内脱垂分度、中医辨证分型、手术时间、术中出血量。②术后当天、术后7 d后2组直肠黏膜 TRPV1、TRPV4数值比较:采用Western blot 测定2组直肠黏膜TRPV1、TRPV4蛋白相对表达量。手术当天操作中于齿状线上4 cm 位置取2块黏膜活检,术后7 d采用电子结肠镜于同一位置取2块黏膜活检,充分研磨后转移至离心管,直肠黏膜组织于冰上裂解,10 000 r/min离心12 min(离心半径8 cm),取上清;取50 μg样品与等体积上样缓冲液混合,恒定电压下行聚偏二氟乙烯膜转膜,转膜后加入封闭液,室温摇床孵育2 h;经一抗孵育及二抗孵育后,TBTS漂洗,用光学成像技术进行检测,得到蛋白的表达水平。③术前、术后30 d进行生活质量评分:应用中文版SF-36量表评价2组患者术前、术后的生活质量[8],分别从躯体功能、 躯体角色、躯体疼痛、总健康、生命力、社会功能 、情感角色、心理健康共8项内容,28个条目进行评分,总分28～117分,分数统计越高,说明患者生活质量越好。④并发症:统计2组患者术后肛门下坠、疼痛、出血、感染等并发症发生情况。

2 结果

2.1 直肠黏膜TRPV1 TRPV4表达水平术后当天2组直肠黏膜 TRPV1、TRPV4 蛋白相对表达量比较,差异均无统计学意义(P>0.05);术后7 d的2组直肠黏膜TRPV1、TRPV4蛋白相对表达量均低于治疗前,且观察组均低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者直肠黏膜 TRPV1 TRPV4 表达水平 (例,

2.2 术后并发症观察组肛门坠胀、疼痛等术后并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者并发症发生率比较 (例,%)

2.3 SF-36评分术后30 d,2组SF-36评分均高于术前,且观察组升高幅度大于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者SF-36评分比较 (分,

3 讨论

目前医学界关于 IRP 的发病机制尚未形成共识,其中肠套叠学说、会阴下降、滑动性疝学说等较为流行[9,10]。研究显示,受年龄、饮食结构、不良生活方式及社会工作压力等因素影响,IRP发病率逐年增高[11,12],因该病具有病程长、痛苦症状多、社会心理压力大等特点,故应继续广泛并深入开展对这一领域的研究,而肠道黏膜感觉信号与IRP关系的研究为其提供了可靠的方向,成为近几年来研究的热点。据研究,直肠黏膜感觉信号传入机制在调节 IRP 肠道动力等方面至关重要,TRPV1、TRPV4是常见的肠道感觉信号调控因子,通过表达于IRP病理过程,导致典型的直肠高敏及炎症状态。因此,探究通过何种治疗措施,既安全又能减少IRP术后并发症,下调TRPV1、TRPV4表达,探讨IRP发病机制是肛肠科重点关注的问题。

IRP属中医学“脱肛”范畴,福建省名中医叶玲主任医师经过几十年的临床经验观察,认为IRP在临床上主要以脾虚气陷证及湿热下注证居多,其主要病机为素体亏虚或年老体弱,脏腑功能衰退或劳欲过度致中气不足,气虚下陷,无力摄纳而发;或因饮食不节,长期损伤脾胃,脾失健运,湿热内生,日久不化,下注肠道而脱[13]。因此,该病的中医治疗关键在于益气固脱、清热利湿。本研究将针对不同的中医辨证分型给予不同的中药灌肠方,体现了中医的辨证特色,也是该研究的创新之处。其基础方紫及灌肠液系福建省名中医叶玲主任经验方,由紫草、白及、紫花地丁、蒲公英、败酱草构成。方中紫草甘、寒,清热解毒、凉血活血为君药;白及苦、涩、寒,收敛止血、消肿生肌,为臣药;紫花地丁、蒲公英清热利湿解毒消肿共为佐药;使药败酱草清热解毒、祛瘀止痛,全方共奏清热化湿、凉血止血、消肿生肌之功。高献明等[14]应用紫及清解灌肠液治疗湿热下注型直肠黏膜内脱垂,相比应用生理盐水灌肠,在肛门坠胀、排便时间等方面差异均有统计学意义。

据研究,TRPV1 在肠道黏膜、黏膜下层及肌间神经丛中广泛表达,主要生理功能为调节消化道道敏感性,包括肠道的收缩与舒张等[15]。张鑫等[16]研究发现IRP组直肠黏膜TRPV1等表达水平明显高于健康对照组,提示直肠黏膜TRPV1高表达与直肠高敏感性呈正相关,从而导致IRP患者肛门坠胀、便意频繁、排便不尽感等症状的发生。另有文献报道,TRPV1与TRPV4相互作用是非常紧密的,两者存在高度的同源性,TRPV4亦在结肠组织中广泛表达,激活TRPV4可影响免疫功能,直接促使肠上皮细胞炎症反应,从而诱导肠功能紊乱并维持炎症状态[17],故推测IRP的发生与直肠黏膜炎症有相关性。本研究结果中,治疗后观察组直肠黏膜TRPV1、TRPV4蛋白相对表达量均低于对照组,提示对IRP患者行PPH手术及紫及清解液灌肠可下调直肠黏膜TRPV1、TRPV4表达,在改善直肠高敏状态及降低直肠黏膜炎症等方面发挥作用,有助于减少术后并发症及改善患者术后生活质量,其在改善IRP患者肠道炎症方面与高献明等[14]研究结果相类似,其具体机制有待进一步研究。

本研究还显示,术后30 d,观察组SF-36评分高于对照组,观察组并发症总发生率低于对照组,提示中药保留灌肠疗法可改善患者生活质量,减少IRP患者PPH术后并发症。经研究,药物灌肠后一方面药物直接与肠黏膜接触可产生局部治疗作用;另一方面药物不经过胃,不被胃蛋白酶等消化,明显提高了药物的生物利用度,且直接通过门静脉或下腔静脉进入体循环,对全身也起到治疗作用。因此在对IRP患者行现代手术治疗的同时,充分发挥中医药治疗优势,中医学思想与现代医学观念相融合,两者取长补短,可减少术后并发症,提升患者生活质量,符合现代外科快速康复理论。

综上所述,IRP患者在行PPH术后予中药保留灌肠可降低直肠黏膜TRPV1、TRPV4表达水平,明显改善临床症状,降低术后并发症,显著提高术后生活质量,值得临床推广。