虚拟现实对ICU后综合征相关症状干预效果的系统评价

胥 露,江智霞,袁晓丽,陈 芳,何礼峰,鲁 鑫,罗 娟

1.遵义医科大学护理学院,贵州563000;2.贵州护理职业技术学院;3.遵义医科大学附属医院

重症监护病房(ICU)后综合征(post-intensive care syndrome,PICS)是指危重疾病后,ICU病人在生理、认知、心理健康方面新出现或加重的损害,且会在出院后长期存在[1],其发生率为53.96%～64.00%[2-4]。转出ICU的病人因受PICS影响,其再入院风险增加,进而无法回归家庭及社会,加重家庭经济负担,降低生活质量[5]。目前,针对PICS的预防和干预措施尚未形成统一方案,通过ICU日记[6]、早期功能锻炼[7]、ICU后随访门诊[8]等方法在临床实施取得一定效果,但由于医护人员人力资源配置有限、工作量较大、病人依从性低导致这些干预方法的应用受限。虚拟现实(virtual reality,VR)是通过计算机系统产生各种虚拟环境,作用于用户的视觉、听觉、触觉,使用户产生身临其境的感觉,近年来虚拟现实凭借其沉浸性、分散注意力、交互性等优势,具有安全性、趣味性等特点逐渐在危重症病人中展开应用[9-10]。但目前,虚拟现实对PICS干预效果如何,虚拟现实干预能否成为PICS预防管理的方法尚未可知。因此,本研究旨在评价虚拟现实对PICS相关症状的干预效果,为其在临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

检索中国知网(CNKI)、万方数据库(Wan Fang Database)、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普数据库(VIP)、PubMed、the Cochrane Library、Web of Science以及EMbase,为了获取更多、更全的文献,检索时限设置为建库至2022年4月20日,中英文检索均采用主题词与自由词相结合的方式进行。由于PICS症状多而复杂,为了获取全面的文献资料,本研究在进行检索时未对相关症状进行具体限定。中文数据库以CNKI为例,检索式如下:(主题=虚拟现实+VR) AND(主题=重症监护+危重症+重症监护病房+重症加强治疗);英文数据库以PubMed为例,检索式如下:(virtual reality OR VR[MeSH Terms]) AND(ICU OR intensive care OR intensive care unit OR critical care OR critical illness[MeSH Terms])。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

1)研究类型:干预类研究。2)研究对象:有入住ICU经历病人,年龄≥18岁。3)干预措施:使用虚拟现实设备实施干预。4)结局指标:PICS相关症状的发生情况或与PICS各症状相关的评分,心理方面为焦虑、抑郁、创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder,PTSD),生理方面为自理能力、ICU获得性衰弱(intensive care unit-acquired weakness,ICU-AW)、睡眠障碍、疲劳,认知方面为认知障碍。

1.2.2 排除标准

1)会议论文;2)通过各种途径未找到全文而摘要信息不充分;3)非中、英文文献;4)重复发表文献;5)研究方案。

1.3 文献筛选与数据提取

将题录信息导入文献管理软件,删除重复题录,由接受过循证研究培训的2名研究者按照纳入与排除标准独立筛选文献和提取数据。在研究选择过程中,如遇分歧则双方讨论,若不能获得一致意见则咨询具有系统评价经验的第三方意见。提取资料:1)纳入研究的基本特征,包括第一作者、发表时间、国家、研究类型、ICU类型、样本量、研究人群年龄、疾病严重程度;2)干预方案,包括干预时间、干预措施、PICS相关症状、症状评估工具以及评估时间;3)相关结局指标,包括焦虑、抑郁、PTSD、自理能力、ICU-AW、睡眠障碍、疲劳、认知障碍发生情况以及各症状相关评分;4)研究方法学质量评价的关键要素。

1.4 文献质量评价

2名研究人员按照Cochrane协作网工作手册(5.1.0)[11]提供的偏倚风险评估工具独立对纳入的随机对照试验研究进行质量评价,评价内容主要包括随机分配、分配隐藏、对实施者及参与者实施盲法、对结局测量者实施盲法、完全报告数据、选择性报告结果、其他偏倚来源(如样本估算、基线可比)。原始研究完全符合上述标准,其质量为A级;原始研究部分满足上述标准,其质量为B级;原始研究完全不满足上述标准,其质量为C级[12]。非随机对照试验干预性研究采用非随机对照试验方法学评价指标(methodological index for non-randomized studies,MINORS)[13]进行评价,其中前8条用于评价无对照组的研究,后4条与前8条一起针对有对照组的研究。每条得分为0～2分,0分表示未报道,1分表示报道了但信息不充分,2分表示报道了且提供了充分的信息。本研究仅使用前8条对相关文献进行评价,得分越高文献质量越高。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检索到相关文献1 108篇,导入文献管理软件剔重后获得文献912篇;去除人工识别重复文献后获得文献874篇;初步阅读标题和摘要后获得文献30篇;进一步阅读全文后获得10篇,具体筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征

