老年心律失常患者衰弱现状及影响因素分析

吴银银 马 原 窦俊凯 焦 敏 武仪冉 陶秀彬

1 皖南医学院研究生院 安徽 芜湖 241001;2 安徽中医药大学研究生院 安徽 合肥 230012; 3 皖南医学院弋矶山医院 安徽 芜湖 241004

衰弱主要指老年人因机能老化和(或)病理改变,生理储备能力和抗应激能力下降,导致肌肉、骨骼等多系统异常改变。衰弱的存在可预测老年人失能、残疾、再入院率和死亡结局等。研究表明,心律失常与衰弱密切相关,两者具有共同发病机制和发病因素,如炎症激活、神经激素失调、代谢紊乱及高龄、多病共存等[1-2]。心律失常以心房颤动最为常见,其发生衰弱的概率为4.4%～75.4%[3]。研究发现低水平的健康素养能够增加心血管疾病患者的住院率和死亡风险,造成不良的健康结局[4]。运动可以降低恶性心律失常的风险和保护心肌,以防止缺血再灌注损伤,刺激心肌再生,并改善与年龄相关的肌肉质量和力量损失[5]。另有研究表明部分心律失常患者常出现步速下降与焦虑、抑郁及认知能力和生活质量下降,而衰弱患者也多伴有此类表现[6]。Rohrmann 等[7]认为衰弱是动态的、复杂的,不是仅受单一因素影响,常由慢性病、营养等多种因素所造成。研究表明,心律失常患者若合并衰弱,其心悸症状更明显,生活质量更低,抗凝治疗效果更差。对心律失常患者进行衰弱筛查并予以早期预防和干预,可提高患者的治疗效果及生活质量。目前国内外研究房颤合并衰弱相关因素的文献报道较多,其研究内容多局限于一般临床资料,本研究欲全面探讨心律失常患者衰弱影响因素,为优化临床医疗决策提供思路。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法,选取2022年3月—2022年7月芜湖市某三甲医院老年科和心血管内科住院的220例老年心律失常患者作为研究对象。纳入标准:①年龄≥60岁;②临床诊断为心律失常;③能进行基本交流;④患者知情同意,自愿参与本研究。排除标准:疾病终末期患者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表 ①患者一般资料:运动情况、睡眠情况等;②疾病资料:心功能分级、营养状况、慢病种类等;③实验室资料:白蛋白、肌酐、BNP等。

1.2.2 FRAIL量表 该量表由专家共识[8]提出,卫尹等[9]汉化,内容包括是否疲乏、步行是否困难、爬楼梯是否存在阻力、患慢病种类、体重下降情况。量表共有5个条目,每个条目为1分,总分为5分,≥3分表示存在衰弱。量表的信效度较好,Cronbach′sα系数为0.826。

1.2.3 慢性病健康素养量表(Health Literacy Management Scale,HeLMS) 该量表由Jordan等[10]编制,孙浩林[11]汉化。HLSCP共有4个维度,24个条目,分别为获取信息、沟通交流、健康和经济支付意愿4个方面。采用 Likert 5级计分法,根据困难或意愿程度计1～5分,总分为24～120分,分数与健康素养水平成正比。量表的Cronbach′sα系数为0.894,信效度较好。

1.2.4 运动自我效能量表(self-efficacy for exercise,SEE) 该量表由Resnick等[12]开发,台湾学者Lee等[13]汉化,主要用于老年人的运动评价。量表共有9个条目,根据患者面对不同环境下运动的信心程度,从“没什么信心”到“非常有信心”,分别记为0～10分,以10个条目的平均分计分,总分为0～10分,分数高低与运动自我效能感呈正相关。量表信度和内容效度分别为0.75和0.90,Cronbach′sα系数为0.915。

1.2.5 医院焦虑抑郁量表(hospital anxiety and depression scale,HADS) 该量表由Zigmond与Snaith[14]编制,叶维菲等[15]汉化。量表由14个条目组成,采用Likert4级计分,焦虑和抑郁分别含有7个条目,每个条目0～3分,根据患者症状的不同等级评分,量表总分均为0～21分,≥8分则表示存在风险。量表的Cronbach′sα系数为0.879,重测信度为0.945。

1.2.6 家庭关怀度指数问卷(family care index questionnaire,APGAR) 该问卷由Smilkstein[16]编制,吕繁教授引入我国,评估个体对家庭功能的主观满意度,包括家人的支持、帮助、分担情况及情感和相处5个方面。量表采用3级评分法,根据家庭关怀的程度,每个条目分别记为0～2分,总分为0～10分,≤6分表示存在家庭功能障碍。本研究量表Cronbach′sα系数为0.857,重测信度为0.80～0.83。

