国内外儿科护士安宁疗护实践能力及培训现状的研究进展

李沛窈,苟玉琦,余 琴,刘梦婕,2*

1.西南医科大学护理学院,四川646000;2.成都市第一人民医院·成都市中西医结合医院

儿童安宁疗护是一种“以人为本”的综合健康护理模式,是自诊断为生命受限起至生命结束后,为患儿及家属提供全程、连续性的身体、心理、社会和灵性的综合护理并能满足患儿及家属多样化、多层次需求的健康照护[1]。研究显示,全球约有2 100万例生命末期患儿需要高质量的安宁疗护,这种需求还在不断增加[2]。我国儿童死亡率最高的疾病为恶性肿瘤[3],每年新增的癌症患儿为6.0万～28.8万例[4]。截至2018年底,我国安宁疗护的普及率仅为1%,且主要服务对象为老年慢性病和癌症病人,全国范围内为儿童提供临终照护的情况知之甚少[5]。临床上,癌症患儿会因肿瘤及其治疗而经历长期身体和心理的双重折磨,疼痛、疲乏、焦虑、抑郁对临终患儿的生存质量产生了严重影响[6-8]。随着国际儿童安宁疗护的协调联动发展,儿童安宁疗护已被视为一项重要的公共问题,如何提高儿童安宁疗护服务的数量和质量,是目前发展的核心问题[9]。而护士作为医疗团队中最重要的人力资源,加之与家属和医疗团队的亲密关系,因此是提供安宁疗护服务的最佳人选[10]。目前,国际上对儿科护士安宁疗护能力的培训较少,导致护士对儿童安宁疗护的知识掌握不充分,缺乏为生命末期病人及家庭提供安宁疗护的能力和信心。而研究强调,护士的安宁疗护实践能力是影响安宁疗护质量的关键[10]。因此,如何提高儿科护士的实践能力是提高临终患儿生存质量的关键。

过往研究表明,护理实践能力是保证护士顺利运用已有知识技能去解决实际问题所必须具备的生理和心理特征的总和,是护理人员业务能力的集中体现[11]。换言之,是一种将知识转化成实践的能力。在这个过程中,除了夯实的知识储备和熟练的操作技能外,还要兼顾促成理论转变成行动的生理和心理特征。根据Lunenburg[12]的研究可以得知,自信的基本要素是知识和技能,个人拥有的知识、技能是其行为形成的重要因素。同时Bandura等[13]认为,对能力的超高信心是促使个体将知识、技能成功转化为实践的重要因素。因此,在这个过程中,自我效能是保证知识、技能成功转化成实践的心理因素。科学理论即科学实践,基于上述情况,本研究将综述儿科护士安宁疗护实践能力水平,总结影响儿科护士安宁疗护知识、技能和自我效能水平的各种因素,并以自我效能与结果预期理论框架为指导,汇总各国成熟培训计划为我国提高儿科安宁疗护质量找到有效应对措施。

1 国外儿科护士安宁疗护实践能力水平

1.1 国外儿科护士的安宁疗护知识水平

安宁疗护知识被定义为对安宁疗护概念和内涵的认识、学习和理解,是行为改变的基础。适当的儿童安宁疗护知识,是使儿科护士能够具备提供安宁疗护相关照护的基础[14]。在美国进行的一项儿科护士安宁疗护知识测试中,只有60%的护士正确回答了所有问题,其中接受过安宁疗护培训的护士的正确率明显高于没有接受过培训的护士[15]。另外,通过一项病例对照试验发现,参与过安宁疗护培训的儿科护士对安宁疗护的目的、麻醉药的作用、剂量等知识有了较好的认识[16]。除此之外,印度和韩国的儿科护士在参加完儿童安宁疗护培训后,其儿童安宁疗护知识水平显著提升[17-18]。另外,研究发现不完善的儿童安宁疗护知识储备会影响儿童安宁疗护服务的安全性和有效性,从而危及病人。

有研究表明,通过任何形式的安宁疗护教育培训,儿科护士的安宁疗护知识水平都得到了不同程度的提升,护士知识水平的变化带动着护士安宁疗护态度的转化,改变了参与者对提供临终照护的抵触心理,让参与者发自内心愿意实践安宁疗护行为。因此知识是一切的基础,在培训的过程中还需要进一步地丰富干预措施来夯实儿科护士的安宁疗护知识。