纳入的10篇文献[9-10,14-21]中,有7篇为随机对照试验[9-10,14-17,19],3篇为非随机对照试验[18,20-21]。其中,中文文献1篇[10],英文文献9篇[9,14-21]。纳入研究的基本特征见表1、表2。

表1 纳入随机对照试验研究的基本特征

表2 纳入非随机对照试验研究的基本特征

2.3 纳入研究的干预方案

纳入的各项研究其干预时间、干预措施以及观察的PICS相关症状、评估工具与评估时间各有差异,详见表3、表4。

表3 纳入随机对照试验研究干预方案

2.4 纳入文献质量评价

根据 Cochrane 协作网工作手册5.1.0评价标准对纳入随机对照试验文献进行质量评价,结果显示,4项研究质量等级为A级,3项研究质量等级为B级,详见表5。根据MINORS评价指标对纳入的非随机对照试验文献进行质量评价,详见表6。

表5 纳入随机对照试验研究文献质量评价

表6 纳入非随机对照试验研究文献质量评价 单位:分

2.5 系统评价结果

由于纳入研究的研究设计之间存在较大差异,提取的数据未能进行定量分析,故采用描述性系统评价方法进行讨论分析虚拟现实对ICU后综合征的心理、认知与生理功能3方面的干预效果。

2.5.1 心理方面

有6项研究[9,14-18]报道了与心理功能有关的结果。其中,Vlake等[15]研究结果显示,两组病人PTSD与抑郁评分均随着时间推移下降,但干预组病人PTSD评分下降幅度大[β=10.87,95%CI(3.73,18.01),P<0.01]且持续低于对照组病人评分,抑郁得分也较对照组低[β=5.05,95%CI(1.31,8.79),P=0.01],病人心理健康得到改善,初步证实病人观看与ICU相关的虚拟场景比观看与自然相关的虚拟场景更能改善病人心理健康,对降低PTSD评分更具优势。这或许和观看与ICU相关的虚拟场景使病人能够了解自己的ICU体验,重新框定自己的记忆,填补记忆空白有关。该团队继续研究观察到观看与ICU相关的虚拟场景的病人比未观看病人焦虑发生率及焦虑严重程度较低[14],再次证明观看与ICU相关的虚拟场景对改善病人心理健康有积极作用。其余研究[9,16-18]通过虚拟现实干预对病人心理健康都有积极影响,但改善作用不明显,还需进一步探讨。

2.5.2 认知方面

有3项研究[10,16,21]报道了与认知功能相关结果。曾莹莹[10]研究表明,干预组在对照组的认知重建、心理干预以及行为干预基础上联合虚拟现实训练,对病人认知功能改善效果更明显(t值为4.108,4.386,P<0.01)。Navarra-Nentura等[16]团队研发的重症监护早期神经认知康复平台,即一种非沉浸式虚拟现实为基础的早期神经认知干预,干预组通过早期在ICU对病人实施神经认知干预发现,不管是转出ICU后1个月还是随访至1年,病人工作记忆的指数均优于对照组(P=0.009,t=-2.741),但在认知功能的其他方面未能有显著效果。此外,Gerber等[21]使用虚拟现实头戴式显示器向危重心脏手术病人展示沉浸式自然场景,结果在认知功能方面没有发现显著差异。表明不同干预内容对病人认知功能干预结果不同,提示研究者在进行干预内容设计时应与认知功能各方面内容相对应,以便实施针对性干预,这可能更有利于改善认知功能。

