基于自我管理支持的口腔健康干预对2型糖尿病病人预后影响的范围综述

徐筱璐,高素玉,史亚伟

南京医科大学附属口腔医院 江苏省口腔医院,江苏210009

糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病,其患病率和致残率随人口老龄化逐年上升,已成为全世界严重的健康问题。研究显示,全球糖尿病患病人数高达5.37亿人[1],其中2型糖尿病占90%～95%[2],我国糖尿病患病率约11.2%[3],并呈逐年上升的趋势。糖尿病管理不佳会影响个体的心血管、肾脏、神经和口腔健康等,口腔健康状况与糖尿病的发生发展密切相关,糖尿病人群长期处于高血糖状态容易引起严重的全身并发症[4],当侵及口腔时会引起口腔病变如口腔黏膜烧灼感、口干症、龋病、牙齿脱落等,而不良的口腔卫生状况又会影响该人群的血糖控制及疾病进程[5]。有效的口腔自我管理对维持机体健康、改善病人长期预后至关重要,近年来,国内外2型糖尿病口腔健康管理模式多样,糖尿病自我管理支持(diabetes self-management support,DSMS)是指卫生保健人员根据糖尿病病人需求,系统地提供健康教育和支持性措施,从而维持病人自身健康行为,提升自我管理能力[6]。目前,糖尿病自我支持管理项目在糖尿病领域中的血糖控制、药物应用、医疗保健成本的节省等方面均取得了较好的成果[7-9],极大程度帮助了病人提升自我管理能力,然而该管理模式在糖尿病口腔健康的研究中尚处于起步阶段,因此,本研究旨在通过循证方法探讨基于自我管理支持的口腔健康干预对2型糖尿病病人的有效性,为后期优化临床口腔管理方案提供依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

检索the Cochrane Library、PubMed、EMbase、EBSCO、CINAHL、Web of Science、中国知网(CNKI)、万方数据库、中国生物医学文献数据库(CBM)。采用主题词和自由词进行检索,以("diabetes mellitus"OR"type 2"OR"type 2 diabetes"OR"T2DM"OR"T2D"OR"DM 2"OR"hyperglycemia")AND("oral"OR"dental"OR"teeth"OR"gum")AND("health"OR"management"OR"care"OR"nursing"OR"assessment"OR"evaluation"OR"hygiene"OR"education")为英文检索式;以(“糖尿病”OR“T2DM”OR“高血糖”)AND(“口腔”OR“牙齿”OR“牙周”OR“牙龈”)AND(“健康”OR“管理”OR“护理”OR“卫生”OR“清洁”OR“评估”OR“保健”OR“教育”)为中文检索式。检索时限建库至2022年11月。

1.2 文献纳入与排除标准

纳入标准:研究对象为2型糖尿病病人,年龄18～80岁;干预方案基于糖尿病自我支持管理,主题围绕口腔健康管理的评估、监测、保健、教育证据内容;研究类型为原始干预性研究;语种为中英文。排除标准:研究对象为无合并症或相关并发症的病人;干预方案涉及临床手术治疗;重复发表的文献;无法获取全文的文献;低质量文献。

1.3 文献筛选

由2名研究成员对去重后的文献进行题目与摘要的阅读,结合纳排标准进行初筛,再阅读全文确定纳入文献,使用Cochrane偏倚风险评估工具[10]对纳入的随机对照试验文献进行分级和评价,如遇分歧,由第3名研究成员进行质量把控。

1.4 数据提取和分析

由2名研究成员精读文献并提取相关资料,提取内容包括作者、国家/地区、发表年份、干预人数、平均年龄、干预方法、干预时长、干预主导人群、脱落率、口腔健康评价指标、血糖控制/一般健康评价指标、干预后口腔健康结局、血糖控制/一般健康结局。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检索到相关文献2 306篇,使用NoteExpress软件去重361篇,阅读1 945篇题目及摘要后排除1 833篇,阅读112篇全文后排除105篇,最终纳入文献7篇。详见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的一般特征