1.2 国外儿科护士的安宁疗护技能水平

《辞海》中将技能定义为运用知识和经验完成某一活动的能力。在护理背景下,技能指的是护士掌握和运用护理技术的能力[19]。目前,由于缺乏儿童安宁疗护的知识储备和照护临终患儿的经验,大多数儿科护士的安宁疗护技能水平较低[15,20]。美国研究表示,采用科尔曼临终医学培训项目(CPMTP)培训模式后,参与者为病人及家庭提供整体护理、疼痛评估、坏消息传递的技能水平得到显著改善[21]。但印度的研究发现,培训之后56%的护士认为其儿童安宁疗护技能水平仍然较差,儿科护士的安宁疗护技能水平没有得到显著提升[17]。技能的熟练与否直接关系到护理质量的高低,而技能的掌握需要有知识的准备和实践经验的累积。因此,对于儿科护士安宁疗护技能水平的培训,需要更加精细的培训计划来提高护士的安宁疗护实践技能。

1.3 国外儿科护士的安宁疗护自我效能水平

自我效能指的是个体对完成某项工作的信心和对自己能力的信心。在不断地理论探索和实践过程中,人们认识到自我效能感对护士的工作表现有显著影响,高水平的自我效能感提高了他们的护理质量,并改善了个人的实践能力[22]。根据Bandura的自我效能理论我们可以得知,高质量的安宁疗护服务不仅要求护士对自己为病人提供专业护理和做出专业决策的能力充满信心,还需要相信他们的护理行为表现能够产生预期的结果。倘若护士不充分相信自己的能力,他们将缺乏执行预期行为的动机。研究显示,由于缺乏培训经历和照护经验,儿科护士的安宁疗护自我效能水平较低[23]。美国和印度的研究均证明,儿科护士的安宁疗护自我效能水平与护士的安宁疗护知识、技能水平呈正相关,培训后儿科护士的自我效能水平随知识技能的提升而得到改善[15,17,20-21]。另外,综合所有儿科护士知识、技能和自我效能水平的研究发现,由于护士对儿童安宁疗护知识的误解和较少的儿童安宁疗护培训经历,其自己感知的儿童安宁疗护实践能力比客观评估得更高。因此,需要重视在职护士的安宁疗护知识技能培训,让参与者及时发现和纠正自己认知和技能中的错误。最后,通过上述研究我们可以得知,知识和技能是自信(自我效能)的重要基础,信心又可以通过所拥有的知识、技能来影响实践行为。因此,未来的儿科护士安宁疗护教育和培训需要在整合三者关系的基础上制定并以此为标准评估干预效果。

2 国内儿科护士安宁疗护实践能力现状

我国安宁疗护起步较晚,且一直以来服务对象集中在老年慢性病和癌症病人,儿童安宁疗护和儿童安宁疗护人才培养正处于起步阶段。国内研究者调查了31个省级行政区的74所医疗机构的370名儿科护士的安宁疗护知识水平。结果显示,护士安宁疗护知识回答正确率为54.55%,其中接受过安宁疗护培训的护士仅占5.14%,护士在症状管理、疼痛控制、心理社会和灵性照顾层面得分较低[24]。2019年有学者从知识、技能角度探讨了儿科医护人员自我感知的挑战,结果发现大多数参与者对安宁疗护概念、意义、对象等基础知识有较好的认知,但对麻醉药剂量、用法、途径等相关知识掌握较差[25]。另有研究者调查了新生儿重症监护室护士的安宁疗护培训经历发现,仍有48.5%的护士从未接触过安宁疗护知识,且大多数护理人员认识到了临终教育和安宁疗护知识的重要性,并表达了对参与儿童安宁疗护培训的强烈愿望[26]。在儿童安宁疗护技能水平上,研究发现,大多数护士对症状管理、舒适护理等技能掌握较好,但缺乏与病人及家属开展不再复苏问题讨论和坏消息传递的沟通技巧,同时认为提供疼痛评估和疼痛控制等护理实践非常具有挑战性[25]。

