宁心安眠方治疗微血管性心绞痛合并睡眠障碍临床观察*

于冠群 朱 靖

微血管性心绞痛是稳定性冠心病的一种特殊类型,不同于常见冠心病,微血管性心绞痛患者冠脉造影无异常,麦角新碱试验呈阴性,在临床中时常被忽略。微血管性心绞痛是在1973年由Kemp HG首次提出,并将此病称作心脏X 综合征,近年来才得以重视。欧洲心脏病学会将此病归于冠心病临床类型,在稳定性冠状动脉疾病治疗指南中初步提及其诊断与治疗。2017年,张运等[1]发表了《冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识》(下文简称共识),共识根据此病本质将其命名为冠状动脉微血管疾病,内容涵盖了此病的定义、病理生理、诊断、分类及治疗。共识指出微循环性心绞痛是一个较新的研究领域,相关临床证据明显不足,治疗方面仍需进一步完善。

临床中心绞痛患者大多合并有睡眠障碍,随着双心医学的提出,睡眠障碍与心血管疾病之间的相互影响关系逐渐得到肯定,二者互为因果给患者带来了极大的痛苦。本研究发挥中医整体观念的优势,从中医气血阴阳与五脏六腑的角度出发,在西药基础上联合中药汤剂治疗微血管性心绞痛合并睡眠障碍并观察其疗效及安全性,以期为临床应用提供一些参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2021年3月-2022年10月就诊于山东中医药大学第二附属医院的微血管性心绞痛患者102例,随机分为观察组和对照组,各51例。对照组,男18例,女33例;年龄46～78岁,平均(61.86±8.34)岁;平均病程(4.10±1.98)年;吸烟11例,糖尿病14例,高血压病24例,高脂血症26例。观察组,男16 例,女35例;年龄44～82岁,平均(61.47±9.57)岁;平均病程(3.98±1.86)年;吸烟12例,糖尿病16例,高血压病26例,高脂血症25例。2组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准微血管性心绞痛:参照《心血管疾病合并失眠诊疗中国专家共识》[2]制定。临床表现:①以劳力性心绞痛症状为主且硝酸甘油疗效不佳;②有心肌缺血的客观证据;③冠状动脉血流储备(Coronary flow reserve,CFR)<2.0;④冠状动脉造影或冠状动脉计算机断层摄影检查无明显心外膜下冠状动脉狭窄(<20%)。睡眠障碍:参照《心血管疾病合并失眠诊疗中国专家共识》[2]制定。①入睡时间超过30 min,难以维持睡眠,早醒、醒后无恢复感等;②下述情况存在1个或多个失眠相关症状:疲乏、精力和体力下降,注意力、记忆力减退,情绪紊乱、烦躁,白天困倦,影响学习、工作、交流,对失眠过度关注而焦虑。

1.2.2 中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[3]胸痹合并不寐(气虚血瘀型)相关标准制定。主症:①胸痛或胸闷;②不寐(夜不能眠、易醒、醒后不寐、眠浅梦多、夜眠不安等)。次症:心悸、气短懒言、神疲乏力、自汗、面色暗淡、口唇紫暗等。舌苔:舌暗淡或见瘀斑、瘀点,舌下脉络瘀曲紫暗,苔薄黄或薄白;脉象:脉沉、弱、细而涩。条件:具备2项主症,兼有2项及以上次症,结合舌脉诊断。

1.3 纳入与排除标准纳入标准:同时符合上述诊断标准;依从性高可服从治疗,并签署知情同意书的患者。排除标准:非心源性胸痛和心外膜下冠状动脉痉挛等其他心脏疾病;合并严重的心肺肝肾、免疫、造血等系统疾病;合并其他严重影响睡眠疾病;对研究所使用药物过敏。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法对照组患者根据病情应用常规危险因素控制药物(阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、他汀类药物等),口服尼可地尔(天方药业有限公司,国药准字 H41024517,5 mg×24片/盒),合并基础疾病者则给予常规降糖降压处理,口服阿普唑仑片(北京益民药业有限公司,国药准字H11020890)0.4 mg,睡前服。观察组在对照组基础上加服宁心安眠方(免煎颗粒,药物组成:黄芪 30 g,麦冬 15 g,五味子 3 g,川芎 20 g,丹参 20 g,栀子 20 g,柴胡 9 g,炒酸枣仁 30 g,茯神 30 g,石菖蒲 15 g,远志 15 g,紫石英 30 g,木香 9 g,甘草 6 g)。用法:水冲服,日1剂,早晚分服,免煎颗粒由山东中医药大学第二附属医院免煎颗粒药房提供。

1.4.2 观察指标中医症状疗效;心绞痛疗效及心绞痛发作频率、持续时间;匹兹堡睡眠质量量表评分(PSQI);安全性指标。

1.4.3 疗效判断标准①中医症状疗效评估:制订中医症状积分表,包括胸痛、胸闷、不寐、心悸、气短懒言、神疲乏力、自汗、口唇紫暗,每项分别根据制定的标准结合患者症状程度进行评分,其中胸痛、胸闷、不寐记为0、2、4、6分,其他记为0、1、2、3分,分越低中医症状越轻。改善率=(治疗前评分-治疗后评分)÷治疗前评分×100%。显效:改善率≥70%; 有效:30%≤总评分减分率<70%; 无效:0<总评分减分率<30%; 加重:胸闷、胸痛、失眠症状均有加重,总评分减分率<0。 ②心绞痛疗效评估:显效:心绞痛症状基本消失;有效:心绞痛症状明显改善;无效:心绞痛症状改善不明显;加重:心绞痛症状加重。③匹兹堡睡眠质量量表评分(PSQI);2组患者均需服用催眠药物,PSQI评分仅统计入睡时间、睡眠时间、睡眠质量、睡眠效率、睡眠障碍及日间功能6个项目。④安全性指标:记录有无血常规、肝功、肾功的异常;密切观察有无药物过敏,或并发心血管不良事件等。

