儿童外周静脉药物外渗预防及管理的证据总结

许 莹,樊 帆,徐富霞,钟 婷,钱 浩,唐冬燕,周雪贞

中山大学孙逸仙纪念医院,广东510288

药物外渗(extravasation of drug)是体现护理质量的重要指标,而外渗多在外周静脉通道发生[1]。为加强外渗管理,欧洲肿瘤内科学会和欧洲肿瘤护理学会、中华护理学会分别在2012年和2020年发布了化疗药物外渗管理指南和标准[2-3],但对于高渗性溶液、血管收缩剂等非细胞毒的外渗高危药物仍缺乏权威管理指南[4]。由于解剖生理、社会认知等特点,儿童药物外渗发生率远高于成人[5],已有研究针对儿童外周静脉药物渗出的预防进行循证实践[6]。但在儿童外周静脉药物外渗的治疗、不同年龄段儿童的药物外渗管理方面尚无明确指引。基于外渗管理的现状与问题,本研究通过系统检索、文献筛选与评价、证据提取与整合,旨在构建儿童外周静脉药物外渗预防及管理体系,为临床医护人员根据患儿的用药方案进行静脉治疗整体规划和外周静脉外渗的全程管理提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

按照“6S”证据模型,采用自上而下的方式进行文献检索。本研究检索的指南网包括医脉通、UpToDate、BMJ最佳临床实践网站(BMJ Best Practice)、国际指南协作网(Guidelines International Network,GIN)、苏格兰院际间指南网(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、英国国网卫生与临床优化研究所(The National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)网站;检索的学术网站包括中华护理学会、美国医疗保健研究与质量机构(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)、加拿大安大略注册护士协会(Registered Nurses′ Association of Ontario,RNAO)、美国静脉输液护理学会(Infusion Nursing Society,INS)网站;检索的数据库包括中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)、万方数据库、维普数据库、the Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science(WoS)。检索时限为2013年1月—2022年12月。分别将“外渗/静脉输液/静脉导管”“extravasation/intravenous infusion/venous catheter”作为中、英文指南网及学术网站的检索词。中文数据库检索词为:“儿童/患儿/儿科/小儿/新生儿/早产/婴儿/幼儿/青少年”“外周静脉/外周输液/外周导管/留置针”“外渗/渗出/渗漏”;英文数据库检索词为:pediatric/paediatric/child/kid/newborn/neonatal/baby/infant/preterm/premature/toddler/kindergarten/ preschool/;school age./adolescent/teenager/puberty,extravasation。中文数据库以中国知网为例,检索策略为:(主题=儿童+患儿+儿科+小儿+新生儿+早产+婴儿+幼儿+青少年)AND(主题=外周静脉+外周输液+外周导管+留置针)AND(主题=外渗+渗出+渗漏)。英文数据库以PubMed为例,具体检索策略如下。

#1 (child*[Title/Abstract]) OR (pediatric*[Title/Abstract]) OR (paediatric*[Title/Abstract]) OR (kid[Title/Abstract]) OR (kids[Title/Abstract]) OR (preterm*[Title/Abstract]) OR (prematur*[Title/Abstract]) OR (newborn*[Title/Abstract]) OR (neonat*[Title/Abstract]) OR (infant* [Title/Abstract]) OR (infancy[Title/Abstract]) OR (baby[Title/Abstract]) OR (babies[Title/Abstract]) OR (adolescen*[Title/Abstract]) OR (teenage*[Title/Abstract]) OR (puberty [Title/Abstract]) OR ( school age[Title/Abstract])

#2 (pediatrics[MeSH]) OR (infant,newborn[MeSH]) OR (infant[MeSH]) OR (Child[MeSH]) OR (adolescent[MeSH])

#3 extravasat*[Title/Abstract]

#4 extravasation of diagnostic and therapeutic materials[MeSH]

#5 (peripheral[Title/Abstract])

#6 catheterization,peripheral[MeSH]

#7 (#1 OR #2) AND (#3 OR #4)AND (#5 OR #6)

1.2 文献纳入与排除标准

1)研究内容涉及外周静脉药物外渗预防或管理;2)研究对象为患儿,年龄为出生至18岁;3)文献类型为临床决策、指南、系统评价、证据总结、推荐实践、专家共识、原始研究;4)中文或英文发表。排除标准:1)无法获取全文的文献;2)直接翻译版本;3)已有更新版本;4)指南解读、指南效果评价类文献。

1.3 文献质量评价标准及过程

采用临床指南研究与评价系统Ⅱ(Appraisal of Guideline for Research and Evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ)[7]对指南进行评价,该量表分为6个领域,共23个条目。每个条目按1～7分进行评价,1分为很不同意,7分为很同意。各领域得分的标准化百分比=(所有评价者分数总和-最小可能分值)/(最大可能分值-最小可能分值)×100%。指南的推荐等级分为3级:A级为6个领域得分均≥60%,为强烈推荐;B级为得分≥30%的领域数≥3个,但有得分<60%的领域,为弱推荐;C级为得分<30%的领域数≥3个,由于指南制定方法较差或证据质量差暂时不推荐。

