胃癌术后患者肠内营养不耐受的相关因素分析

佟佳华 储爱琴 王家成 孙 琳

1 皖南医学院 安徽 芜湖 241002;2 中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院) 安徽 合肥 230001

据国际研究机构(IARC)发布的数据[1],胃癌在恶性肿瘤中发病排序第5位(5.6%),病死率排序第4位(7.7%)。胃癌手术治疗技术不断的发展,患者的生存率也不断提高。肠内营养(enteral nutrition,EN)是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式,在消化道肿瘤术后营养支持治疗中被广泛应用[2]。但是胃癌术后患者消化道结构发生改变,约30.5%～65.7%的患者发生喂养不耐受(feeding intolerance,FI)[3],表现为恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻等胃肠道症状,导致患者术后营养不良状态可能进一步加重,影响患者术后恢复,影响手术治疗效果[4]。因此,胃癌术后采用合适的肠内营养支持,对有效减少肠内营养不耐受因素,改善患者营养不良状态、促进术后康复意义重大。因此,本研究为分析影响胃癌术后患者肠内营养不耐受的风险因素,通过对99例胃癌术后肠内营养患者病历进行回顾性分析,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019年1月至2019年12月在中国科学技术大学附属第一医院安徽省立医院胃肠外科行根治性胃切除手术且术后行肠内营养治疗的99例胃癌患者的病历。纳入标准:①患者在胃镜检查和CT等成像检查后被诊断出患有胃癌,并通过组织病理学检查确认;②患者接受了根治性胃切除术(全胃切除术和部分胃切除术),手术前肠功能正常。排除标准:①合并严重心、肺疾病者;②合并其他恶性肿瘤等消耗性疾病者。记录患者手术情况、手术前后病情变化和生化检查结果以及术后下床时间和住院时间等。其中男性80例,女性19例,平均年龄为(64.02±10.44)岁。其中全胃切除患者67例,部分胃切除患者32例。

1.2 治疗方法 所有入组患者入院后均进行常规的术前准备,包括术前纠正贫血、低蛋白血症、低钾血症等;手术前1 d进食少渣流质食物;术前12 h禁食、4 h禁饮。所有患者均于手术当天经鼻腔放置鼻空肠营养管,置入深度分别为(100±20)cm。术后经鼻肠管输注EN,2022版《中国急诊危重症患者肠内营养治疗专家共识》推荐根据患者胃肠道功能恢复情况分别给予患者氨基酸型肠内营养制剂(谷氨酰胺)、短肽型肠内营养制剂(百普力)、整蛋白型营养制剂(康全力、瑞先)[5]。氨基酸型肠内营养无需消化即可吸收利用,适合胃肠道功能严重障碍的患者,短肽型肠内营养仅需少量消化液即可吸收,适用于部分胃肠道功能损伤的患者,而整蛋白型营养制剂能有效刺激肠道代偿作用,适用于胃肠功能较好的患者[6]。肠内营养液的输注速度视患者肠道的耐受情况逐渐加量。根据患者术后行EN是否出现不耐受症状,分为耐受组和不耐受组。观察不耐受组症状(恶心呕吐、腹痛、腹胀、腹泻)、两组患者术后首次下床时间、首次使用肠内营养时间和使用肠内营养前后生化指标(总蛋白、白蛋白)的变化情况。

2 结果

2.1 患者不耐受症状统计 99例患者中,40例患者出现不耐受症状,出现一种不耐受症状的有19例,两种不耐受症状13例,三种不耐受症状7例,四种不耐受症状1例。见表1。

表1 肠内营养不耐受症状统计表/例

2.2 两组患者基本情况比较 两组患者在性别、年龄、手术类型、EN开始时间、EN种类的差异均无统计学意义。耐受组术中出血较不耐受组更少,术后首次下床时间较不耐受组更早,EN喂养总量耐受组较不耐受组更少,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者一般资料

2.3 胃癌患者术后发生喂养不耐受的多因素分析 以是否发生喂养不耐受为因变量,将单因素分析中有统计学意义的变量作为自变量,进行多因素Logistic回归分析。结果显示:术中出血(OR=1.018)是肠内营养不耐受的危险因素。见表3。

