前交叉韧带重建术后病人运动管理的证据总结

黎依技,麻新灵,林小珍,王丽梅,李秀秀,付龙龙

右江民族医学院,广西533000

前交叉韧带(anterior cruciate ligament,ACL)由股骨与胫骨相连接,能够限制胫骨前移,防止膝关节过度伸展以及膝关节的过度旋转,具有稳定膝关节内部结构的作用[1]。前交叉韧带损伤在膝关节损伤中较为常见,其损伤将影响膝关节的稳定性[2]。随着运动医学领域的不断发展,关节镜下前交叉韧带重建术已被证明是一种有效的手术治疗方式[3-4]。由于术后常出现关节僵硬、疼痛、肿胀、肌肉萎缩等症状[5-6],既往研究显示,前交叉韧带重建术后出现关节僵硬的发生率为4%～38%[7],严重影响术后膝关节功能恢复及生活质量。因此,对于术后病人合理有效地进行运动康复尤为重要。目前,国内外针对前交叉韧带术后病人运动管理缺乏具体、全面、规范的标准,因此,本研究基于循证的方法学,系统全面地进行检索、文献评价和提取最佳证据,以期为前交叉韧带术后病人规范化的运动提供参考。

1 资料与方法

1.1 确定问题

根据复旦大学循证护理中心循证问题确立工具构建PIPOST。P(population)指证据临床应用的目标人群,即前交叉韧带重建术后病人。I(intervention)指干预措施:运动管理。P(professional)指证据应用涉及的专业人员,即临床医护人员。O(outcome)指结局指标:主要结局指标为Lysholm功能评分、膝关节活动度、股四头肌力量、膝关节稳定性;次要结局指标为疼痛评分。S(setting)指证据应用场所:医院。T(type of evidence)指证据类型:临床实践指南、系统评价、证据总结、权威专业学术组织公开发布的专业共识、多中心随机对照试验(RCT)的证据。本研究已在复旦大学循证护理中心注册,注册号为ES20231868。

1.2 检索资源

根据“6S”金字塔证据模型,系统检索BMJ Best Practice、UpToDate、美国指南网(National Guideline Clearinghouse,NGC)、加拿大安大略注册护士协会(Registered Nurses Association of Ontario,RNAO)网站、苏格兰校际指南网(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)网站、医脉通指南网、澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心数据库、the Cochrane Library、PubMed、EMbase、MedLine、中国生物医学文献数据库(China Biology Medicine,CBM)、维普数据库、中国知网、万方数据库公开发表的前交叉韧带重建术后病人运动管理的相关文献,检索时限为各数据库建库至2023年3月。以前交叉韧带、重建/重构、康复/恢复、运动/锻炼/训练、指南/专家共识/Meta分析/证据总结为中文关键词;以anterior cruciate ligament、reconstruction、rehabilitation/recover / recure / convalence、exercise / physical exercise/physical activity / training、Meta-analysis / RCT / randomized controlled trials / evidence summary / guideline为关键词,采用不同检索策略进行检索。以EMbase为例,检索策略如下。

#1 "anterior cruciate ligament"/exp OR "anterior cruciate ligament" OR(anterior AND cruciate AND ligament /exp OR ligament)

#2 "rehabilitation" OR "recover" OR "recure" OR "convalescence"

#3 "exercise" OR "training" OR "physical exercise" OR "physical training" OR "physical activity" OR "exercise therapy" OR "exercise intervention"

#4 "Meta-analysis"OR "RCT" OR "randomized controlled trials" OR "evidence" OR "guideline"

#5 #1 AND #2 AND #3 AND #4

1.3 文献纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准

1)年龄≥18岁,且为交叉韧带重建术治疗的病人;2)研究内容涉及运动管理;3)文献类型为临床实践指南、系统评价、证据总结、专家共识、Meta分析及随机对照研究;4)语种为中文和英文。

1.3.2 排除标准

1)无法获取全文的文献;2)信息不全、重复发表的文献;3)文献质量评价不合格的文献。

1.4 文献质量评价标准

指南采用临床指南研究与评价系统工具Ⅱ(Appraisal of Guidelines Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)进行评价[8],该工具包含6个维度、23个条目,每个条目评分为1～7分,1分表示指南完全不符合该条目,7分表示指南完全符合该条目,某个领域得分的标准化百分比=(该领域实际得分-该领域最低可能得分)/(该领域最高可能得分-该领域最低可能得分)×100%。此外,根据各领域得分情况评定推荐级别,本研究评定依据是:如6个领域得分的标准化百分比均>60%,则为A级推荐(强烈推荐);如≥3个领域得分的标准化百分比为30%～60%,则为B级推荐(弱推荐);如有≥3个领域得分的标准化百分比<30%,则为C级推荐(不推荐)。本研究仅纳入A级、B级推荐指南。系统评价/Meta分析采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2016)对系统评价的评价工具进行评价[9]。随机对照试验采用Cochrane风险偏倚评估工具进行评价。

1.5 文献质量评价

由经过系统学习循证相关知识与实践培训的2名护理研究生进行独立评价,当意见不一致时由第3名护理研究生经过商讨后达成一致结论。指南评价由经过系统学习循证相关知识且经过实践培训的4名护理研究生进行独立评价,意见不一致时由第5名护理研究生进行讨论并达成一致结论。本研究所遵照的纳入原则为循证证据优先、最新发表权威文献优先、高质量证据优先的原则。

