住院患儿静脉置管有效性及安全性影响因素的系统评价再评价
2023-12-27崔文香
刘 艺,崔文香
延边大学护理学院,吉林133000
静脉输液是临床儿科患儿最常用的治疗方法,近年来静脉置管已成为早产儿、危重症新生儿和静脉通路情况差的患儿的首选治疗措施[1-3]。然而,静脉置管是有创操作,存在静脉炎、堵管、血栓[4]、导管异位、非计划性拔管[5]等风险。因此,对儿童静脉置管的影响因素进行循证思维的考察非常重要[6]。经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)可以为患儿提供中长期的静脉输液治疗,减少药物对血管的损伤,最大限度地保护患儿脆弱的外周静脉[7]。本研究采用系统评价再评价的方法,针对儿童静脉置管的有效性和安全性影响因素进行全面[8]、系统的评估,同时考虑卫生经济学的角度[9],综合分析儿童静脉置管有效性及安全性影响因素的最佳证据[10],以指导临床实践。研究者应该
1 资料与方法
1.1 文献检索策略
本研究已在PROSPERO平台(编号:CRD 42020161239)注册,通过计算机+手动检索公开发表的中文、英文系统评价/Meta分析文献,检索2011年1月—2022年10月中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang Database)、维普数据库(VIP)和中国生物医学文献数据库(CBM)、Web of Science(WoS)、PubMed、MedLine、EBSCO、the Cochrane Library,以PubMed数据库为例,具体检索策略如下。
#1 "vascular access devices"[MeSH]
#2 device,vascular access[Title/Abstract]OR devices,vascular access[Title/Abstract]OR vascular access device[Title/Abstract]OR port catheters[Title/Abstract]OR catheter,port[Title/Abstract]OR catheters,port[Title/Abstract]OR port catheter[Title/Abstract]OR venous reservoirs[Title/Abstract]OR reservoir,venous[Title/Abstract]OR reservoirs,venous[Title/Abstract]OR venous reservoir[Title/Abstract]OR vascular access ports[Title/Abstract]OR port,vascular access[Title/Abstract]OR ports,vascular access[Title/Abstract]OR vascular access port[Title/Abstract]OR vascular catheters[Title/Abstract]OR catheter,vascular[Title/Abstract]OR catheters,vascular[Title/Abstract]OR vascular catheter[Title/Abstract]OR intra-arterial lines[Title/Abstract]OR intra arterial lines[Title/Abstract]OR intra-arterial line[Title/Abstract]OR line,intra-arterial[Title/Abstract]OR lines,intra-arterial[Title/Abstract]OR arterial lines[Title/Abstract]OR arterial line[Title/Abstract]OR line,arterial[Title/Abstract]OR lines,arterial[Title/Abstract]OR port-A-cath[Title/Abstract]OR port A cath[Title/Abstract]
#3 "catheterization,peripheral"[MeSH]
#4 peripheral venous catheter[Title/Abstract]OR peripheral catheterization[Title/Abstract]OR catheterizations,peripheral[Title/Abstract]OR peripheral patheterizations[Title/Abstract]OR catheterization,bronchial[Title/Abstract]OR bronchial catheterization[Title/Abstract]OR vronchial catheterizations[Title/Abstract]OR catheterizations,bronchial[Title/Abstract]OR peripherally inserted central catheter line insertion[Title/Abstract]OR catheterization,peripheral arterial[Title/Abstract]OR peripheral arterial catheterization[Title/Abstract]OR arterial catheterizations,peripheral[Title/Abstract]OR catheterizations,peripheral arterial[Title/Abstract]OR peripheral arterial catheterizations[Title/Abstract]OR arterial catheterization,peripheral[Title/Abstract]OR peripheral venous catheterization[Title/Abstract]OR catheterizations,peripheral venous[Title/Abstract]OR peripheral venous catheterizations[Title/Abstract]OR venous catheterizations,peripheral[Title/Abstract]OR venous catheterization,peripheral[Title/Abstract]OR catheterization,peripheral venous[Title/Abstract]
