1例机器人腹腔镜术后突发肺不张的个案分析

朱燕燕,陈志芳

南京医科大学附属无锡人民医院,江苏214000

肺不张是指肺组织器官出现异常,肺组织出现萎陷或无气状态,是由多种病因及其相互作用后导致的一种病理形态学上异常改变。肺不张的病因包括肿瘤、异物、结核、感染、支气管狭窄和急性气道阻塞等[1-2]。有研究表明,在接受全身麻醉术后,90%的麻醉病人会出现不同程度的肺不张[3]。无重大事故麻醉中达15%～20%的病人在实施手术前肺底部会发生不同程度的塌陷,且肺不张可在术后存在数日。我院发生了1例机器人援助下腹腔镜术后突发肺不张案例,现报道如下。

1 病例介绍

2021年9月15日在无锡市人民医院门诊收治1例病人,病人自述9月月经量增多,有痛经,B超提示子宫内膜回声不均匀。遂于2021年9月17日行诊断性刮宫术病理结果:宫腔刮出物示子宫内膜腺癌。病人未及时来院治疗,于2022年2月10日再次就诊于我院门诊,2022年2月11日收住入院。既往史:2020年病人曾因月经量多、子宫内膜增厚于外院行诊断性刮宫术,自诉术后病理示子宫内膜增生、癌变可能(未见相关报告)。糖尿病史9年,口服药物治疗,在家未监测血糖,于2021年年初自行停药。多囊卵巢综合征病史8年,未经过特殊诊疗。月经史:14岁初潮,1～3个月为一周期,月经期10 d,月经量多,有痛经。末次月经为2022年1月24日。婚育史:孕0次。未避孕。入院后予血糖监测,结合病人血糖变化调整胰岛素用量,控制病人血糖在正常水平。2022年2月21日08:03 无锡市人民医院实施机器人援助腹腔镜下筋膜外全子宫+双侧输卵管切除术+盆腔淋巴结清扫术+双卵巢移位术。术中采取头低足高位。术中失血200 mL。病人在复苏室停留30 min。回病房后并发肺不张,经抢救肺部重新复张。

2 护理措施

2.1 病情观察

病人回室住在妇科靠近护士站的病房,动态监测体温、脉搏、呼吸、血压、脉搏血氧饱和度(SpO2),并准确及时做好记录。定时巡视病房,观察病人面色、意识的变化,保持呼吸道通畅,仔细观察病人病情变化,保证病情观察的连续性,如有异常及时汇报医生处理。观察病人腹部伤口敷料是否清洁干燥,有无渗血渗液,观察盆腔引流液的颜色、量。

2.2 呼吸道护理

13:50术后回病房测SpO2为92%,予以鼻导管吸氧3 L/min,回病房后30 min监测病人安静时SpO2维持在96%～97%,说话后SpO2降至92%～93%,护理人员遵医嘱调节氧流量,将氧浓度上调至5 L/min。回病房后150 min病人开始咳粉色痰液,SpO2降至88%,感气喘,采取面罩吸氧。协助换装床头抬高30°,便于体位引流,指导病人深呼吸,帮助病人用力咳嗽咳痰,有效排出气道内的分泌物及支气管内的黏痰,同时训练病人吹气球,可促进肺叶复张。病人咳嗽困难,协助病人翻身叩背,间接地使附着在肺泡周围及支气管壁的痰液松动脱落。防止分泌物阻塞,促使痰液排出,并保持病人呼吸道处于通畅状态。监测病人SpO2上升至98%。

回病房后220 min病人突发胸闷、气促,伴SpO2降低。胸部CT提示肺不张。继续加强翻身叩背和雾化吸入。并刺激气管诱发咳嗽,用食指按压气管即天突穴位,以刺激病人用力咳嗽,有效地将痰咳出。咳嗽的瞬间双手交叉,以手掌置于腹部伤口处,由两侧向中间施加合适的压力,既可减轻伤口疼痛,又利于咳痰[4]。病人手术后由于创伤疼痛,不敢用力咳嗽,在病情允许的情况下应用镇痛泵,缓解病人疼痛,减轻病人紧张情绪。协助病人咳出较多黏稠痰液,病人面色好转,血氧饱和度波动在99%～100%。予呋塞米、地塞米松、吸氧等治疗后病人无明显不适,回室后6 h改鼻导管吸氧。

