45岁以下青年人发生缺血性脑卒中考虑为二尖瓣脱垂所致

祝海格,那开宪（.北京市朝阳区八里庄第二社区卫生服务中心,北京 0005;.首都医科大学附属北京朝阳医院,北京 0000）

某患者，男性，35岁，因发现左侧肢体活动受限在某三甲医院神经科接受治疗。患者于三周前清晨起床无任何原因感到左侧肢体活动受限，左侧上下肢抬举困难，尤其是左下肢，不能够抬举。家属见状立即呼叫120，送至某三甲医院急诊科。经做脑CT等项检查，诊断为缺血性脑卒中，收入神经科病房。住院查体：神清合作，血压120/70mmHg，心率68次/分，双侧瞳孔等大，对光反射正常，律齐，心界向左下略扩大，心尖部可以听到收缩中期喀喇音及三级收缩期吹风样杂音，肺部及腹部未见异常，左侧上肢活动2级，左下肢活动0级，左侧病理反射阳性。平素体健，极少生病，否认家族遗传史。血常规血小板高（312×109/L），红细胞及白血球正常。心电图显示窦性心率，Ⅱ、Ⅲ、avF导联T波倒置；胸片显示心脏轻度向左下扩大。做脑MRA DSA显示大脑中动脉血栓，立即行导管取栓术，血栓成功取出。术后患者左侧肢体活动恢复。为了探明该患者发生脑栓塞的原因，医生对其进行了以下相关检查：心脏超声心动图显示左心房大、二尖瓣后瓣全收缩期脱垂，未见卵圆孔未闭；颈动脉血管超声检查未见异常；入院后做2次心脏24小时动态心电图及心电监护一周，均未见心房颤动发生。去他院做相关基因检测也无异常发现；心脏食道超声心动图未见心耳部血栓；心脏核磁共振未发现心肌肥厚。最后经全院临床讨论，明确患者发生缺血性脑卒中原因是二尖瓣脱垂。

什么是二尖瓣脱垂，有什么临床特点

二尖瓣脱垂是指由各种原因引起的二尖瓣某一个或两个瓣叶在收缩中晚期或全收缩期脱向左心房，伴或不伴二尖瓣关闭不全的一组综合征。二尖瓣脱垂是一种常见的心脏瓣膜病，在人群中的患病率为2%-3%，该病可出现于各个年龄段，最常见于20-60岁，尤其多见于年轻妇女，男女比例约为1∶2。

二尖瓣脱垂分为原发性和继发性两类。原发性二尖瓣脱垂患者无心脏基础疾病，二尖瓣瓣叶及腱索发生黏液样变性，导致瓣叶面积扩大，瓣叶增厚、松软，腱索冗长、扭曲、变细，也可因纤维化而变粗，严重时二尖瓣瓣环会出现扩张。继发性二尖瓣脱垂可继发于冠心病引起的乳头肌功能不全、扩张型心肌病、肥厚型心肌病、风湿性心瓣膜炎以及部分先天性心脏病，如房间隔缺损，甚至发生于外伤。多数二尖瓣脱垂的患者可无临床症状。随着病程的进展、反流程度的加剧，患者可出现胸痛、活动后心悸、活动耐力下降。若病情继续发展，左心室则扩大，可出现左心衰竭的症状。临床听诊以心尖部收缩中期非喷射性喀喇音和收缩晚期杂音为主要特征，在心尖区或其内侧最响亮，喀喇音也可出现在收缩晚期，少数出现在收缩早期。收缩期杂音的出现是二尖瓣关闭不全所致，典型的收缩晚期杂音与收缩中期喀喇音同时出现，或紧接喀喇音之后开始，常为递减型，也可为递增-递减型。心电图检查约2/3的二尖瓣脱垂患者可有心电图改变，其特征性的表现为Ⅱ、Ⅲ、avF导联T波倒置或双相及非特异性的ST段改变。二尖瓣脱垂患者的心电图常显示心律失常，包括房性、室性早搏、室上性、室性心动过速以及由于窦房功能低下或各种不同程度的房室传导阻滞所致的过缓型心律失常。QT间期延长为二尖瓣脱垂少见的心电图特征，因其可能与猝死有关，一旦出现该症状，则可能具有重要的临床意义。超声心动图诊断二尖瓣脱垂并不困难，因其能定位脱垂部位，因此对于手术方式的选择至关重要。典型的二尖瓣脱垂的M型超声波上表现为二尖瓣的某一部位收缩期脱入左心房，并超过瓣环连线2-3cm，同时在收缩期两个瓣叶或其中一个瓣叶呈吊床样改变，此为诊断二尖瓣脱垂最具有特征性的表现，其敏感性为85%，特异性为99%。而Doppler超声心动图常可显示不同程度的二尖瓣关闭不全。

二尖瓣脱垂患者注意事项

大部分二尖瓣脱垂患者不需治疗，尤其是青少年无症状者或仅有喀喇音者，可照常工作生活，但应定期随访。有晕厥史、家族中有猝死病史、Lown Ⅳ级室性心律失常、Marfan综合征合并二尖瓣脱垂者应限制活动；心律失常伴明显症状者可给予β受体阻滞剂，必要时可联合其他药物用药，但硝酸酯类药物应慎用。伴有卵圆孔未闭者应行介入治疗（封堵术）；为预防感染性心内膜炎，对合并有二尖瓣关闭不全者在进行拔牙、手术或分娩之前，应预防性地应用抗生素；对于血小板高者，为预防其血小板聚集，避免缺血性脑卒中发作，可给予小剂量肠溶阿司匹林治疗。重度二尖瓣关闭不全合并充血性心力衰竭者常需手术治疗，行换瓣术；对于腱索延长或断裂、瓣环扩大、二尖瓣叶增厚但运动良好无钙化者，可选择瓣膜修补术，该术式远期预后较好，血栓形成及感染性心内膜炎等并发症较少；对无条件行瓣膜修补术者，可考虑行人工瓣膜置换术。