以上国内对儿科护士的安宁疗护人才培养的研究仅局限于部分医院的儿科或者新生儿重症监护室的护士的安宁疗护能力的现状调查。目前,国内缺乏国家政策支持,尚未明确儿童安宁疗护人才培训规范指南和评价标准,尚未形成重视儿童安宁疗护人才培养的社会认知,因此,我国儿童安宁疗护人才培养道路任重道远。

3 提高儿科护士安宁疗护实践能力的策略

通过对韩国[18]和约旦[16]的研究发现,有照护临终病人经验、学历较高的已婚女护士对儿童安宁疗护的知识掌握更好。印度[17]的研究也表明,有照护经验、参与过安宁疗护培训且学历更高的护士培训后获得的知识和技能更多。提示,学历更高、有过培训经历和照护经验的参与者其学习能力更强,对自己的安宁疗护照护能力自我效能水平更高。另外,有研究显示,培训后护士的安宁疗护技能水平改善不明显[12],但也有研究显示,培训后护士的安宁疗护技能和自我效能水平得到有效改善[15,20]。仔细分析几项研究结果后发现,不同的干预模式会产生不同的干预效果。因此,除去参与者的个人因素外,培训和教育方式同样会对实践能力产生影响。

有研究指出,医学实践中的缺陷往往来自本科和研究生阶段医学知识和教育培训的缺失[27]。医学院的安宁疗护相关课程体系跟不上更加强调优逝的社会需求,最终可能导致缺乏专业的安宁疗护专家培训未来的从业者。当前的医学课程仍然没有为护生未来的儿童安宁疗护实践提供与之匹配的知识和培训机会[28]。因此,改善当前护士安宁疗护实践能力的一种方法是修改当前医学院课程体系,使未来的护士具备必要的安宁疗护知识和技能。同时也需重视在院护士的继续教育培养,以弥补在校期间对于安宁疗护相关知识技能的缺陷。但调查显示,目前护士继续教育的培训内容主要聚焦在最新护理技术、急危重症护理和护理管理中,大多数医院没有形成在院护士的安宁疗护教育继续培训体系[29]。因此,为提高儿科护士的安宁疗护实践能力,需要重视在校和继续教育两个抓手,共同发展,为提高我国儿科护士的安宁疗护实践能力和提高未来的安宁疗护服务质量保驾护航。

目前,WHO规定了儿科护士应该掌握的安宁疗护核心能力,各国也构建了多种形式的儿童安宁疗护人才培养课程(见表1),其中美国的培训课程相对成熟。儿童安宁疗护护理教育联盟(End-of-Life Nursing Education Consortium Pediatric Palliative Care,ELNEC-pediatric)和儿科姑息治疗和临终关怀(the Education in Palliative and End-of-Life Care for Pediatrics,EPEC-pediatric)创造性地提出了改善儿科护士安宁疗护实践能力的“培训师培训”教育模式,并为改善儿童安宁疗护教育做出了良好示范。其干预的核心原则涉及沟通、症状管理、伦理挑战、心理及灵性照护,授课方式以讲授和互动式体验教学(角色扮演)为主。ELNEC-pediatric和EPEC-pediatric已发展为线上课程并被翻译为多种语言,以供各国儿科安宁疗护提供者使用,且该课程已在多国验证了其对提高参与者儿童安宁疗护知识、技能、自我效能和儿童安宁疗护教学技能中的作用,为促进全球儿童安宁疗护的协调联动发展和提高儿童安宁疗护服务质量提供了一个全新的思路。

表1 国外儿科安宁疗护培训课程

我国正处于儿童安宁疗护的起步阶段,且安宁疗护与传统面对生命受限诊断的做法不同,医护人员会面临极大的伦理和照护挑战,且国内尚未形成儿童安宁疗护的管理指南和制定儿科医护人员安宁疗培训标准模板,导致儿童安宁疗护发展较慢。2016年发布的“健康中国2030”规划纲要明确指出要大力开展普及全人群的全生命周期照护的[30],需要各级政府和医疗机构有针对性地、积极地开展儿童安宁疗护实践,响应国家号召。以国外成熟的儿童安宁疗护管理指南和人才培养模式为参考,构建适合我国的生命末期患儿临终管理指南和儿童安宁疗护人才培养的标准模板,开展具有中国特色的儿童安宁疗护和人才培养实践。