系统评价采用多维系统评价评估工具(Assessment of Multiple Systematic Reviews,AMSTAR)[8]。该工具共11个条目,评价标准为“是”“否”“不清楚”“不适用”。

采用澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健研究中心[9]制定的对应质量评价工具对随机对照试验、类实验研究、描述性研究进行评价。

临床决策的质量评价追溯至证据所依据的原始文献,根据文献类型选择相应的评价工具进行评价。由2名研究者使用工具独立进行评价,若意见不一致,则共同商讨裁定是否纳入。

1.4 证据汇总及分级

所有纳入文献由2名接受过循证护理系统培训的研究者独立进行阅读及证据提取。若意见不一致,由第3名具有5年以上循证方法学与临床实践经验的研究者做出最终决策。若不同来源证据发生冲突,遵循循证证据优先、高质量证据优先、最新发表证据优先、国内指南优先的原则。根据JBI证据预分级系统(2014)[10]对纳入证据进行等级划分,分为1～5级。由2名研究者对所得证据进行分级,分级不一致则讨论后达成统一意见。

2 结果

2.1 文献检索结果及纳入文献的基本特征

初步检索共获得相关文献2 461篇,剔除重复文献,逐步阅读标题、摘要及全文后纳入文献14篇,包括指南1篇[11],系统评价6篇[12-17],临床决策1篇[18],随机对照试验4篇[19-22],类实验研究1篇[23],描述性研究1篇[24]。文献的筛选流程见图1,纳入文献的一般特征见表1。

2.2 纳入文献质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价结果

纳入1篇来源于CBM的指南[11],指南在范围和目的、参与人员、严谨性、清晰性、适用性、独立性6个领域的标准化百分比分别为86.11%、86.11%、87.50%、87.50%、83.33%、100.00%,≥60%的领域个数为6个,推荐等级为A级。

2.2.2 系统评价的质量评价结果

共纳入6篇系统评价,来源于WoS、PubMed、EMbase和CNKI。Gopalakrishnan等[13]、Dufficy等[16]和Ye等[17]所有条目评价结果均为“是”。Indarwati等[12]、樊海英等[14]和Little等[15]的研究除条目1和条目11的评价结果为“否”外,其他条目评价结果均为“是”。以上文献的研究设计完整、整体质量较高,均准予纳入。

2.2.3 原始研究的质量评价结果

共纳入4篇随机对照试验[19-22]、1篇类实验研究[23]、1篇描述性研究[24],来源于PubMed和the Cochrane Library。随机对照试验中,Khan等[21]、Chin等[19]和Lin等[20]的研究所有条目的评价结果均为“是”,Gourshettiwar等[22]的研究除条目2的评价结果为“不清楚”外,其他条目均为“是”。Lapillonne等[23]的类实验研究除条目6的评价结果为“不清楚”外,其他条目均为“是”。Unbeck等[24]的描述性研究除条目4和条目7的评价结果为“不清楚”外,其他条目均为“是”。以上文献整体质量较高,均准予纳入。

2.2.4 临床决策的质量评价结果

纳入1篇来源于CINAHL的临床决策[18],通过追溯证据来源的参考文献,纳入2篇指南,并对其进行质量评价。2篇指南[25-26]的研究设计完整,经质量评价后的推荐等级均为A级,准予纳入。

2.3 证据汇总

本研究对儿童外周静脉药物外渗预防及管理相关证据进行汇总,共归纳为发生率、风险评估、静脉治疗管理、外渗处置、组织规范5个方面,最终形成18条最佳证据,见表2。

表2 儿童外周静脉药物外渗预防及管理的最佳证据总结

3 讨论

3.1 结合患儿及药物特点进行外渗风险评估

由于外渗损伤无特异性表征,且常与渗出、渗漏的定义重叠,临床中存在较多漏诊或误诊,发生率报道差异较大(证据1)[12,27]。儿童缺乏准确表达疼痛或其他不适的能力,各年龄段的认知能力差异显著,这使外渗诊断的挑战性进一步增加[16]。有研究表明,新生儿的药物外渗发生率高于其他年龄段儿童(证据2)[5,24],可结合疼痛评估早期发现外渗等导管并发症。此外,应结合患儿性别、体质指数、静脉状况、导管部位及药物性质对外渗风险做出综合评估(证据3、证据4)[16,24,28]。目前,有学术团体[2,29]对化疗药物的外渗风险分级提出建议,而非化疗药物的外周静脉给药可根据药物的pH、渗透压、血管活性和细胞毒性进行外渗风险分级(证据5)[18]。肠外营养液是新生儿病房最常见的外渗药物,可在短期内通过外周静脉通道给药[30],渗透压不应超过800 mOsm/L(证据6)[23],其他年龄段儿童的外周肠外营养液渗透压不超过900 mOsm/L[31],且应将渗透压>600 mOsm/L的药物作为外周静脉外渗高危药物[11]。血管活性药物首选中心静脉导管给药,紧急情况下通过外周静脉导管给药可缩短开始给药的时间,临床中应结合患儿年龄、体重及病情进行综合决策[32]。