二尖瓣脱垂患者的预后及恶性室性心律失常的高危人群

大多数二尖瓣脱垂患者被认为预后良好，无需进行药物或手术干预。外观正常的二尖瓣仅在收缩期轻度脱垂至左房者应视为正常的变异。二尖瓣黏液样变性明显，瓣叶增厚冗长伴进行性二尖瓣关闭不全，并有严重室性心律失常，ECG显示Q-Tc延长或有家族史者、心房颤动、充血性心力衰竭、感染性心内膜炎、脑卒中等并发症者，临床预后不良。近些年来，研究表明单纯二尖瓣脱垂即便不合并心功能不全及明显二尖瓣关闭不全，二尖瓣脱垂发生室性心律失常（VA）的风险也会增长50%-60%，二尖瓣脱垂猝死率则高达0.4%-2%。此外，研究发现这部分患者多数是年轻人。由此可知，二尖瓣脱垂是青年人心源性猝死的重要病因，但一直以来该病因常被忽视。

对于无症状、无并发症的单纯二尖瓣脱垂患者，应警惕恶性室性心律失常的潜在风险。心律失常发生机制可能为脱垂瓣叶的机械牵拉、毗邻组织纤维化所致，与瓣膜关闭不全、左室重构、交感神经兴奋等无关。研究发现，并非所有年轻二尖瓣脱垂患者均是恶性室性心律失常的高危人群，如果临床上年轻二尖瓣脱垂患者具有以下情况应视为恶性室性心律失常高危人群：①心电图显示前壁导联T波异常；②心电图或Holter提示短阵室速，且为右束支阻滞样图形；③有黑朦、晕厥病史者。高危患者可行心脏核磁增强扫描，条件允许者应行ICD植入。而对于低危患者，应注意随访，及时发现病情进展的线索。

为什么二尖瓣脱垂可以发生缺血性脑卒中

临床研究表明，15%-20%的脑梗死系心源性脑栓塞，在青年人脑梗死中则高达30%。进一步研究发现，发生缺血性脑卒中患者中，45岁以下二尖瓣脱垂患者发生率可达40%。分析其原因是二尖瓣脱垂患者常伴有血小板活性增高，二尖瓣心房面和腱索与左心室壁摩擦又导致左心内膜纤维化，导致血小板易附着及聚集，形成血栓，最终血小板-纤维蛋白性血栓脱落引起脑栓塞。因此，应加强对青年人心脏疾病的普查，预防青年人发生脑梗死，提高对心脏疾病诊断准确性，及时发现病因，更好地进行治疗是关键。

青年人发生缺血性脑卒中的常见原因

青年人发生缺血性脑卒中在病因学方面与老年人发生缺血性脑卒中有很大的差异，在老年患者中，脑梗死的病因以动脉粥样硬化最为常见，而青年人脑梗死的病因既复杂又多样化。早发性脑动脉硬化包括脑动脉粥样硬化和高血压细小动脉硬化，其为青年人发生脑梗死的最主要的病因。心脏疾病是青年人脑梗死的另一重要病因，主要包括：①心脏瓣膜病和心内膜病变并发脑栓塞，为赘生物或附壁血栓，脱落的碎片随血流进入脑循环，导致脑栓塞；②心律失常引发脑栓塞：心房颤动是常见的引起脑栓塞的心源性因素，患者心耳处心肌几乎无活动，极易形成附壁血栓。心瓣膜病合并心房纤颤者，其脑栓塞的发病率是无心房纤颤者的14-16倍。而病窦综合征也因心耳内血液淤滞而产生血栓，在窦房节律恢复、心房协同收缩时，血栓可能被推入体循环；③二尖瓣脱垂易发生短暂性脑缺血或脑栓塞：可能为血小板暴露于黏液样瓣膜表面时易附着及聚集，最终导致血小板-纤维蛋白性血栓脱落引起栓塞。目前认为，15%-20%的脑梗死系心源性脑栓塞，在青年人脑梗死中高达30%。各种性质的脑动脉炎（感染性和非感染性）均可产生局灶性脑缺血，如结节性动脉周围炎、系统性红斑狼疮脑动脉炎、肉芽肿性脑动脉炎、风湿性脑动脉炎等。此外，非特异性脑动脉炎可能为病毒感染后脑动脉内膜的变态反应炎症，使管腔狭窄以致闭塞，进而引起青年人脑梗死。研究发现酒精中毒导致卒中占青年人脑梗死的20%-40%，因此，业内认为酒精中毒也是青年人发生脑梗死的一个重要危险因素，发病机制是酒精可使红细胞比例和黏度增加，使血流滞缓而促使血栓形成。国内外学者研究发现偏头痛、吸烟和口服避孕药是年轻女性发生脑梗死的三大危险因素，而产褥期发生卒中的危险性较妊娠期更大，虽然与妊娠有关的高凝状态和血管壁的变化在卒中时所起的作用还不肯定，但脑静脉血栓形成与产后高凝状态有明确相关性。高同型半胱氨酸血症被认为是缺血性脑血管病与传统危险因素无关的独立危险因素，有脑梗死的青年人，同型半胱氨酸水平明显增高，与健康对照组有统计学差异。近些年来的研究表明，脑梗死与遗传因素有关，一些罕见的孟德尔遗传性疾病或线粒体疾病可引起青年人发生缺血性卒中。总之，青年人脑梗死病因复杂，危险因素多样，为了早发现、早预防，需加强对高危人群的筛查。