#5 "infant,newborn"[MeSH]
#6 baby[Title/Abstract]OR child[Title/Abstract]OR infants,newborn[Title/Absract]OR newborn infant[Title/Abstract]OR newborn infants[Title/Abstract]OR newborns[Title/Abstract]OR newborn[Title/Abstract]OR neonate[Title/Abstract]OR neonates[Title/Abstract]OR pediatrics[Title/Abstract]OR children[Title/Abstract]
#7 #1 OR #2 OR #3 OR #4)AND#5 OR #6
#8 success rate of once insertion[Title/Abstract]OR puncture successful[Title/Abstract]OR successful radio at one attempt[Title/Abstract]OR catheterization successful[Title/Abstract]OR indwelling time[Title/Abstract]OR retain time[Title/Abstract]OR insertion time[Title/Abstract]OR success rate of intravenous[Title/Abstract]OR access significantly[Title/Abstract]OR ultrasound guide[Title/Abstract]OR procedure time[Title/Abstract]OR near-infrared devices[Title/Abstract]
#9 phleitis[Title/Abstract]OR exosmosis[Title/Abstract]OR phlebthrombosis[Title/Abstract]OR vein thrombosis[Title/Abstract]OR cather displacement[Title/Abstract]OR infection bleeding[Title/Abstract]OR catheter blockage[Title/Abstract]OR block[Title/Abstract]OR limb swelling[Title/Abstract]OR inadvertent arterial puncture[Title/Abstract]OR local hematoma[Title/Abstract]OR local bleeding[Title/Abstract]OR retained inappropriate[Title/Abstract]
#10 systematic review[Title/Abstract]OR (meta analysis[Title/Abstract]OR meta analyses[Title/Abstract]OR meta-analysis[Title/Abstract]
#11 #7 AND #8 AND #9 AND #10
1.2 纳入与排除标准
1.2.1 纳入标准
选用PICOS格式[11]明确循证问题。1)研究类型:系统评价或Meta分析。2)研究对象:采用浅静脉套管针(PVC)、中心静脉导管(CVC)、PICC置管进行输液治疗的患儿[12],不限年龄、病种、种族、病程、国籍。3)干预方法:使用PICC、CVC、PVC输液治疗[13],两组采用不同的干预,试验组采用肝素盐水封管,对照组采用生理盐水封管;试验组暴露感染风险或血栓形成风险,对照组未暴露相关风险因素;试验组使用抗生素敷料或抗生素,对照组未使用抗生素敷料、抗生素,或使用安慰剂。4)结局指标:主要结局指标包括留置时间、静脉炎、导管堵塞、导管相关性血流感染(CLABSI)[14-17],次要结局指标包括导管相关血栓、死亡率。
1.2.2 排除标准
未提供有效数据的研究或未知类型的文献,排除综述、系统评价提案、全文无法下载的文献、数据不完整或未能提供可转化的相关指标的主要指标。
1.3 文献筛选和资料提取
双人阅读全文后进行资料提取,若遇争议则通过第3位介入进行讨论。资料提取内容包括样本入选标准和样本量、研究对象的基本资料、研究条件、影响因素[18]。
1.4 纳入文献的方法学及证据质量评价
有2名评价者采用系统评价的质量评价工具(AMSTAR)评价纳入研究的方法学质量,采用系统评价和Meta分析的报告规范(PRISMA)声明评价系统评价/Meta分析报告质量结果。应用推荐分级、评估、制定和评价(GRADE)系统推荐分级方法评价证据质量,推荐等级分为“强推荐”和“弱推荐”,同时GRADE系统采用9级分级判断结局的重要程度[19-20]。
2 结果
2.1 文献检索结果
初步检索数据库获得相关文献2 291篇,其中中文171篇,英文2 120篇,引文扩展检索3篇,最终纳入14篇[21-34]系统评价/Meta分析,文献筛选流程及结果见图1。
图1 文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征
纳入的14篇文献[21-34]中,2篇[21-22]为中文,12篇[23-34]为英文。1篇[22]观察性系统评价采用了NOS量表评价,所有英文文献均使用Cochrane偏倚风险评估工具进行评价,通过GRADE证据分级方法对证据质量进行评价。具体纳入研究的基本特征见表1。
