经肾上盏入路PCNL 治疗复杂型肾下盏肾结石的效果及安全性

姜国红，苏文涛，孙贵财，陈现锋

（安阳市第六人民医院泌尿外科，河南 安阳 455000）

肾结石为泌尿系统的常见病，其发病率占泌尿系统疾病的40% ～50%［1］。按照肾结石的发病位置可分为肾下盏及肾上盏，尤以肾下盏结石多见。保守治疗及碎石术为临床治疗肾下盏结石的主要手段，按照碎石途径可分为体外冲击波碎石、 输尿管软镜碎石术及经皮肾镜碎石术 （PCNL） 等。然而冲击波碎石及输尿管软镜碎石术对于肾下盏结石的治疗效果易受多种因素的影响，如结石直径和数目、 肾下盏解剖结构等，临床应用具有一定的局限［2］。PCNL 为临床治疗肾下盏结石的主要方式，但关于穿刺入路方式未有统一标准。本研究探讨经肾上盏入路PCNL 治疗复杂型肾下盏结石的效果及安全性，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年5月至2023年4月我院收治的90例复杂型肾下盏结石患者为对象。纳入标准： ①经超声、 腹部平片、 CT、 尿路造影等检查确诊； ②含结石的肾小盏2 个及以上； ③中盏及下盏夹角＜90°。排除标准： ①存在手术禁忌证者；②患有全身严重感染者； ③患有严重心脑肺等器官功能障碍者； ④凝血功能紊乱者。按照穿刺入路的不同分为观察组与对照组，各45 例。观察组男性28 例，女性17 例；年龄22 ～73（43.64 ± 8.21） 岁，体质量指数 （22.76 ± 2.48） kg／m2； 结石位置： 左侧30 例，右侧15 例； 结石直径 （2.01 ± 1.05） cm。对照组男性24 例，女性21 例；年龄21 ～73 （42.09 ± 8.67） 岁，体质量指数 （22.90 ± 2.34） kg／m2； 结石位置： 左侧32 例，右侧13 例； 结石直径 （1.96 ± 1.23） cm。两组的一般资料比较，差异无统计学意义 （P＞0.05）。

1.2 治疗方法 全麻后取截石位，输尿管镜引导下插入F7 输尿管导管，留置双腔气囊导尿管； 改为俯卧位，结合CT 及腹部平片等检查结果，在超声引导下确定穿刺点 （腋后线与肩胛下角线之间）。穿刺成功后，采集集合系统液体进行细菌培养，置入J 型导丝，退出针鞘，沿导丝在穿刺点做小切口，后用筋膜扩张器扩张，留置肾镜工作外鞘，置入输尿管镜或肾镜。观察组经肾上盏入路探查肾盂、 肾中盏、 肾下盏及同侧输尿管，发现结石后进行碎石。对照组经肾下盏入路，必要时可行多通道碎石。结合术中超声及碎石情况决定手术是否结束。术后留置双J 管，根据清石及术中出血情况决定是否留置肾造瘘管，清石满意且出血少者不留置肾造瘘管。

1.3 观察指标 统计结石清除率 （残留结石直径＜4 mm 为碎石成功）。记录患者的手术时间、 通道建立时间、 血红蛋白 （Hb）下降水平。统计术后并发症发生率。

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0 软件分析数据。计数资料以n（%） 表示，采用χ2检验； 计量资料以±s 表示，采用t 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的临床指标比较 90 例患者一期建立通道均成功。观察组的结石清除率为86.67%，显著高于对照组的60.00% （P＜0.05）； 观察组的手术时间显著短于对照组，Hb 下降水平显著低于对照组 （P＜0.05）。见表1。

表1 两组的临床指标比较 ［n （%），±s］

表1 两组的临床指标比较 ［n （%），±s］

Hb 下降水平 （g/L）观察组 45 39 （86.67） 74.65±2.96 10.21±3.15 13.05±0.56对照组 45 27 （60.00） 84.67±13.54 10.30±3.45 14.67±0.34 χ2／t8.1824.8490.12916.588 P 0.004＜0.0010.898＜0.001组别n结石清除率手术时间（min）通道建立时间 （min）

2.2 两组的并发症发生情况比较 观察组的并发症发生率为6.67%，显著低于对照组的31.11% （P＜0.05）。见表2。

表2 两组的并发症发生情况比较 ［n （%）］

3 讨论

肾下盏为解剖位置最低的肾盏，该部位由于位置靠下，一般不易长结石，但该部位发生结石后难以自行排出结石［3］。肾下盏结石根据解剖结构分为简单型及复杂型，复杂型肾下盏结石的肾盏均由独立的漏斗状管路引流，并且每个肾盏之间呈锐角，因此在接受输尿管软镜碎石术治疗时受到角度的限制，无法取净结石［4］。Geavlete P 等［5］的研究结果显示，肾盂漏斗夹角＞90°时输尿管软镜碎石术的治疗成功率约90%，肾盂漏斗夹角在30° ～90°时治疗成功率约70%，而肾盂漏斗夹角＜30°时治疗成功率为0。卞少华等［6］的研究结果显示，PCNL 治疗肾下盏结石的碎石成功率高于输尿管软镜碎石术及体外冲击波碎石，且治疗的安全性尚可。故推荐对于直径＞1 cm 肾下盏结石，可将PCNL 作为首选方案。对于肾下盏结石，肾下盏解剖结构正常者可采用体外冲击波碎石治疗，但当盏颈口存在异常时，应考虑PCNL 治疗［7］。因此本研究选取的复杂型肾下盏结石患者均接受PCNL 治疗。

本研究着重对肾上盏及肾下盏两种入路PCNL 治疗复杂型肾下盏结石的效果进行比较。肾上盏穿刺的优点为操作简单，上盏多为复合盏，穿刺操作空间较大，因此一次穿刺成功率高。该种入路方式可清晰地观察肾小盏内部结石，提高结石的清除率； 此外，肾上盏入路术中双J 管置入成功率较高，可减少术后并发症［8］。然而肾上盏入路PCNL 治疗作为有创操作，术后部分患者可出现出血、 脏器损伤、 感染等，其中出血较为常见。肾下盏入路是将肾镜经肾下盏进入前肾盏，难度较大，并且该种入路方式穿刺时与肾轴的角度较小，手术期间肾镜的可操作空间较小，难度较大。强行在这种角度下操作可对肾集合系统造成损伤，增加医源性出血及创伤。本研究结果显示，观察组的结石清除率高于对照组，血红蛋白下降水平低于对照组，手术时间短于对照组，并且术中术后大出血、 感染、 胸膜损伤、肾盂穿孔、 周围脏器损伤等并发症发生率低于对照组，提示经肾上盏入路PCNL 治疗复杂型肾下盏结石的效果较好，可缩短手术时间，减少术中出血，治疗安全性较高［9－10］。分析原因为，肾上盏入路操作时，肾镜可直抵肾下盏，避免对肾实质的过度牵拉，手术视野较为清晰，可更好地进行留置输尿管支架及碎石等操作，有助于结石一次性清除干净，减轻术中操作对脏器的损伤。

综上所述，经肾上盏入路PCNL 治疗复杂型肾下盏结石可提高结石清除率，缩短手术时间，治疗安全性较高。