1.2.7 微型营养评估量表简表(mini-nutritional assessment short form,MNA-SF) 该量表由Rubenstein等提出。量表共6个条目,包括饮食、BMI、精神心理状况、活动能力等内容,每个条目0～2分,总分14分,≤11分表示存在营养不良风险。量表信效度较好,Cronbach′sα系数为 0.933。

1.3 资料收集方法 问卷调查在患者入院48 h内填写,研究者在病房向患者及家属说明填写问卷的目的、方法及保密等事项,获取患者或家属同意后发放问卷,帮助患者填写并当场核对无误。问卷填完现场回收,及时查阅并核对。患者病情资料和数据录入均由2名研究人员收集并核查。本次调查共发放240份问卷,有效回收220份,回收率为91.7%。

2 结果

2.1 老年心律失常患者衰弱现状 共有57例患者发生衰弱,衰弱发生率为25.9%,已发生衰弱的年龄段中,70岁及以上老年人衰弱发生率较高,有47例(82.5%)。

2.2 老年心律失常患者衰弱单因素分析 年龄、每周锻炼次数、营养、慢病种类、BNP、健康素养、肌酐等差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 老年心律失常患者衰弱单因素分析

2.3 老年心律失常患者衰弱二元Logistic回归分析 将衰弱视为因变量,有统计学意义的变量为自变量,作二元Logistic回归分析,具体赋值见表2。结果显示:肌酐、存在营养不良和焦虑风险、所患慢病种类≥5种、慢性病健康素养和运动自我效能是老年心律失常患者衰弱独立预测因子(P<0.05),肌酐、存在营养和焦虑风险、所患慢病种类≥5种与衰弱呈正相关,慢性病健康素养和运动自我效能与衰弱呈负相关,心律失常患者衰弱的独立危险因素。见表3。

表2 自变量赋值表

表3 二元Logistic回归分析

3 讨论

3.1 老年心律失常患者衰弱发病情况 本研究显示,老年心律失常患者衰弱发生率为25.9%,其发生率远高于社区老年人房颤衰弱发生率(5.1%)[17],与黄赛燕等[2]和Mlynarska等[18]的研究结果相似,低于顾朋颖等[19]和Nguyen等[20]的研究结果。其原因可能是:①本研究纳入年龄为≥60岁,低于国外研究(≥65岁);②本研究衰弱评估工具与之不同,目前衰弱的评估工具种类繁多,各工具间存在异质性,本研究使用FRALL量表评估,信效度高,预测性能较好,条目少,应用简易,适合临床初筛衰弱;③本研究对象均为住院患者,相较于社区老年人其病情偏重。在已发生衰弱的年龄段中,70岁及以上老年人衰弱发生率较高(47例,82.5%)。老年人随着增龄,生理储备能力和抵抗能力降低,身体多系统退行性改变等会导致衰弱。心律失常与衰弱共同的发病机制,除了增龄,还有其他如炎症过度激活;与非衰弱相比,伴有衰弱的心律失常病人的炎症标志物如TNF-α、IL-6 和CPR等水平明显上升,肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增强,TGF-β对骨骼肌和心肌中的纤维化作用加强,导致心功能不全,出现疲乏、体力下降。因此,临床工作人员应重视心律失常住院老年患者衰弱的识别,重点关注年龄在70岁以上的老年患者,尽早筛查其危险因素,合理制定针对性的防治策略。

3.2 老年心律失常患者衰弱影响因素分析

3.2.1 存在营养风险,所患慢病种类≥5种的老年人更易发生衰弱 研究结果显示存在营养风险,所患慢病种类≥5种是心律失常老年人发生衰弱的独立危险因素。这与既往研究[21-22]结果基本一致。营养不良患者体内常缺乏血清蛋白、维生素和微量元素等,通过氧化应激、炎症、肌肉和骨骼代谢以及免疫等多种途径可使肌肉分解加速,干扰细胞因子、免疫蛋白等物质的合成,促使免疫功能下降,脂肪储备减少,肌肉消耗、肌肉萎缩及功能失调,骨骼脆性增加,骨折、跌倒等风险加剧,行走困难而引发衰弱。目前多项研究结果认为通过补给蛋白质、氨基酸等,调整饮食结构可以改善身体成分,增加肌肉质量和力量,延缓甚至逆转衰弱。所患慢病种类≥5种是评估衰弱量表条目之一,两者具有较强的相关性。老年患者多发生激素代谢紊乱、多器官功能退行性改变、多病共存、认知功能衰退等现象,增加衰弱风险。共病患者常有多重用药,出现并发症和药物不良反应的可能更高,机体各器官功能衰退的速度增加,患者不断处于慢性耗损状态,导致自理能力缺陷,行走困难而引发衰弱。心律失常患者还会出现心悸、低血压、头晕、胸闷等症状,更易引起衰弱。因此,临床人员应积极应对老年患者多种慢病共存现状,提供个体化的老年整体护理服务和治疗方案,以延缓老年心律失常患者衰弱进展。

