认知行为疗法对癌因性疲乏干预的研究进展

黄彩凤,张 蔓,邓玉琴,宁余音*

1.广西中医药大学第一附属医院,广西530023;2.广西中医药大学护理学院

全球癌症统计报告显示,全球癌症负担不断增大,预计到2040年将比2020年增加47%,达到2 840万例[1]。随着肿瘤医学的进步,癌症病人的生存率逐年上升[2],更多癌症病人的生存期得以延长,如何提高癌症病人的生存质量是当前医学界关注的重点。但癌症治疗给病人带来一系列不良症状,如疲乏、恶心呕吐、睡眠障碍等[3],严重影响病人的生存质量。其中,癌因性疲乏(cancer-related fatigue CRF)是一种与癌症或癌症相关的,令人痛苦的、持续的、主观的不舒适感,与身体、情感和或认知疲倦有关,具有发展速度快、程度重、持续时间长和不能通过睡眠或休息得到缓解等特点,发病率高达44%～90%[3-6],严重影响病人的日常生活和社会功能,且疲乏与抑郁、高水平残疾相关,严重者更迫使病人终止治疗[7-10]。目前,癌因性疲乏病人治疗方式主要为药物治疗和非药物干预,虽然药物治疗可较快缓解疲乏,但多为对症处理,且最佳的给药剂量和治疗计划仍未得到研究证实,因此,美国《癌因性疲乏临床实践指南》[11]推荐以非药物治疗为临床主要的治疗方案,特别是运动和心理干预。认知行为疗法(cognitive behavioral therapy,CBT)是临床最常见的可有效缓解疲劳的心理治疗方法[12],已广泛应用于焦虑、抑郁及慢性疲劳综合征。有研究表明,对乳腺癌疲乏病人进行认知行为疗法干预后,患者疲乏下降了70%[13],证实认知行为疗法缓解癌症病人疲乏的有效性。本研究就认知行为疗法在治疗癌因性疲乏中的研究进展进行综述,以期为促进和推广认知行为疗法在我国癌因性疲乏的临床应用提供参考。

1 认知行为疗法概述

1.1 认知行为疗法定义

认知行为疗法是一种积极的、以问题为中心的、对时间敏感的心理治疗方法[14],通过改变病人思维、信念和行为来纠正不良认知,从而消除不良情绪和不良行为的一种心理治疗方法。该疗法由美国精神病学家Beck在20世纪60年代提出,是认知疗法(cognitive therapy CT)和行为疗法(behavioral therapy BT)的整合[15]。认知行为疗法具有短期、高效、结构化和基于循证等特点,是目前国内外最具影响力的主流心理治疗[16]。

1.2 认知行为疗法基本策略

认知重组、行为激活、暴露和问题解决策略是认知行为疗法的基本策略[14]。认知重组是帮助病人识别、评估不适应思维,并在必要时修改适应不良或其他无用的思维的过程。行为激活是通过让病人做一些能照顾自己的事情,以帮助病人积极地重新参与社会生活,从而得到成就感和快乐。暴露是允许病人系统地接触恐惧的刺激和情况,了解到相关的痛苦是可控的,恐惧及恐惧相关的刺激不会造成严重伤害,从而帮助病人正确认识恐惧。解决问题是教会病人系统地解决生活问题和克服对问题的无用态度。

1.3 认知行为疗法治疗疲乏的干预机制

认知行为疗法理论认为人们感知的事件或不适症状是由一个人的信仰和对症状的看法塑造的,通过改变与症状有关的想法,减少那些加剧症状的信念,以及增加个人对控制症状的看法可以影响症状。疲乏不仅仅表现为躯体上的疲乏感,还表现为认知上的疲乏。认知行为疗法通过改变对疲乏不良想法和信念,减少交感神经唤醒,并提供有助于应对相关疲乏的技能。研究表明,认知行为疗法,尤其是为癌症病人疲乏制定的,可有效改善其疲劳和功能障碍[17-19]。疲乏的认知行为模型认为疲劳是由癌症和癌症治疗引发的,但在完成癌症治疗后,这些诱发因素不再积极参与,而其他心理社会和行为等延续性因素开始发挥作用。因此,认知行为疗法治疗癌因性疲乏的重点是对其维持疲乏的因素进行干预。维持疲乏的因素包括:有对癌症的经历应对不力、对疾病复发的恐惧、关于疲劳的功能障碍性认知、睡眠-唤醒节律失调、活动失调、感知社会支持不足。癌因性疲乏的认知行为疗法治疗主要针对这些延续性因素制定个性化模块化治疗,通过目标认知的改善达到改善疲劳的效果。

2 认知行为疗法治疗癌因性疲乏的研究现状

2.1 病人控制的认知行为疗法(patient-controlled cognitive behavioral therapy,PC-CBT)