1.6 证据提取与汇总

由2名经过系统学习循证相关知识与实践培训的2名护理研究生进行证据汇总,汇总原则为:1)若内容一致,则选择通俗易懂且符合专业表达的证据;2)若内容互补,则根据语言逻辑合并形成证据;3)若内容冲突,则遵循循证证据优先、高质量证据优先、最新发表的权威文献优先。分级标准:采用2014版的JBI证据预分级系统,将证据等级分为5级。分级过程:证据提取完成后,由2名护理研究生独立进行分级,当意见不一致时,由第3名护理研究生参与讨论,并最终形成一致结论。

2 结果

2.1 文献检索结果及纳入文献的基本特征

共检索到相关文献1 330篇,剔除重复文献后剩余1 079篇,根据纳入与排除标准,最终纳入11篇文献[10-20],其中指南3篇[10-12],系统评价5篇[13-17],随机对照研究3篇[18-20]。文献筛选流程及结果见图1,纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

图2 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价结果

3篇指南的质量评价结果为A级、B级,均纳入,见表2。

表2 纳入指南质量评价结果

2.2.2 系统评价及Meta分析的质量评价结果

5篇系统评价结果均较好,见表3。

表3 纳入系统评价及Meta分析的质量评价结果

2.2.3 随机对照试验研究质量评价结果

纳入的3篇随机对照研究质量评价结果均较好,见表4。

表4 纳入的随机对照试验的质量评价结果

2.3 证据提取、整合及最佳证据的等级评价

通过证据的提取与整合,最终形成前交叉韧带重建术后病人运动管理的最佳证据,共包含8个类别,共 23条证据,每条证据的证据等级及推荐级别见表5。

表5 前交叉韧带重建术后病人运动管理的最佳证据及其证据等级、推荐级别

3 讨论

3.1 术后早期进行规范化的运动是前交叉韧带重建术后康复的前提

前交叉韧带重建术后会导致膝关节活动受限,引发深静脉血栓、感染等并发症,需要在术后进行功能锻炼预防术后并发症。相关指南及系统评价指出,运动能够预防膝关节活动受限、减轻膝部疼痛、促进股四头肌力量恢复,恢复肌力、关节活动度和关节稳定性[12,15-16]。有研究表明,术后即可进行的运动为伸膝运动、踝泵运动、直腿抬高运动[21]。术后1周可进行等距股四头肌锻炼,早期负重锻炼[10],术后2周可进行等长收缩,术后3周进行离心训练[10]。近年来,前交叉韧带早期进行运动训练被越来越多国内外学者重视。根据美国运动医学“运动就是医学”的说法,运动能够减轻炎症[22-23],早期运动能够促进软骨再生[24]。因此,前交叉韧带重建术后病人进行规范化的运动对术后恢复尤为重要。

3.2 制定科学、个体化的运动方案,促进膝关节功能的恢复

相关指南指出运动康复时间具有个体化差异,取决于病人表现出能够安全重返损伤前活动水平的能力[10]。物理治疗师及外科医生应根据病人需求制定运动方案,促进术后早期运动;运动控制训练方式包括:闭链运动与开链运动结合、离心训练与同心训练结合、核心稳定训练、水中疗法、低负荷血流限制训练、针刺运动疗法等。本研究在有无监督运动这一证据的总结表明有治疗师的监督下进行运动比没有治疗师的监督更有效果,但仅纳入2项研究,有其他研究表明,有监督康复计划与无监督康复计划结果差异无统计学意义,今后应纳入高质量的原始研究进行验证[25-26]。此外,鉴于不同病人对恢复标准要求不同,物理治疗师、运动医学专家及外科医生、骨科医生团队等应针对病人自身情况制定运动计划、运动方式。

3.3 重返运动需经过多方面评判

前交叉韧带重建术后病人重返运动需经过多方面评估,研究建议为9个月,且需要在外科医生和运动医学团队的指导下进行康复,通过体格检查评估有无疼痛、肿胀、膝关节活动度、膝关节稳定性等;此外,重返运动需通过国际膝关节文献委员会主观膝关节量表(IKDC)、前交叉韧带损伤后重返运动量表(ACL-RSI)以及恐动症坦帕评分进行评分[10]。ACL-RSI是经过验证的测量工具[27];ACL-RSI中的心理因素得分会影响前交叉韧带重建术后病人恢复水平,得分越高,表明心理准备程度越高。研究显示,符合重返运动的病人进行ACL-RSI评分时与不符合重返运动标准的病人评分相比具有更高的心理准备及重返运动的信心[28]。因此,前交叉韧带重建术后病人重返运动不仅需要经过长时间的康复锻炼及多团队的评估,且需要病人有较高的心理准备及信心。

4 小结

本研究系统总结了8个类别共23条前交叉韧带重建术后病人运动管理的最佳证据,包括运动适应证和禁忌证、运动必要性、运动原则、运动时间及内容、运动控制训练类型、运动监督、重返运动时间、重返运动评估工具,为临床上前交叉韧带重建术后病人运动管理提供了思路和参考。但本研究汇总的前交叉韧带重建术后病人运动管理的指南大多源于国外指南,缺乏本土化的研究,因而证据的适用性及推广仍有待进一步验证。建议医护人员在应用该证据时,应根据具体的临床情境、专业判断和病人的意愿,做出符合国内的前交叉韧带重建术后病人的运动管理,以实现病人更好地重返运动。