情景模拟结合循证医学理论的临床护理路径在房颤患者中的应用

孙陈铃,贾 敏,吴 惠,王立春

(南京医科大学附属泰州人民医院 江苏泰州 225300)

心房颤动是一种以老年人为高发人群的室上性心律失常,其主要临床特征为快速且无规律发生的心房电活动,死亡风险较高。该病的发生与患者年龄、基础疾病有关,使其出现焦躁不安、抑郁等负性情绪,加重身心应激反应,给患者家庭造成沉重负担[1-2]。常规护理方案多仅能满足患者基本需求,老年人记忆力减退,行之有效的优质护理方案,一方面能够减轻其负性情绪,推进康复进程,另一方面能加深老年人对抗心律失常药物应用相关知识的记忆,调节生理心理状态,提高对治疗护理的依从性[3-4]。本研究对应用抗心律失常药物心房颤动患者实施情景模拟与循证医学理论相结合的临床护理路径,探讨其应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2021年1月1日～2022年6月30日泰州市人民医院心血管内科收治的150例房颤患者为研究对象。纳入标准:入院时心电图检查结果及临床表现符合《心房颤动基层诊疗指南(2019年)》[5]中房颤诊断标准;年龄≥18岁;认知功能正常,无精神系统疾病,沟通顺利,语言及行为未见异常。排除标准:由饮酒或甲亢等造成的可逆性房颤患者;合并严重躯体性疾病患者;恶性肿瘤患者;入组前3个月内接受过心脏手术患者;风湿性心脏病患者;药物过敏患者;妊娠期及哺乳期患者;透析患者。根据随机数字表法分为对照组和观察组各75例。对照组男44例、女31例,年龄30～77(51.20±10.38)岁;房颤类型:永久性26例,持续性29例,阵发性20例;合并基础病:高血压32例,糖尿病21例,心力衰竭13例,脑卒中9例。观察组男41例、女34例,年龄32～75(51.85±11.61)岁;房颤类型:永久性24例,持续性30例,阵发性21例;合并基础病:高血压35例,糖尿病23例,心力衰竭10例,脑卒中7例。两组性别、年龄、房颤类型等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理学原则。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规护理。患者入院后,为其介绍院内及病房设施,帮助患者融入环境,主动与患者交流,发放房颤相关医学知识资料,耐心回答患者提出的问题,讲解疾病、药物应用相关知识,指导其合理饮食,嘱其多休息。指导其可由听音乐、阅读、欣赏风景、与他人分享自身经验与生活方式等手段,分散注意力,并对存在负性情绪的患者采取心理支持及情绪安抚等干预措施,促使其正视病情,以积极乐观心态面对治疗、护理及康复。出院前1 d,护理人员与患者交流,做好出院指导,包括家庭生活指导、自我护理、饮食指导及运动指导。其中,运动指导以有氧运动作为运动核心内容,常见方式包括散步、慢跑、八段锦以及太极拳,且避免剧烈运动。嘱患者定期复诊,一旦发生异常情况,尽快就诊,避免耽误治疗。

1.2.2 观察组 在对照组基础上实施情景模拟结合循证医学理论的临床护理路径。

1.2.2.1 建立循证医学小组 组长为护士长,邀请科主任作为医学小组顾问,参与本研究的其他护理人员作为医学小组成员。由组长、顾问及组内2名副主任护师以上级别护理人员共同组成培训讲师队伍,组长负责培训安排,培训内容以循证医学相关理论、社交技巧、患者心理变化、应急预案、情景模拟剧本及解说、临床护理路径等内容为主,要求全员熟练掌握,参与并通过培训后的考核。同时,组织培训人员参与操作专门培训、情景模拟剧本表演、应急预案演练活动。对考核不合格者,需在继续学习后参与周期考核,直至其通过考核为止。情景模拟剧本内容主要包括房颤相关知识、治疗手段、药物治疗及种类、抗心律失常药物药理药性遵医嘱用药的重要性及必要性、饮食指导、情绪指导、运动指导以及并发症防控等。情景模拟方式包括,实物示范说明,如根据心脏模型介绍心脏结构、冠状动脉、常见心脏病发生原因、病情进展及最终结局。

1.2.2.2 循证医学小组分工 主管护师职称的护理人员负责以“循证医学”“情景模拟”“临床护理路径”“房颤”为关键词,在中国知网等数据库内查询最近5年优秀文献,筛选与情景模拟、循证医学理论、临床护理路径及房颤有关的文献,结合科室内护理人员经验、科室内实际情况,将治疗方案、护理措施以及健康教育作为临床护理路径的横轴,以入院以来的时间作为纵轴,明确不同时间执行相应的护理措施,确保在临床护理路径上清晰标明入院指导、风险评估、示范及护理措施指导、健康教育、出院指导等内容。

1.2.2.3 入院第1天 完善相关检查,介绍院内及病房各项设施、病房内规章制度、入院治疗期间注意事项,发放资料,开展饮食及生活指导,指导其培养定时排便习惯,嘱避免大便时过于用力,疏导负性情绪。

1.2.2.4 入院第2～3天 继续开展健康教育,介绍治疗方案、可能出现的危险情况以及应急处理方法。同时发放情景模拟剧本,帮助患者及家属熟悉剧本,简要介绍剧本表演、视频拍摄及回放大致流程,对接受较快者,可尽快安排剧本表演,依据患者身体状况开展适度床上运动,持续监测患者生命体征。