PC-CBT是病人根据自身需求和喜好制定的认知行为干预策略。不同病人经历症状的强度和持续时间不同,干预策略的选择也存在差异。PC-CBT可以通过向病人提供控制和自我管理所选择的认知行为策略的知识和技能,从而实现以病人为中心的认知行为症状管理方法。Kwekkeboom等[20]设计了PC-CBT干预,将招募的86例接受癌症治疗的病人进行随机分组,43例病人被分配到等待名单对照组,分配到等待名单对照组的参与者被要求在为期2周的研究期间对其症状进行常规护理,PC-CBT干预组的参与者接受了1名研究护士的一对一培训课程,各种放松、分心和图像记录等音频被录制到MP3播放器上,病人可以根据所需时间和地点自行选择他们喜欢的认知干预策略,干预时间为2周。研究结果显示,与对照组相比,使用认知行为策略可降低病人的疼痛、疲劳及睡眠障碍,然而PC-CBT干预组辍学率高于对照组(16.3%、2.0%),这可能与每天使用认知行为疗法策略、MP3播放器和/或完成使用前和后症状评级日志的负担有关,也可能与没有体验到认知行为疗法策略的有益影响相关。

2.2 居家认知行为疗法(in-home cognitive behavioral therapy,IH-CBT)

居家认知行为疗法是基于认知行为疗法的基础上发展而来,强调在病人出院后,通过病人及家属与医护人员、营养师及社会工作者等组成的认知小组,共同来改变病人对疾病的认知,进而改变其情绪和行为,针对具体性质的目标问题而实行的短期教育性治疗。以护士为主导的居家认知行为干预措施在缓解癌因性疲乏方面尤为重要。常艳丽等[21]设计了以护士为主导,家庭主要照顾者参与的认知和运动训练,将接受肝动脉栓塞化疗术治疗的88例中晚期肝癌病人随机分为干预组和对照组各44例,对照组给予常规护理,干预组在常规护理基础上联合认知、运动训练干预。结果显示,干预第2周、第6周干预组疲乏得分[(4.14±0.40)分、(3.91±0.37)分]明显低于对照组[(4.94±0.38)分、(5.03±0.44)分],说明护士主导下认知和运动训练可以明显改善中晚期肝癌病人的癌因性疲乏症状。Zhang等[22]研究报道指出对卵巢癌病人实施的护士主导的家庭运动和认知行为疗法可减轻病人疲乏、抑郁和改善病人睡眠质量。此外,赵薇等[23]对多发性骨髓瘤化疗癌因性疲乏病人实施居家认知行为疗法干预8周后,比较两组疲乏症状得分、生活质量及护理满意度,结果显示居家认知行为疗法对多发性骨髓瘤化疗病人效果显著,可有效减轻癌因性疲乏,提高生活质量与护理满意度。然而,韩国的一项研究发现,护士主导的认知行为疗法对接受放射治疗的乳腺癌病人干预6周后,实验组的生活质量明显高于对照组,两组病人的疲劳程度均有所增加,尽管实验组的增幅低于对照组,但护士主导的认知行为疗法在降低癌因性疲乏方面差异无统计学意义,这可能与乳腺癌病人疲乏水平随接受放疗次数的增加而增加有关[24]。

2.3 基于网络的认知行为疗法(internet-delivered cognitive-behavioral therapy,ICBT)

随着网络技术的快速发展,基于网络的认知行为疗法也随之产生。基于网络的认知行为疗法基于认知行为疗法治疗原理,利用互联网计算机等辅助工具进行在线干预。基于网络的认知行为疗法作为一种低成本、高效率的短程心理治疗方法,充分利用了现代网络技术,不仅优化治疗师资源在空间和时间上的合理分配,还大大提高病人治疗的便利性,有效缓解癌因性疲乏症状[25]。有研究表明,基于网络的认知行为疗法能有效的缓解疲乏、焦虑抑郁及睡眠障碍等症状[26-30]。目前,国外已开发了基于网络的认知行为疗法网站,促进病人提高延续护理水平。

2.3.1 癌症善后护理指南(Kanker Nazorg Wijzer,KNW)