表1 纳入系统评价文献基本特征
2.3 纳入研究的方法学质量评价
2名审查者间Kappa值为0.903。AMSTAR评价清单共11项评价条目[35],整体质量评价:总体评分3~10分,总分109分,总体平均分7.78分。中文文献平均分5.50分,英文文献平均分8.17分。有1项为低质量(C级),4项为中等质量(B级),9项为高质量(A级);14项纳入的系统评价/Meta分析中文占比14.3%,12项Cochrane系统评价占比85.7%。
1)条目3中,4项研究[21,25,29-30]检索策略或检索式不完整;2)条目4中2项研究[21-22]纳入文献的发表状态未明确;3)3项研究[23,25,29]发表状况未体现在纳入标准中;4)条目5中1个研究[23]纳入和排除不明确;5)条目6中1项研究[21]纳入研究的基本特征未体现;6)条目7中2项研究[21,29]方法学质量报告不清楚,科学性未体现;7)条目9:在效应模型的选用时出现错误[21,23,25,31]:毛孝容等[21]研究异质性检验PICC堵管I2>50%,应使用随机效应模型,作者错误使用固定效应模型,Neshat-Vihid等[23]研究异质性为69.6%,错误使用固定效应模型;Jardine等[25]研究检索词不全面,Bradford等[31]研究异质性45%<50%,错误使用随机效应模型;8)条目10中有6项研究[21,26,28-31]未报告漏斗图;9)条目10中5项研究[21-25]未明确汇报利益冲突。AMSTAR评分情况详见表2。
表2 纳入研究AMSTAR方法学质量评价结果
2.4 纳入研究的报告质量评价
1)整体质量评价:14项研究最高分26.0分,最低分11.5分,平均为23.6分。2)各研究PRISMA声明评价结果:15分以下1篇;15~20分0篇;21~27分13篇,无完全符合声明27个条目要求的研究。3)PRISMA报告条目报告符合率:符合率100%的有条目1、条目3、条目14、条目19、条目20、条目21、条目22、条目26。PRISMA不同条目报告完整度≤50%认为报告信息缺失[36]:条目6纳入标准(50%),总体报告质量较高,评分详见表3。
表3 纳入研究的PRISMA报告质量评分 单位:分
2.5 证据质量评价
根据GRADE证据等级评价系统,留置时间、静脉炎导管堵塞、导管相关性血流感染为关键重要结局,导管相关血栓形成为重要非关键结局,死亡率为不太重要结局。GRADE证据等级评价系统评价6项主要结局指标,高质量1项,中等质量7项,低质量5项,极低质量2项,结果见表4。
表4 GRADE 证据概要
2.6 结局指标评价
1)导管堵塞:2项研究评价了导管堵塞发生率[Q=1.39、I2=8.7%(P=0.295),OR=0.963,95%CI(0.718,1.292),Z=0.251,P>0.05],OR<1,差异无统计学意义,漏斗图显示无发表偏倚。毛孝容等[21]发现肝素稀释盐水与生理盐水对(0~18岁)患儿PICC管进行冲(封)管对预防堵塞具有相似效果。Bradford等[31]发现,没有足够的证据确定肝素与生理盐水间歇性冲洗对预防婴儿和儿童长期CVC堵塞的影响。2)导管相关性血流感染:3项系统评价/Meta分析评价了导管相关性血流感染发生率[Q=6.70、I2=40.3%,P=0.153,OR=0.189,95%CI(0.034,0.343),Z=2.40,P=0.017],OR<1,差异有统计学意义,漏斗图显示无发表偏倚。Lai等[26]的研究结果显示,氯己定敷料/乙醇清洁可减少导管定植菌。 Schoot等[33]研究结果显示,除全身性抗生素应用外没有发现尿激酶和乙醇的显著影响。3)死亡率:3项系统评价/Meta分析评价了死亡率[Q=0.38、I2=0,P=0.826,OR=0.440,95%CI(0.053,0.827),Z=2.23,P=0.026],差异有统计学意义,漏斗图提示无发表偏倚。死亡率主要由导管相关并发症导致,感染性并发症会增加死亡率的风险。其余无统计学意义的研究进行定性分析:1)魏涛等[22]进行定性分析结果得到胎盘早剥、出生体质量≤1 500 g、胎龄≤37周、呼吸窘迫、Apgar≤7分、病房置管是新生儿PICC相关感染危险因素;穿刺时长≤30 min、穿刺次数<2次、导管留置≤7 d是新生儿PICC相关感染的保护因素;2)血栓性血友病是CVC置管患儿的危险因素;3)CVC置管新生儿进行预防性全身抗生素治疗可降低已证实或疑似败血症的发生率,但目前还不能推荐在新生儿病房使用CVC的婴儿常规使用预防性抗生素;4)新生儿应用抗生素封管液可有效预防新生儿的导管相关性血流感染;5)Balain等[29]研究表明,抗菌剂浸渍的CVC可预防新生儿导管相关性血流感染,但现有证据不足以指导临床实践;6)Shah等[30]分析显示,一个研究使用肝素涂层导管减少导管相关血流感染。
3 讨论
3.1 AMSTAR 方法学质量评价分析
根据AMSTAR评价,本研究纳入的14项研究中,9项评为高质量,4项为中等质量,1项为低质量。其中,英文研究均为Cochrane研究,严格遵循Cochrane汇报标准。2项中文研究存在未严格按照标准撰写,未声明利益冲突等问题。建议未来的研究者进行更大样本的系统评价,以提高研究的可靠性和外推性。
3.2 PRISMA 报告质量分析
14项研究整体质量评分平均为23.6分,总体报告质量较高。纳入的中文研究未报告前期方案和注册,并且检索策略的报告不完整,降低了研究的可重复性。英文报告的质量较高,结局具有可信性,并且描述了基金支持来源或其他支持,对结果产生有力支持。建议系统评价的撰写者严格按照PRISMA报告声明要求进行高质量的研究。
3.3 GRADE证据分级分析
系统评价再评价结果与本研究定性、定量研究结果一致性较高。本研究对结果从5个方面进行降级,6个结局指标为弱推荐2级,提示有效性及安全性的评价尚需要开展更高质量的研究,为系统评价撰写人员提供高质量的证据。
4 小结
尽管系统评价被认为是最佳的证据整合形式,但受到方法学质量、报告质量的影响,系统评价的结论仍需谨慎判断。建议今后研究者严格按照报告规范,选择高质量的原始研究,以期为临床工作人员提供有力的循证证据。