1.2.2.5 入院第4天至出院前2 d 开始剧本表演,在情景模拟剧本表演中,由已经在培训过程中熟悉剧本且预先演练过的护理人员邀请患者及家属参与剧本表演并鼓励其扮演不同角色。现场表演时由护理人员录制视频,且在回放时对在视频中存在的问题为患者及家属开展健康宣讲,如在应用胺碘酮或普罗帕酮等抗心律失常药物的依从性方面时,介绍房颤临床表现、抗心律失常药物药理、用药注意事项及可能出现的不良反应,纠正患者及家属的错误认知及不良行为习惯,并要求其掌握相关注意事项。当邀请患者及家属再次表演时,录制视频且在回放时纠正其中存在的问题;每次模拟场景剧本表演时间不得少于30 min,当患者及家属在剧本表演时行为比较规范、相关知识了解后,在护理路径表中做好标注,再开始下一个模拟场景的表演、视频录制、回放周期。指导患者适度下床活动,循序渐进开展运动,避免操之过急、运动过度,讲解运动注意事项。

1.2.2.6 出院前1 d 进行出院指导,嘱患者定期复诊,出院后1个月内每两周通过电话或视频各随访1次;第2～6个月,每月随访1次,每次随访30 min,了解患者饮食锻炼等方面恢复情况,予以相应护理干预,嘱其有异常随诊。

1.3 观察指标 ①依从性及自我效能:采用Morisky用药依从性问卷(MMAS-8)评估患者用药依从性,问卷中8个问题分别为“您是否忘吃药?”“过去2个星期内,除了遗忘以外,是否因其他原因导致未按时服药?”“当自觉病情恶化时,是否在未与医生沟通过的条件下停止用药或减少药量呢?”“是否曾经在出门旅行或者长时间离家的情况下忘记随身携带药品?”“昨天服药了吗?”“是否在病情已经获得控制的情况下停止服药呢?”“严格遵守当前治疗方案对您而言是否难以遵守?”“对您而言,当前治疗方案中所有药物是否都很难记住?”前7个问题均可采用是、否进行回答,其中是计0分,否计0分。第8个问题结果从非常困难至非常容易,共分5个等级,计分0～1分。问卷总分越高表明该患者在用药依从性方面表现得越好。采用一般自我效能感量表(GSES),共包含10个条目,单个条目1～4分,分值越高表明患者自我效能感越好。②自护能力比较:采用自我护理能力测定量表(ESCA)评价患者自护能力,包括自我护理技能、自护责任感、自我概念以及健康知识水平4个维度,共43个条目,单个条目0～4分,评分越高代表该患者自护能力越好。③不良反应发生率:统计急性心力衰竭、心绞痛以及脑梗死发生情况。总发生率(%)=不良反应例数之和/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组患者不同时间MMAS-8、GSES评分比较 见表1。

表1 两组患者不同时间MMAS-8、GSES评分比较(分,

2.2 两组患者不同时间ESCA评分比较 见表2。

表2 两组患者不同时间ESCA评分比较(分,

2.3 两组患者不良反应发生率比较 见表3。

表3 两组患者不良反应发生率比较[例(%)]

3 讨论

房颤是一种引起患者左心室异常收缩,可发展为心力衰竭的心律失常,在临床上发病率较高,多与心理状态、疲劳等因素相关[6-7]。房颤可减弱机体心脏泵血功能,加重心脏负担,促使心房室间质纤维化,加重病情,增加心力衰竭发生风险[8]。药物是房颤的有效治疗手段,种类包括抗凝药物、抗心律失常药物等,能从不同程度上控制病情、改善预后[9-10]。其中,抗心律失常药物是节律控制一线治疗药物,可有效减轻症状性房颤临床表现[11]。据文献报道,在房颤治疗期间予以行之有效的优质护理措施,可有效加强临床效果,减轻症状或体征,改善心理状态,提升遵医嘱服药及护理依从性[12]。

循证医学理念是将基于对科学依据的总结与临床实践工作系统整合后形成的医学理念,能避免护理工作出现偏差[13]。其能明确提出常规方案中存在的问题,且在文献检索后寻找到相应文献支持证据,将证据引入护理实践工作,同时加强培训,提升护理人员专业素养及核心工作能力。情景模拟是将健康教育分成不同版块,并分别由护患家属三方依据情景模拟剧本表演,而通过表演、录制视频、回访点评周期,促使患者及家属在身临其境中了解按时按量遵医嘱服用药物的重要性、掌握如何自我护理以及可能出现的并发症[14]。临床护理路径以时间轴为横轴,以护理措施等内容作为纵轴,能促使患者认识到自身病情严重程度、护理措施的目的、具体执行时间,从而提升护理措施的系统性及规范性,避免遗漏[15-16]。本研究将情景模拟联合循证医学理论的临床护理路径应用于房颤患者,能提高患者对抗心律失常药物药理作用、遵医嘱用药的认知度,且因情景模拟护理的身临其境体验以及反复表演、回看点评能够加深其记忆点,而临床护理路径则能够保证护理措施的系统性及合理性。本研究结果显示,干预后6个月,两组Morisky用药依从性问卷、一般自我效能感量表(GSES)评分均高于干预前(P<0.05),且观察组高于对照组(P<0.01);干预后6个月,两组自我护理能力测定量表(ESCA)评分高于干预前(P<0.05),且观察组高于对照组(P<0.05);观察组不良反应总发生率低于对照组,但两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。证实不同护理方案联合应用下,可有效减轻患者负性情绪,提高对房颤、抗心律失常药理作用及副作用、心脏节律控制等相关知识了解程度,且通过多场景模拟训练,提高其对遵医嘱用药等措施的依从性,进而改善其治疗效果。

综上所述,将情景模拟结合循证医学理论的临床护理路径应用于房颤患者,能够有效提升患者应用抗心律失常药物时依从性,提升自我效能及自护能力,对改善预后发挥积极影响。但本研究存在样本量较少,有待扩大样本量、邀请家属参与进一步研究。