3.2.2 运动自我效能和慢性病健康素养水平越高,发生衰弱可能性越低 健康素养是指人们具备获取和领会健康信息并擅用的能力,通过多种渠道去改善和维持健康,主动进行自我健康教育及自我管理。本研究结果表明,慢性病健康素养得分与衰弱呈负相关。这与Liu等[23]的研究结果相似。具有良好健康素养的患者,通常会积极主动地去关注自身健康,进行医患互动,了解治疗方法和用药原则,用健康的饮食和运动方式加强健康管理,从而降低或延缓衰弱进程。低健康素养的患者对健康未以重视,对基本的健康技能、疾病预防及急救知识了解较少,出现身体不适时易恐慌、焦虑,若未及时就医,以致病情加重,诱发衰弱。在一项日本学者探讨健康素养和社区老年人衰弱的关系中,得出高健康素养与非虚弱有关(OR=1.64,95%CI=1.03～2.61)[24];另一项台湾学者在同样的研究中得到低健康素养与衰弱关系密切(OR=2.51,95%CI= 1.32～4.77)[25]。本文研究住院患者健康素养和衰弱关系,仍然显示健康素养对衰弱的影响较大(OR=0.815,95%CI=0.706～0.941)。本研究中运动自我效能感水平与衰弱成负相关。运动自我效能主要用来评价对自我运动或身体活动能力的信心程度。运动干预可阻止炎症细胞繁殖,增加运动后蛋白的合成,强化肌肉力量,提高步速,缓解疲乏感。高水平的运动自我效能感,意味着患者高运动依从性,坚持长期运动的信心越高。长期规律运动还可防止心力衰竭发生时神经激素过度激活引起的恶性循环,通过改善心肌功能而提高肌肉有氧代谢能力,缓解衰弱。研究发现焦虑、抑郁与运动自我效能呈负相关,在运动过程中机体会释放内啡肽,刺激中枢神经系统改善情绪。因此临床人员应为老年人制定个体化的运动方案和健康管理方案,加强慢病管理知识宣传,拓宽患者获取信息渠道,提高患者自我效能和健康素养水平。

3.2.3 长期焦虑的老年人更易发生衰弱 本研究结果显示焦虑与衰弱呈正相关,衰弱患者中发生焦虑的高达61.4%。老年患者多因不良的健康状况导致生活质量下降,担心疾病预后从而产生焦虑、抑郁等负性情绪。在应激状态下,负性情绪可通过神经-体液调节等途径造成患者胃肠动力障碍,增加胃肠道敏感性,导致体力活动和饮食摄入减少,出现蛋白质营养不良,体重下降从而引发衰弱。焦虑的持续存在还会导致机体免疫能力降低,机体内环境稳态失衡,继而诱发疲劳感,最终产生衰弱。目前国内外研究结果均显示焦虑和衰弱具有强相关性,焦虑症状越重,患者身体衰弱和社会衰弱程度越重[26]。另外,心血管疾病患者常因心脏不适伴有睡眠障碍,促使胰岛素样生长因子-1以及生长激素的分泌降低,易出现焦虑和神经衰弱。因此临床人员可从多维度针对老年人焦虑症状进行预防与干预管理,建议适量运动和饮食,提供心理干预,必要时给予药物治疗来延缓该衰弱状态。

综上所述,肌酐、存在营养和焦虑风险、所患慢病种类≥5种、健康素养与运动自我效能是老年心律失常患者衰弱的影响因素。临床护理人员可根据其制订干预措施,以降低老年心律失常患者衰弱发生率。由于目前筛查老年心律失常患者衰弱的工具未形成统一标准,导致衰弱发生概率不一,未来需要更多研究探讨适合心律失常患者的最佳评估工具。其次,由于时间和地域受限,仅在一家医院开展调查,研究结果缺乏代表性,未来需要在不同等级医院进行调查,以丰富研究结果。