阴道分娩产妇宫颈裂伤危险因素的病例对照研究

皮 倩 吴 钰 陆 娜 贾晓平 张 丽

1 滨州医学院 山东 烟台 264003;2 山东第一医科大学附属省立医院 山东 济南 250014

宫颈裂伤是指宫颈部位发生撕裂,一般是指宫颈处超过1 cm的裂伤,在阴道分娩产妇中较常见,初产妇和经产妇的宫颈裂伤发生率分别为10%、5%[1]。严重的宫颈裂伤会使分娩过程复杂化[2],导致产后出血[3];若修复不佳或未及时修补,远期会并发宫颈管黏膜外翻、宫颈缩短、宫颈内口机能不全,引起慢性宫颈炎、宫颈癌等[4];再次妊娠时,流产、胎膜早破、早产[4]等妊娠期并发症的发生率增高。宫颈裂伤对女性生殖健康影响深远。因此,预防宫颈裂伤、降低发生率对母婴健康意义重大。本研究旨在通过对某医院近3年宫颈裂伤产妇的临床资料进行回顾性分析,为宫颈裂伤的精准预防提供依据和参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 便利选取山东省某三甲医院2019—2021年4 665例阴道分娩产妇的临床资料进行回顾性研究。将单胎头位阴道分娩发生宫颈裂伤[5]的197例产妇作为病例组,按照1∶2配比比例[6],以同期、同年龄段(±5岁)未发生宫颈裂伤的394例产妇为对照组。两组年龄、孕周无统计学差异(P>0.05)。

1.2 研究方法 收集两组共591例产妇的一般资料(年龄、孕周、孕次、产次)、助产士年资、妊娠合并症(妊娠期糖尿病、阴道炎)、分娩期情况(总产程、阴道检查次数、缩宫素引产、人工破膜、胎膜早破、水囊引产、宫颈水肿、宫颈涂抹、宫颈封闭、会阴侧切、新生儿出生体重、宫颈治疗史、分娩镇痛)等临床资料。首先对上述资料进行单因素分析,再对有意义的变量进行多因素Logistic回归分析。

阴道检查是观察产程进展的重要依据[7],其次数无明确规定,研究者将其分为1～3次、4～7次、≥8次三组。

2 结果

2.1 阴道分娩产妇宫颈裂伤现状 共发生宫颈裂伤197例,发生率为4.22%,其中多处裂伤为64例(32.5%),单处裂伤为133例(67.5%)。裂伤位置:宫颈9点(108例次、54.8%)、3点(98例次、50.0%)最多,其次是8点(11例次、5.6%)、6点(11例次、5.6%)、7点(10例次、5.1%);裂伤长度:以2 cm(129例次、65.5%)、1.5 cm(56例次、28.8%)、3 cm(52例次、26.4%)最多见。

2.2 阴道分娩产妇宫颈裂伤的单因素分析 两组研究对象的总产程、新生儿体重、阴道检查次数、会阴侧切、水囊引产、缩宫素引产、产次、宫颈水肿、宫颈涂抹、宫颈封闭、阴道炎、宫颈治疗史情况比较,差异均有统计学意义(均P<0.05);病例组的总产程时间长、新生儿体重大,初产妇、阴道检查次数≥8次、会阴侧切、缩宫素引产、水囊引产、宫颈涂抹、宫颈封闭、宫颈水肿、有宫颈治疗史和阴道炎的比例明显高于对照组。其他指标差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 阴道分娩产妇宫颈裂伤的单因素分析例(%)]

2.3 阴道分娩产妇宫颈裂伤的多因素分析 将可能影响产妇宫颈裂伤发生的因素进行多因素Logistic回归分析,变量赋值:总产程时间、新生儿体重为连续变量,其余变量赋值见表2。采用“向前:有条件”做变量筛选,以0.05为进入标准,0.1为排除标准[6]。根据结果分析,最终进入回归方程的变量为阴道检查次数4～7次、阴道检查次数≥8次、宫颈涂抹和宫颈水肿,OR值分别是2.660、5.028、16.419、1.579,是阴道分娩产妇发生宫颈裂伤的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表2 引入回归方程的各变量赋值

表3 阴道分娩产妇宫颈裂伤的多因素分析

3 讨论

3.1 阴道分娩产妇宫颈裂伤发生现状 研究表明,宫颈裂伤现状不容乐观,其中多发性宫颈裂伤接近1/3;发生率较成浩媛[4]的结果低,但高于贾喜梅[8]的结果。与近年来围产医学的快速发展有关,但仍应高度重视。宫颈两侧主要由结缔组织构成,平滑肌纤维及弹力纤维较少,此解剖特征决定了3点和9点处更容易发生裂伤,本研究也证实了这一点[3]。建议进一步加强产程管理,胎盘娩出后常规对宫颈进行全面、细致检查,及时发现裂伤,尤其是隐匿性裂伤,以便尽早处理。若裂伤长度<1 cm,考虑多因胎头压迫所致,若无明显出血,无需特殊处理,可自然愈合;但裂伤长度>1 cm时,常伴有血管断裂,因其自行闭合能力较弱,表现为活动性出血,故应及时缝合伤口,修复宫颈,避免造成产后出血。同时告知产妇宫颈裂伤原因及再妊娠时宫颈瘢痕组织二次裂伤的风险,做好产妇的心理护理。