2 结果

2.1 中医症状疗效观察组疗效明显较对照组高,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者中医症状疗效比较 (例,%)

2.2 心绞痛疗效观察组疗效明显较对照组高,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者心绞痛疗效比较 (例,%)

2.3 心绞痛发作频率及持续时间治疗前,2组心绞痛发作频率及持续时间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,2组心绞痛发作频率及持续时间较治疗前均有改善(P<0.05),且观察组优于对照组(P<0.05)。见表3、表4。

表3 2组患者心绞痛发作频率比较(次/周,

表4 2组患者心绞痛持续时间比较(min/次,

2.4 PSQI总积分治疗前,2组PSQI总积分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,2组PSQI总积分较前均明显减小(P<0.01),且观察组优于对照组(P<0.01)。见表5。

表5 2组患者PSQI总积分比较 (分,

2.5 PSQI各因子分值治疗前,2组PSQI各因子分值比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,2组PSQI各因子分值较治疗前均有改善(P<0.05),且观察组优于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 2组患者PSQI各因子分值比较 (分,

2.6 安全性分析观察组患者治疗期间的血常规、肝肾功、生化等指标均无异常,治疗过程中以及治疗后未出现腹泻等不良反应及药物过敏反应,也未并发心血管不良事件,可见宁心安眠方在本研究中安全可靠。

3 讨论

目前微血管性心绞痛发病机制尚不清楚,但主要考虑与内皮损伤、微血管结构异常、炎症反应、植物神经功能异常、雌激素水平紊乱、痛觉异常等有关[4]。微血管性心绞痛在西药治疗上仍待进一步完善,现已有多项临床研究证实,尼可地尔在冠状动脉微血管病变中对于预防血栓形成、改善血管内皮功能及缓解心绞痛症状有着良好的临床疗效。

随着“双心医学”概念的提出,心血管疾病与睡眠障碍、抑郁、烦躁等心理疾患的关系得到广泛重视。经研究表明,睡眠障碍能够通过内皮功能损伤、神经内分泌系统失调、炎症反应等多种机制导致心血管的损伤;而微血管性心绞痛患者由于对疾病本身的认知缺乏、疾病所致痛苦以及治疗费用的压力等各种身心原因会反向引发患者睡眠障碍的发生和发展[5,6]。若不及时处理,心血管疾病与睡眠障碍会形成恶性循环,增加治疗成本。

微血管性心绞痛与睡眠障碍在中医学的认知中分别属于“胸痹”和“不寐”范畴。胸痹与不寐的病位均主要在心,涉及肝、脾、肾等脏,二者的关联性是建立在心主血脉和心主神明的生理功能基础上的,均以阴阳失调为病机,胸痹基本病机为“阳微阴弦”,而不寐的主要病机在于“阳不入阴”[7]。

临床上,胸痹伴不寐以气虚血瘀证型为主,以致瘀痰阻滞、脉络失畅,另有肝气郁结、疏泄失司,心胃不和、浊邪上逆,扰乱心神。山东中医药大学第二附属医院院内自拟方宁心安眠方用以改善患者失眠,临床疗效显著,且兼具宁心、活血功效,可增益心绞痛的治疗效果。宁心安眠方全方集补气、理气、活血、和胃、降逆于一体,调和阴阳,达到宁心安神的效果;方中重用黄芪、麦冬, 补气滋阴,川芎、丹参为活血要药,柴胡、木香疏肝理气,炒酸枣仁、茯神、远志、紫石英宁心安神,石菖蒲除痰利湿和胃,栀子泻火除烦,生甘草调和诸药。

现代药理研究表明,黄芪能减轻心肌损伤再灌注,同时保护脑神经和脑血管[8];五味子被证实在镇静催眠、镇痛、抗抑郁及心血管保护等多方面起到重要作用[9];麦冬能够通过抗炎、抗氧化等发挥心脑血管保护作用,能减少催眠药物用量及不良反应[10]。川芎、丹参在镇痛、改善心功能等方面均有疗效,且丹参可起到催眠的效果[11,12];茯神、石菖蒲、远志和紫石英均可作用于中枢神经发挥镇静催眠作用,且石菖蒲有调整心率、抗心肌肥厚的疗效,紫石英可抗心律失常[13-16];炒酸枣仁镇静催眠、抗心律失常、强心[17];栀子具有抗动脉粥样硬化和抗血栓的功效[18];柴胡和木香可通过多通道保护心血管[19,20];甘草可以减轻心肌缺血损伤,具有心血管保护作用[21]。

本研究证明,宁心安眠方联合西药治疗微血管性心绞痛合并睡眠障碍安全有效,观察组患者中医症状、心绞痛症状、睡眠质量均有改善。因此,宁心安眠方是值得推广的中西医协同治疗微血管性心绞痛合并睡眠障碍用药。