2.3 健康教育

术后引导病人多下床,实施康复锻炼,达到清除分泌物及氧合作用的目的。指导病人进行腹式呼吸训练,进行肺部功能锻炼,实现呼吸肌强度增加的目的,护理人员应合理安排病人作息时间,并根据康复状况适当进行相关锻炼[5]。

3 原因分析

在生理状况下,维持全肺实质功能并以达到避免整个肺部结构塌陷为目的,主要有以下3种主要因素:1)肺表面活性物质;能稳定肺泡表面的张力,提高对肺部的顺应性,保证呼吸道内外氧气有效交换,从而防止了肺部萎陷;2)肺间质弹性胶原纤维的机械支持;3)向外的跨肺压力;是整个呼吸回路过程中肺泡内压与胸膜腔内压的差值。一般在围术期,由于全身麻醉、机械通气、气腹等均能产生严重的生理不良影响,导致病人肺不张[6-7]。

3.1 肥胖

肥胖症病人诱发肺不张的风险概率也比较大。有相关报道显示:肥胖病人的肺背侧部肺段较体重正常的病人有更高比例的非充气性肺不张。在肥胖病人中,7.6%的肺容量在拔管后仍然处于不张状态,而且在术后的第1个24 h肺不张区域会增加到9.7%[8]。

肥胖症病人肺不张的产生机制,主要与肺部的功能残气量水平降低相关。当肥胖症病人处于仰卧位时,因为受到了身体和腹腔的负荷重量,使横膈向头侧移动幅度逐渐增大,因此肺部的功能残气量下降,气道也更容易产生闭合,从而易产生吸入性肺不张[9]。此外,当肥胖病人长期处在仰卧位时,横膈向头侧移动的幅度就比较明显,也会引起压迫性肺不张。有研究证实,在全身麻醉期间,病人的体质指数对肺部的功能残气量、呼吸道力学和气体交换系统机能有重要影响,由于病人体质指数的增加,肺部功能残气量、对肺部的顺应性和氧合均会下降[10]。

3.2 体位

因机器人援助下腹腔镜手术时,为了更好暴露手术操作者的视野,手术中病人往往采取头低足高位。胸腔的重量、腹腔压力压迫了肺部组织,腹侧到背侧肺部间的胸膜内压力逐渐扩大,若是肺泡的最小临界闭合压低于肺泡开始塌陷时的最小临界跨肺压力,肺泡开始萎陷,从而引起肺塌陷、肺不张[11]。

3.3 麻醉药物

在机器人援助下腹腔镜手术实施全身麻醉时,肌肉松弛药作用会使呼吸肌松弛,呼吸肌张力的丧失,引起胸壁向外弹性回缩。胸壁稳定性的改变一方面导致膈肌松弛并向头侧移动,同时横膈无法有效稳定两个腔隙处于不同的压力,腹内压逐渐增加并超过胸腔压力,同时对其及周围正常的肺部组织器官压迫增加,由此产生了压迫性肺不张[7];另一方面降低了跨肺压迫(跨肺压=肺泡内压-胸膜腔内压),从而导致肺泡坍塌,产生了压迫性肺不张。机器人援助下腹腔镜手术全身麻醉期间大部分常用的镇静、镇痛药均有不同程度的呼吸抑制作用。在手术完毕,拔出气管导管后,随着麻醉药的残余效果,在一定时间内潮气量、呼吸频率未能及时恢复,小潮气量通气会增加肺不张的发生率。