3.2 阴道分娩产妇宫颈裂伤的相关因素 单因素分析显示,初产妇、总产程时间长、新生儿体重大者宫颈裂伤发生率更高,与其他研究[3-4]一致。考虑可能与初产妇对分娩准备不足、对分娩有恐惧、持续精神紧张、宫颈扩张时间长有关。建议孕期优化孕妇学校和产科门诊健康教育内容,增加体重管理、血糖控制、孕期瑜伽、产程护理等相关课程的比重,产检时重视评估孕妇的心理状况,及时发现并干预其紧张、恐惧、分娩焦虑等负面情绪;产科门诊与助产士门诊、营养配餐科协作,为孕妇制定科学营养的饮食方案。分娩期规范能量管理[9],保证孕妇体力充足,通过导乐陪伴分娩、音乐治疗等措施协助、指导其树立分娩信心、缓解紧张情绪;接生者积极运用自由体位、分娩球等助产适宜技术,加速产程进展,避免产程过长。病例组的缩宫素引产率、水囊引产率、会阴侧切率均高于对照组,提示接生者应严格掌握其指征,规范专科护理,准确运用拉玛泽呼吸法控制胎头娩出速度,合理采用侧、俯卧位接生降低会阴侧切率。本研究发现,宫颈裂伤与阴道炎、宫颈治疗史、宫颈封闭有关,建议孕前常规体检,有阴道炎者治愈后再妊娠;孕期按时产检,发现炎症复发及时治疗,加强孕期个人护理;产时严格掌握宫颈评估及相关药物使用。

3.3 阴道分娩产妇宫颈裂伤的独立危险因素

3.3.1 宫颈水肿 结果提示,宫颈水肿是发生宫颈裂伤的主要危险因素(OR=16.419,95%CI=2.038～132.275)。宫颈水肿多见于产程延长、头盆不称、过早屏气用力[8]等,宫颈一旦水肿,会导致宫颈组织弹性减弱,增加宫颈肌纤维断裂的几率。为预防宫颈水肿的发生,建议在产科门诊、助产士门诊、孕妇学校加强对分娩期经过、产程配合等相关知识的健康教育,使孕妇能正确运用拉玛泽呼吸法,避免不恰当的自主用力;产时全面实施自由体位待产和导乐陪伴分娩,家属陪伴并引导产妇自我调整呼吸,积极配合接生者做好产时护理。对于胎位异常者,接生者应积极运用分娩球、花生球、导乐凳等通过指导产妇体位变化纠正胎方位。当产妇发生宫颈水肿时,助产士应积极使用相关药物缓解水肿症状,如间苯三酚静脉推注[10-11]等,以减少宫颈裂伤的发生。

3.3.2 阴道检查次数 本研究显示,产程中阴道检查≥8次和4～7次者发生宫颈裂伤的风险分别是阴道检查1～3次的5.028倍、2.660倍,提示阴道检查次数≥8次时,发生宫颈裂伤的风险更大。阴道检查是观察产程进展最重要的措施,但频繁的阴道检查容易过度刺激宫颈,加重产妇焦虑、不安情绪,刺激其过早屏气用力,增加宫颈水肿、宫颈裂伤的风险。建议在实施阴道检查过程中,检查者轻柔、规范操作,在外阴消毒后佩戴无菌手套以右手食指和中指伸入阴道检查宫口扩张程度、宫颈管消退情况、宫颈软硬度、厚薄、胎先露部及位置、胎方位及骶尾关节活动度情况。产程中检查的次数,宜根据产妇主诉及表现进行阴道检查[12],检查次数尽量控制在8次以内,轻柔操作,避免上推宫颈诱发过度刺激引起的宫颈裂伤。

3.3.3 宫颈涂抹 宫颈涂抹也是宫颈裂伤的独立危险因素,其OR值为1.579(95%CI为1.044～2.387),结果与张美玲[13]、张琳等[14]研究不一致。宫颈涂抹的目的是改善宫颈条件、加快产程进展[13-14],本院多采用检查者中、食指持利多卡因棉球入阴道环涂宫颈的方法,操作过程中会对产妇造成刺激,使产妇不自主增加腹压,还会造成部分药液流失,使得药物作用降低。

综上所述,阴道分娩产妇宫颈裂伤现状仍不容乐观,且多发性裂伤占比较大。阴道检查次数、宫颈水肿、宫颈涂抹是宫颈裂伤的独立危险因素。可通过控制阴道检查次数、预防和缓解宫颈水肿、规范产时宫颈涂抹等措施减少宫颈裂伤的发生,保障分娩安全。