3.2 制定个性化静脉治疗管理方案

2021年美国静脉输液协会(INS)指南指出,选择合适的导管置入部位及导管类型可降低外渗发生风险[33]。儿童血管壁薄、直径小,尤其是新生儿,腋静脉解剖位置固定、浅表易见,其直径通常大于四肢浅静脉、头皮静脉,且经此静脉入血的药物可快速到达心脏,从而减轻药物对血管内皮的损伤,减少外渗风险。因此,新生儿置入外周静脉导管首选腋静脉[14](证据7)。INS指南建议儿童人群(包括新生儿)外周静脉置管宜选择22G～26G型号导管[33]。当血管内径适宜时,较大型号的导管不易从血管内滑出,降低外渗风险。因此,新生儿外周置管优先选择22G导管[22](证据8)。对于外周困难静脉通路,指南推荐使用超声引导等血管可视化技术辅助穿刺,避免多次穿刺增加外渗风险,同时降低病人痛苦[33]。研究证明,超声引导穿刺可提升儿童困难静脉通路穿刺成功率[34],但尚未发现使用该方法置入的导管外渗发生率低于传统穿刺法[17](证据9),应结合临床实际情况选择血管可视化技术。儿童活动频繁,外周静脉通道的有效固定是保证留置时长、减少外渗发生的重要举措。导管固定装置种类繁多,但证据表明不同装置在防止导管并发症方面无差异[11](证据10),应根据导管类型、患儿年龄、皮肤性质、预期治疗时间、既往粘胶性皮肤损伤或其他并发症发生情况选择最合适的导管固定装置[33]。夹板常用于辅助儿童关节部位导管固定,但证据表明使用夹板固定婴幼儿外周静脉导管不能延长导管留置时间,且增加外渗风险[21]。年龄较小的儿童血管张力差,夹板固定产生的压力可能损伤血管进而导致外渗[35]。因此,不推荐使用夹板固定婴幼儿、新生儿的外周静脉导管[21](证据11)。关于外周静脉导管更换,目前我国依照2013年静脉治疗标准实施,即72～96 h常规更换[36],以减少导管感染、堵塞、外渗等并发症。但定期更换导管增加了侵入性疼痛,儿童配合度低。已有国外证据表明,根据临床指征更换导管可延长导管留置时间,且不增加外渗发生率[19-20](证据12)。因此,医疗机构可考虑对儿童等特殊人群改变外周静脉导管更换制度[37]。

3.3 多学科联合管理

目前尚无适用于儿科的外渗诊断标准,Millam外渗分级应用最广[16]。根据该分级标准,3级、4级损伤采用手术干预[15](证据13),1级、2级损伤采用抬高肢体、缓解疼痛、冷/热干敷或药物湿敷等保守治疗。药物湿敷通常作为外渗紧急处置后的辅助治疗,国外多用生理盐水或碘伏湿敷(证据14),而50%硫酸镁湿敷则在国内得到广泛认可[3],但如意金黄散等其他常用于外渗损伤的药物在儿童中的应用尚未得到安全性验证。外渗的外科干预方式包括高尔特技术、清创、植皮等。高尔特技术(gault technique)是通过在外渗部位多点穿刺联合盐水冲洗的方式清除外渗药液的技术,多用于存在显著软组织损伤的外渗损伤,但该技术与其他治疗方式疗效的优劣性尚未得到证实[15](证据15),且该技术存在增加皮肤损伤和感染的风险。高尔特技术可联合透明质酸酶、医用蜂蜜、抗生素等药物的应用[16,38],其中透明质酸酶应用最广泛,但尚无证据表明单纯生理盐水冲洗和盐水联合透明质酸酶的治疗效果存在差异[13](证据16)。关于手术的最佳时机,目前尚存在争议。高尔特技术多在外渗后24 h内应用,透明质酸酶通常在外渗1 h内注射[27]。欧洲肿瘤护理学会(EONS)[2]推荐若化疗药物外渗局部疼痛持续10 d以上未缓解或出现组织坏死,应行清创手术。但有研究提出,早期清创有利于细胞毒性药物外渗的预后改善[39]。在临床情境下,各医疗机构应对药物外渗进行早期、动态的多学科评估,结合儿童外渗损伤部位、严重程度及外渗药物特性对外渗治疗方法做出综合决策[15](证据17)。同时,应将药物外渗纳入儿科静脉治疗质量评价体系[11,40-41](证据18),强化“预防重于治疗”的理念[27],并根据现有证据建立儿童外周静脉药物外渗预防、识别和治疗的多学科合作方案,同时分析临床各环节存在的弊端并进行可持续改进。

4 小结

本研究从5个方面总结了18条关于儿童外周静脉药物外渗预防及管理的证据,为相关医护人员实施儿童外周静脉药物外渗的预防及全程管理提供了有效临床路径。药物外渗为偶发性事件,出于临床研究的伦理考虑,随机对照试验的开展受到限制,因此,现有关外渗管理的证据等级整体较低。本证据总结有较多内容来自国外文献,其在国内的可行性尚不可知。在证据转化过程中,应根据现有证据、案例报道,结合儿童的具体年龄、需求及临床情况制定个性化的外周静脉药物外渗预防及管理方案。