3.4 手术方式

有研究表示,经历全子宫切除、次全子宫切除及子宫肌瘤剔除手术后均发生了不同程度肺部超声影像改变,最明显的是双侧后背,肺部超声影像改变在手术结束后立刻发生并持续到术后24 h,同时逐渐减轻[11]。机器人援助下腹腔镜手术具有手术创伤较小、手术瘢痕较为隐蔽、病人的疼痛较为轻、术后各种并发症较少、病人病情恢复速度快等一系列优点,在国内外妇科手术实践中都得到了越来越广泛的运用。

机器人援助下的腹腔镜手术中均应用了二氧化碳气腹,在充气过程中促使膈肌明显向上移,胸腔内压力升高,对肺底部肺段产生压迫,肺部功能残气量减少,潮气量和肺泡内通气量均减少,肺部顺应性下降,对整个胸腔中正常通气功能产生了影响[12]。同时,气腹还可影响肺内气体分配,导致通气/灌流的比例失衡,从而影响机体氧合功能,严重者可导致低氧血症。因此,气腹会使功能残气量减少和通气量与血流量比例失衡,导致病人术后引发肺不张。故机器人援助下腹腔镜手术比开腹手术更容易发生肺不张。

3.5 手术时间

该病人行机器人援助下腹腔镜手术时间为317 min。手术时间的延长意味着全身麻醉时间延长,麻醉药物使用量增多,气管插管的时间延长,病人就越容易产生呼吸机依赖,丧失声门开闭的功能,自主呼吸功受到一定破坏,膈肌前部下降更加明显,从而容易发生肺不张。而且手术时间延长常意味着手术更加复杂和困难,创伤更大,也是造成肺不张的重要原因[13]。有研究表明:手术麻醉时间>3 h的病人术后肺不张的发生率明显增高[14]。

3.6 气道堵塞或者误吸

对于年龄较大、体弱、昏迷、麻醉术后的病人,一般情况差、痰液较为黏稠、气道分泌物多、咳痰无力、排痰困难,痰液堵塞气道可能造成肺不张。昏迷病人也可能误吸引起吸入性肺炎和肺不张。咯血病人由于血块堵塞气道也可能并发肺不张[15]。由于痰液、血块堵塞气道或者误吸,病人肺的有效通气容积急剧减少,影响通气功能,产生通气不足,通气血流比例失调,从而引起急性肺不张。

4 讨论

机器人援助下腹腔镜术后肺部容易引发炎症,引起痰液过多,如果没有及时清除痰液,就会堵塞支气管,影响病人正常呼吸,更严重的会引发肺不张以及严重的肺部感染,威胁到病人的生命安全。若病人术后发生肺不张,应立即判断病人病情,听诊呼吸音,快速识别肺部情况,根据病人的一般状况,给予对症治疗[13]。因此,术后必须重视肺部听诊,正确掌握肺部听诊方法。每15～30 min听诊1次,对有呼吸音改变者要及时做出诊断,给予及时准确的处理[4]。

通过此病例的讨论,得到了新的认识:1)在病人麻醉前、改变体位、气管插管、气腹等操作后,应常规听诊双侧肺部,前后比较从而进行分析,及时发现肺部变化[16]。2)在日常麻醉诱导和维持过程中,吸入低氧浓度氧气。3)手术时间长的病人定时监测血气分析,及时调整通气策略。4)术中机械通气联合呼气终末正压(PEEP),术毕应常规膨肺,使术中受压的肺段充分复张,减少肺不张的发生[17]。5)术后及时排痰:引导病人进行有效咳嗽和排痰。深吸气,然后缩唇,缓慢呼气,再深吸一口气后屏气3～5 s,身体前倾,从胸腔进行2次或3次短促有力咳嗽。可帮助病人经常改变卧位、姿势和加强翻身叩背,防止分泌物阻塞,促使痰液排出。排痰困难病人则可给予雾化吸入及化痰药的应用,在必要时予吸痰[18-19]。6)术后呼吸锻炼:指导病人进行腹式呼吸训练,进行肺部功能锻炼[20-21]。