表3 肠内喂养期间发生不耐受的多元线性回归分析结果

2.4 两组患者肠内营养前后生化指标比较 两组患者在行肠内营养治疗前,总蛋白和白蛋白差异无统计学意义。行肠内营养治疗后,耐受组总蛋白和白蛋白较治疗前均有升高(P<0.05),不耐受组总蛋白较治疗前升高(P<0.05),白蛋白差异无统计学意义,两组空腹血糖下降至正常范围,淋巴细胞绝对值均有上升。患者营养状况和免疫力均有提升,但组间差异无统计学意义。见表4。

表4 两组患者肠内营养前后生化指标比较

3 讨论

3.1 胃癌患者术后肠内营养不耐受现状 危重症患者实施肠内营养期间FI的发生率为30.5%～75%[3-7],本研究结果显示,胃癌患者术后实施肠内营养期间FI的发生率为40%,处于中等水平。胃癌患者常因肿瘤的高代谢状态、食欲不振、消化和吸收功能障碍而出现营养不良和免疫功能低下[8]。此外,手术还可能损害胃肠道结构和功能的完整性,引起全身炎症应激反应,包括广泛的内分泌、免疫和血液学效应[9-10]。与手术相关的因素,如交感神经系统激活、输血和麻醉药诱导的术后免疫抑制[11],可能与胃切除术后吻合口愈合延迟、术后并发症、肿瘤转移和复发等不良预后有关。胃癌患者术后行肠内营养治疗有很多优势[12],但胃癌患者的胃肠功能通常受到损伤,进行肠内营养支持治疗时容易出现不耐受的症状[13]。

3.2 胃癌患者术后肠内营养期间喂养不耐受发生的危险因素 本研究中,术后有41%的胃癌患者出现不耐受的症状。两组患者在性别、年龄、手术类型、EN开始时间、EN种类上的差异均无统计学意义。这与朱俊杰、翁延宏等[14-15]的结论类似。

3.2.1 术中出血 本研究显示,术中出血较多的患者更容易发生肠内营养不耐受。Logistic回归分析显示,术中出血量是影响EN耐受性的因素(P=0.002)。Kozar等[16]研究表明,严重创伤和休克病人体循环灌流恢复后,胃肠道仍处于低灌注状态,肠道血流恢复正常至少要72 h。患者术中出血导致血容量减少,胃肠道持续低灌流状态,患者的消化系统受到损害,胃肠道蠕动减慢,影响胃肠道的吸收功能,可能导致喂养EN时出现腹胀、胃胀等不耐受现象。建议在控制减少术中出血的同时,进行EN喂养时,逐步提高EN剂量、逐步加快EN输注速度,以减少患者不耐受症状的情况发生。

3.2.2 肠内营养液喂养总量 本研究还发现,两组患者的EN喂养总量存在差异,结果具有统计学意义(P<0.001)。耐受组EN喂养总量远低于不耐受组,可能由于耐受组患者术后胃肠功能恢复较快,经口进食更早,导致喂养总量较低。不耐受组由于胃肠功能恢复较慢,早期不能经口进食,只能依靠肠内营养液补充所需营养,导致喂养总量高于耐受组。

3.2.3 术后首次下床时间 两组患者术后首次下床时间差异具有统计学意义(P<0.001),但并不是影响胃癌患者术后EN耐受性的影响因素(P>0.05)。本研究显示,术后首次下床时间较晚的患者更容易发生肠内营养不耐受。患者早期下床活动,可以促进肠道蠕动,加快胃肠道功能恢复,更重要的是可以增强患者本人的自我康复能力[17]。有研究报道,胃肠道肿瘤患者在腹部手术后,尽早下床活动有助于血液的循环、促进切口的恢复,还可以有效地防止腹胀等症状的发生、加快胃肠功能的恢复[18]。

两组患者喂养后蛋白等并无明显差异(P>0.05),这与汪新友等[4]的研究结果类似。可能与患者经鼻肠管EN喂养后仍达不到营养目标,医生会根据患者情况进行肠外营养补充有关。另外,本研究中胃癌根治术方式不影响患者术后EN的耐受性。而在查建华等[19]的研究中,接受全胃切除的患者不耐受EN的风险更大,其推测可能与手术创伤大等因素有关。

综上所述,胃癌根治术后行肠内营养治疗可以改善患者营养不良状况,但患者术中出血多和EN喂养总量多可能会导致出现肠内营养不耐受症状。在临床护理中,应当督促患者尽早下床活动,EN喂养遵循剂量由少到多、浓度由低到高的原则[20],可以减少患者出现不耐受状况的发生。