共纳入7篇原始研究[11-17],均为随机对照试验研究,纳入文献的作者、年份、国家/地区、人数、平均年龄见表1。1项研究中仅报道在两个国家招募302例病人(土耳其186例,丹麦116例),但未提及干预组和对照组的具体人数和平均年龄[12]。1项研究未使用平均数和标准差的形式对两组平均年龄进行描述,而是以病人年龄分层的百分比进行展示[15]。

表1 纳入研究一般特征

2.3 纳入研究的方法学质量评价结果

共纳7项随机对照试验[11-17],其中2项研究[16-17]未提及随机序列的生成,2项研究[12,15]提及使用随机化但未说明具体方案,3项研究[11,13-14]使用信封/系统抽样法;2项研究[16-17]未提及研究对象/研究者的盲法,其余5项研究[11-14]保障了研究对象/研究者的盲法评价,且不太可能被破盲;4项研究[11-12,16-17]未提及结局盲法;所有研究项目2,5,6,7均为低风险。故纳入的7项研究整体质量较高,予以纳入。见表2。

表2 纳入文献的质量评价结果

2.4 纳入研究的干预内容

纳入研究的具体干预内容见表3。在伊朗进行的研究干预地点在糖尿病诊所,研究人员根据健康信念模型和需求评估的结果,通过讲座、问答、幻灯片等形式对干预组实施了1个月内4次120 min课程的培训[11];2项研究来自同一团队的研究[12,15],分别发表于2014年和2018年,旨在评估健康指导组(HC)与健康教育组(HE)对2型糖尿病病人口腔健康和糖尿病管理的影响,但干预措施和随访时间不同,2014年的研究中,干预包括10个月的启动-维持阶段及6个月的随访[15];2018年的研究中,干预包括6个月的启动-维持阶段及6个月的随访,且两组的干预措施更详细[12];2项研究来自泰国的同一研究,分别发表于2014年和2015年,但干预措施和随访时间不同,干预措施基于健康信念模型、社会认知理论和认知行为理论[13-14];2014年的研究在第1个月、第2个月实施教育加强课程,在第3个月评估研究结果[14];2015年的研究在第1个月、第2个月、第4个月、第5个月实施强化教育,在第3个月提供个人咨询和口腔卫生指导,在第6个月评估研究结果[13];肖丽娟等[16]的研究实施基于行为转变理论的健康教育,针对5个阶段制定了具体的教育内容和干预时间;郝丽萍等[17]的研究实施知识动机行为技能(KMB)健康教育干预,从知识、动机、行为技能方面制定具体干预措施。

表3 研究干预内容

2.5 纳入研究的评价指标和结果

2型糖尿病病人口腔健康干预结果具体见表4。伊朗的1项研究结果显示,干预后干预组认识水平、感知易感性、严重程度、益处、障碍、行动线索、自我效能感显著增加,口腔卫生相关行为显著增强,其得分从基线时的(2.16±0.71)分增加到(3.25±0.49)分[11];Cinar等[12,15]2项研究均显示,干预后HC组的糖化血红蛋白(HbA1c)和社区牙周指数(CPI)显著降低,且明显低于HE组;泰国的2项研究显示干预后干预组菌斑指数(PLI)、牙龈指数(GI)、牙周袋深度(PD)下降,HbA1c和空腹血糖(FBG)明显低于对照组[13-14];肖丽娟等[16]的研究显示,干预组口腔健康知识认知率、口腔健康行为正确率均高于对照组,两组FPG、餐后2 h血糖(2 hPG)、HbA1c水平较干预前均降低,且干预组低于对照组;郝丽萍等[17]的研究显示两组老年口腔健康评价指数(GOHAI)各维度评分低于干预前,口腔健康行为得分均高于干预前,FBG、2 hPG控制效果优于干预前,且干预组优于对照组。