2015年,Willems等[31]的一项调查研究发现,2/3癌症幸存者报告健康问题需求未得到满足,其中包含了与癌症相关的疲劳,为此开发了基于网络的完全自动化的干预措施癌症善后护理指南(http://www.kankernazorgwijzer.nl),旨在为癌症幸存者提供心理社会和生活方式支持,从而提高生活质量。癌症善后护理指南由7个自我管理培训模块组成,涵盖重返工作岗位、疲劳、焦虑和抑郁、社会关系和亲密问题、体育活动、饮食和戒烟等主题,辅以一个关于残留症状的一般信息模块,不同的癌症善后护理指南干预模块,应用了解决问题疗法、认知行为疗法、社会认知理论和自我调节理论的原则。根据对筛查问卷的回复,癌症幸存者会收到与他们使用癌症善后护理指南模块最相关的个性化建议,每个模块推荐建议(MRA)的设计方式类似于交通灯,“绿色”建议表示学员在这个领域表现良好,不需要访问该模块。“橙色”建议表明学员表现不错,但仍需要改进。“红色”建议表示强烈建议学员访问该模块,访问时间为6个月。该研究团队对从荷兰21所医院招募的462例癌症幸存者进行了为期6个月的随机对照试验,参与者被随机分配到干预组或等待名单对照组。两组必须在基线时、3个月、6个月、12个月后4个时间点填写问卷。干预组在基线后直接访问癌症善后护理指南6个月等待名单对照组在12个月后获得干预措施将基线和干预后3个月、6个月收集的数据用来评估解决问题的能力和个人控制力是否能调解自基线起6个月时发现的抑郁症和疲劳的影响。结果显示,221例对照组和188例干预组病人完成了6个月的测量,疲劳模块的访问率为37.2%,可减少病人疲乏症状[28]。

2.3.2 康复之路

Abrahams等[30,32]建立了以“乳腺癌病人疲乏症状”为主题的“康复之路”ICBT网站,涵盖8个治疗模块:目标设置、应对癌症和癌症治疗、对癌症复发的恐惧、有帮助的思考、睡眠觉醒节律、活动调节、社会支持、实现目标。所有治疗模块由心理教育(“阅读”),缓解疲乏的措施(“行动”),病人自我评价(“回顾”)3部分组成。从“目标设置”模块开始,最后是“实现目标”模块,每个延续性因素对应相应的治疗模块。治疗师将通过邮件与病人联系,反馈治疗的进展并回答问题,每周2次,必要时治疗师还可通过手机通信工具(facetalk)与病人进行视频会议,尤其针对“对癌症复发的恐惧”“应对癌症和癌症治疗”模块。Abrahams等[32]研究团队将荷兰132例确诊严重疲乏的乳腺癌病人按1∶1比例随机分成干预组和常规护理组,干预组接受8个模块的ICBT干预治疗。在基线和6个月后评估疲劳严重程度以及功能障碍、心理困扰和生活质量。结果显示,与常规护理组相比,ICBT组73%癌症病人的疲乏症状得到明显改善,且ICBT还可降低病人功能障碍和心理困扰及提高生活质量,证实基于网络的认知行为疗法是有效改善癌因性疲乏症状的有效手段。

2.3.3 RESTORE

RESTORE是使用LifeGuide开源软件开发的一种基于网络的干预措施,该干预旨在提高自我效能管理癌因性疲乏,从而减少对其日常生活影响的看法[30]。RESTORE由5次会议组成,内容参考了Macmillan Cancer Backup的《应对疲劳》、自我效能理论、认知行为疗法,以及癌症幸存者疲劳管理的证据形成。会议内容包括:1)癌因性疲乏的定义、可能的因果和影响,干预的目的;2)目标设定;3)饮食、睡眠、运动、家庭和工作生活;4)思想和感受;5)与他人交谈。参与者在6周内使用RESTORE,并每周进行1次会话。第1节、第2节会议内容为强制性,在接下来的3周,参与者可以选择完成剩下所有的课程,或者重点完成他们关注的领域。Foster等[33]研究团队采用多中心平行组双臂(1∶1)探索性随机对照试验,并进行定性过程评估,163例参加了试验,仅19例参加了过程评估,干预组相比对照组的疲劳自我效能更高,但基于该研究的样本量较小和自然减员率过高(36%),该研究仍需进行调整,以提供有效的支持资源支持癌症幸存者能够在治疗完成后更好地管理癌因性疲乏。

3 小结

癌因性疲乏对病人的疾病治疗、康复预后、生活质量以及长期生存情况具有不良影响,有效改善病人因恶性肿瘤及治疗过程导致的癌因性疲乏症状是亟待解决的问题。认知行为疗法作为一种心理干预手段可有效缓解癌因性疲乏,且干预方式呈现多样化,如何制定更精准的个性化治疗尤为重要。然而认知行为疗法在癌因性疲乏的研究应用中仍存在不足,首先,基于互联网的认知行为疗法干预疗效是否优于或等同于传统的面对面认知行为疗法仍不清楚,尚缺乏两组直接比较的干预研究。其次,我国认知行为疗法的研究起步较国外晚,尚没有研究开展基于网络的认知行为疗法研究。此外,如何降低认知行为疗法干预的辍学率,提高病人依从性尚待解决。建议未来的研究者应加大对临床心理治疗师的培养,开展大样本、多中心、多学科合作的临床研究,进一步优化认知行为疗法干预方案并探讨认知行为疗法的长期疗效,为认知行为疗法治疗癌症相关疲乏提供更强有力的循证依据。