4 护士的实践能力作为检验培训效果的重要指标

国外的教育培训研究十分重视理论指导对于参与者实践行为的影响,并以理论为指标,判断干预效果。在不断地理论探索和实践过程中,人们认识到自我效能感对护士的工作表现有显著影响,高水平的自我效能感提高了他们的护理质量,并改善了个人的实践能力。目前,Bandura的自我效能与结果预期理论被广泛应用于安宁疗护教育领域,并作为测量干预效果的重要指标。

美国Vesel博士将自我效能与结果预期理论框架中的四要素融入其研究中,论证了该理论框架在评价干预效果和提高实践能力的意义。Vesel等[20]为美国儿科安宁疗护护士设计了一项为期2 d的短期、高强度的“讲习班”培训课程,每个主题分别从知识、技能和态度角度设定3个目标,通过比较培训前、培训后及培训后6个月的知识、技能和态度的变化,来评估培训效果。研究结果显示,儿科安宁疗护“讲习班”可以改善护士的安宁疗护自我效能感。2017年Vesel等[15]又在不丹开展了相似的研究,并通过知识、技能和自我效能感3个角度评估参与者培训前、培训后及培训后6个月的变化。最后研究结果显示,护士自我评估的安宁疗护能力有所改善。在不丹的研究证实了“讲习班”培训模式在低收入国家的适用性,同时也证实了Bandura的自我效能与结果预期理论框架在评价医护人员安宁疗护能力的适用性[15]。

有研究以Bandura的自我效能理论为基础,评估了儿科疼痛教育计划的有效性(PPEP)[32]。PPEP计划是一个4 h的课程,包括案例情景讨论、视频和讲座。该研究认为,知识是自我效能的基础,有效的教育计划不仅应提供有关疼痛管理的准确信息,还应增强护士评估和管理儿童疼痛的信心。在护士职业生涯的早期阶段进行适当的疼痛教育计划可以培养提供高质量医疗保健所需的技能。因此,研究从知识、技能、态度和自我效能几个方面出发,测试护生儿科疼痛管理实践能力,最后研究结果显示,PPEP在提高护生的儿童疼痛管理的知识、技能和自我效能感方面具有重要意义。2020年伊朗大学Parvizy等[33]做了相同的研究,以自我效能为理论指导,从儿科护士的疼痛管理知识、态度和自我效能3个层面评价“讲习班”培训模式的有效性。Helt等[34]基于儿科护士缺乏儿科肿瘤学方面的培训,导致其照护准备度和自信度较低这一现状,以知识、技能和自我效能对护士行为表现和实践能力的影响为指导,制定了理论加临床模拟的综合培训方式,最后研究结果显示,培训前和培训后6个月儿童肿瘤科护士的自我效能水平明显提升。因此,得知自我效能感可以预测行为表现,而自我效能和结果预期理论框架可以作为评价干预效果和实践能力的指标。

综上所述,自我效能和结果预期理论框架在构建儿科护士安宁疗护实践能力调查量表、测量儿科安宁疗护培训效果和指导制定相关培训方案上具有重要意义。目前,我国尚未形成完善的儿科安宁疗护人才培养体系,自我效能相关理论的应用可以为我国完善相关培养体系提供理论指导和实践参考。

5 小结

当前儿童安宁疗护的发展高度专业化,为保证护理质量,需要儿科护士熟练掌握相关知识和技能来保证护理质量。在实现健康全民覆盖战略目标的前提下,必须重视儿科护士安宁疗护实践能力的培养,保证儿童安宁疗护的整体协调发展。国外发展相对成熟,但极具文化特异性。因此,需根据本国实际情况,参照国外成功的培训模式,充分发挥科学理论的指导作用。目前,为促进我国安宁疗护人才队伍的建设,推动安宁疗护事业的稳步快速发展,构建适合我国的科学全面的儿童安宁疗护人才培训体系才是重中之重。