3 讨论

3.1 基于自我管理支持的口腔健康干预对2型糖尿病病人口腔健康的影响

鉴于不良的口腔卫生状况对糖尿病的影响以及良好的口腔健康实践将对牙周病风险降至最低的益处,因此有必要促进糖尿病病人主动管理口腔卫生,并在常规糖尿病治疗中提供风险评估和牙科转诊[18-19]。非医疗干预是糖尿病口腔健康管理的重要组成部分,糖尿病自我支持管理支持从多维度对干预方案进行优化,干预内容相较传统方式简单易实施,且连续性强,有助于病人出院后维持良好的口腔行为。Hsu等[20]指出只有32%的糖尿病病人刷牙方法正确,超过80%的病人缺乏牙间清洁行为,可见当前该人群自我口腔卫生管理能力有待提升。目前糖尿病自我支持管理尚未作为普遍的干预项目在该人群口腔健康管理中开展,可借鉴的研究较局限。1项随机对照试验研究,由社区卫生工作者对干预组的2型糖尿病伴严重牙周病病人进行牙周护理课程培训,共4次,每次30 min,结果显示干预组PD和CAL显著改善[21]。

3.2 基于自我管理支持的口腔健康干预对2型糖尿病病人血糖控制/一般健康的影响

糖尿病和口腔健康之间的关系密切,管理不善易使患牙周病的风险增加,未得到有效管理的牙周病会影响血糖水平,长期的高血糖状态易引发急慢性并发症,从而导致多种不良结局的发生。有研究指出,与非糖尿病病人相比,糖尿病病人报告的口腔健康相关生活质量和整体健康相关生活质量较低[22]。在糖尿病的口腔管理中,大部分是通过自我管理实现,而持续的糖尿病自我支持管理不仅能帮助病人规范实施自我管理,同时能有效维持病人健康状况和功能。一项有关糖尿病自我管理干预效果的系统评价[23]明确指出HbA1c是糖尿病控制的代表性生理指标,糖尿病病人血糖显著下降,同时生理生化指标(BMI、胆固醇、腰围等)、自我管理相关指标(自我保健和自我效能)、心理指标(痛苦、焦虑、抑郁)以及生活质量均得到有效改善。陈艾凡[24]基于该理念构建综合核心干预方案,并建议由专业人员进行多维度管理,在其过程中根据动态评估结果优化方案,结果显示在降低血糖值、稳定血糖波动、提高血糖控制率方面作用显著。

3.3 基于自我管理支持的2型糖尿病人群口腔健康干预的优点和改进

理想的临床管理策略包括针对病人进行教育、生活方式和行为干预、早期临床干预以及疾病复发或进展纵向监测的综合医疗-牙科护理方法[25]。糖尿病自我支持管理作为一个新兴的研究领域,旨在提供行为、教育、心理或临床性质的支持,帮助糖尿病病人实施和维持管理疾病所需的持续行为的活动[9]。为初步梳理并整合现有庞杂的糖尿病自我支持管理模式的干预方案,本研究对2型糖尿病人群口腔健康干预的原始研究进行了综述,纳入的研究显示干预后口腔健康状况有效改善[12-15]、口腔健康行为显著增加[11,14,16-17]、血糖控制良好[12-17]、生活质量提高[16-17]。美国糖尿病协会公布的最新指南[26]指出,有效的行为管理和心理管理是实现治疗目标的基础,自我管理支持帮助病人掌握自我护理所需的知识、决策和技能,改善预后结局并降低成本。社区卫生工作者、同伴和非专业保健人员在糖尿病的综合管理中均能提供持续支持的作用,健康管理团队应具备糖尿病和行为改变等方面的专业临床知识[27],而本研究纳入的部分文献中对于干预主体的人员结构并未描述细致,因此有必要保证该模式主导人员糖尿病和口腔健康方面的专业素养。

4 局限性

本研究存在以下不足:仅在9个数据库中进行文献检索,可能会遗漏其他数据库中可用的文献;仅纳入中英文文献,可能会遗漏其他语言的相关文献;研究人群仅为2型糖尿病,对于1型糖尿病及糖尿病前期等人群的应用普适性有待深入考究;本研究最终纳入的文献,由于异质性以及缺乏足够的数据,未能直接进行Meta分析。

5 小结

基于自我管理支持的口腔健康干预对2型糖尿病病人改善口腔卫生状况、稳定血糖、提高一般健康结局具有积极作用。考虑到目前糖尿病病人人数众多、口腔卫生问题复杂,且医护人数有限,因此未来有必要规范干预模式,扩大干预规模,延长干预时间,提高干预实施的效率,同时利用计算机等现代信息技术,并充分发挥社会支持的作用,为该人群提供长期的基于糖尿病自我支持管理的口腔健康管理。