2.5.3 生理方面

有5项研究[9-10,18-20]报道了与生理功能相关结果。曾莹莹[10]研究结果显示,干预组四肢运动功能评分均优于对照组评分(t为6.117,4.665,P<0.001),提示通过虚拟现实系统的干预,能很好地改善病人运动功能。国外研究通过使用任天堂虚拟现实游戏系统中的理疗游戏环节对重症病人进行康复干预结果发现,当病人玩电子游戏时,在59%的游戏时长中达到轻度活动水平,在38%的游戏时长中达到中度活动水平[20]。在100次干预中,有12次达到了剧烈运动水平,有6次达到了非常剧烈的运动水平。实施干预后,博格呼吸疲劳评分的中位数为2(0～4)分,表明病人会有轻度或到中度呼吸疲劳,但未有病人因为疲劳而停止游戏。因此,虚拟现实干预在ICU中实施具有可行性,并可有效带动身体活动,提高病人活动能力。

在睡眠质量方面,Lee等[19]研究结果显示,干预组报告的主观睡眠质量明显高于对照组(t=3.34,P=0.002);活动监测器评估表明,虽然总睡眠时间和轻度睡眠时间在两组差异无统计学意义,但干预组清醒时间短(U=-2.61,P=0 .009),深度睡眠时间长(t=2.80,P=0 .008),睡眠效率(t=2.44,P=0 .018)高,且均优于对照组。说明虚拟现实干预可改善ICU病人的主观和客观睡眠质量,但Ong等[18]研究却未能得到相似结果。PICS的生理功能领域包括了多个方面,就目前来看,虚拟现实对此方面的研究还有待进一步增加,以明确虚拟现实干预的具体效果。

3 讨论

3.1 纳入文献的质量评价

本系统评价纳入10项研究的基线数据具有可比性。其中,纳入的7项随机对照试验研究中,有4项研究[14-15,17,19]为A级,3项研究[9-10,16]为B级。有6项研究[10,14-17,19]报道了随机分配的具体方法;5项研究[14-17,19]报道了分配隐藏情况;4项研究[9,14-15,19]报道了对研究对象/干预实施者、结局测量者的盲法使用情况;所有文献数据完整,并完全报道数据;仅1项研究[10]不能确定是否会存在其他来源偏倚。此外,3篇非随机对照试验研究得分均在8分及以上。因而,本研究纳入的文献总体质量较高。

3.2 虚拟现实技术应用的安全性与可行性

本系统评价发现,对入住ICU的重症病人、转出ICU病人实施虚拟现实干预均具有安全性和可行性,纳入的所有研究均未报道有关使用虚拟现实发生的不良事件。大部分病人都愿意接受虚拟现实体验,各研究提供的虚拟现实易于使用,可操作性好,病人对虚拟现实接受度高,能进一步提高护理满意度[14,21],使用虚拟现实的病人未出现严重的眩晕症状[15]。仅1项研究[16]报道了暂停干预的原因包括疲劳(50.0%)、极度嗜睡(14.3%)、头晕(14.3%)、焦虑(14.3% )和意识混乱(7.1%),未见因安全问题而提前中断虚拟现实干预的相关报道。因此,虚拟现实可作为一种安全、可行的干预方法在临床应用。

3.3 虚拟现实干预方案各有差异

本研究初步证实,虚拟现实干预对改善病人心理、认知、生理功能具有一定效果,这为PICS的预防及症状改善干预带来积极影响。但从纳入研究来看,各研究的干预方案存在差异,所以,虚拟现实干预方案有待进一步完善。虚拟现实干预对PICS相关症状的干预效果,由于评估工具不同、表述方式不一,无法将所得数据进行合并分析,这可能是因为目前尚未有PICS评估的特异性工具。其次,虚拟现实在重症病人中的应用尤其是对PICS的症状干预仍处于初级探索阶段,已开展研究有限,使所获得数据有限而进一步限制数据的合并与定量分析。因此,建议在开展大量随机对照试验之前,先构建、完善虚拟现实的具体干预方案,包括虚拟现实干预开始时间、干预频率、持续时间、为病人提供的具体内容等。面临PICS的多症状表现,在设计干预方案时应该分别考虑到3个不同的功能层面,设计出完整的一套虚拟现实系统,实现对病人进行全方面、整体干预。在特异性工具开发出来之前,研究者尽量选择相同工具进行评估,这可能更有利于对干预效果的整体评价。

4 小结

本研究系统评价显示,虚拟现实应用具有安全性、可行性,且对PICS相关症状干预有一定效果,这为临床预防、管理PICS提供了潜在有效的干预方法。另外,由于纳入研究数量有限、各研究之间的异质性,本研究未能定量分析、评价虚拟现实对PICS相关症状的干预效果。未来研究还需进一步完善虚拟现实干预方案,开展大样本随机对照试验以进一步验证结果。