韩明向教授巧用丹栀逍遥散治疗卒中后抑郁采菁

侯志峰 徐若然 李 游 韩 辉 徐 磊 许珍晶 董 婷 韩明向*

（1.安徽中医药大学第一附属医院脑病二科，安徽 合肥， 230031；2.安徽中医药大学第一临床医学院，安徽 合肥， 230031）

韩明向教授是国家名中医，第四届国医大师，不辍临床60 余载，精通仲景之学，擅临证化裁经方治疗多种内科疑难杂症及慢性病，对于卒中后抑郁的治疗拥有丰富的临床经验，且疗效显著。笔者有幸跟师学习，发现吾师临证时善用丹栀逍遥散为基础方加减化裁，且疗效显著。现就其应用丹栀逍遥散治疗卒中后抑郁的经验总结如下，以飨读者。

卒中后抑郁（Post-Stroke Depression，PSD）是脑卒中患者常见的精神并发症之一，属于抑郁障碍的一种特殊类型，有超过30%的卒中患者受PSD 影响[1]。

患者临床表现以情绪低落、兴趣缺乏、焦躁易怒、睡眠障碍、易疲劳等为主，更有甚者会出现自责、自伤、自杀等行为。研究表明，33%左右的脑卒中幸存者都会出现一定程度的抑郁障碍，且其会导致患者康复效果变差、降低生活质量，增加跌倒风险与病死率。

1 古今医家对卒中后郁证的研究

中医学中并无与卒中后抑郁相对应的病名，对其病因病机亦没有明确的阐述，《内经》无郁证病名，但有关于五气之郁的论述，如《素问·六元正纪大论》中“郁之甚者，治之奈何”“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”。中医学中还有较多关于情志致郁的论述，如《素问·举痛论》中“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣”；《灵枢·本神》中“愁忧者，气闭塞而不行”；《灵枢·本病论》中“人忧愁思虑即伤心”“人或恚怒，气逆上而不下，即伤肝也”。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》记载了属于郁证的脏躁及梅核气两种病证，并观察到这两种病证多发于女性，所提出的治疗方药沿用至今。张介宾在《景岳全书》一书中提出“因病致郁”“因郁致病”的概念并详细阐述其不同，并指出“郁由乎心”，认为本病病机核心为瘀血阻络、气机不畅。张璐在《张氏医通》中提出，影响郁病发生的主要因素应为气郁，并提出“郁证多缘于志虑不伸，而气先受病，……郁之既久，火邪耗血”的观点。外伤致脑功能损失、气血上逆、心神失养、气机失调皆为PSD 病机，其发生与气郁、痰火、血瘀有关，但发展过程始终离不开肝郁[2]。《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》言“瞀闷，即小事不能开展，即是血瘀。”现代医家一般将其归为“郁证”的范畴，同时具有“因病致郁”的特征。郁证以气为先，与肝关系最为密切，如肝失调达，则全身气机疏泄失常，肝气郁结而为病，证如《类证治裁·郁证》之观点“七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳”。

临床上大部分卒中后患者会遗留有运动功能异常、感觉障碍、肢体麻木、僵硬等症状，部分患者难以接受身体上的障碍，进而出现心情压抑等抑郁障碍的表现，此为七情过度刺激致肝失疏泄，无法调畅气机，肝气郁滞，从而出现抑郁、焦虑等不良情绪[3]。现代诸多医家对卒中后抑郁的病因病机也有许多不同的认识，谢道俊教授认为卒中后抑郁发病与三焦功能有关，三焦功能失常则气血生化无源，水液停滞，脏腑失养[4]。闫咏梅教授认为卒中后抑郁发病其本在肝热，标在血瘀[5]。张春红教授认为PSD 其病不应只从脏腑立论，此病之根本为“脑神”，本病根本病机为“脑窍闭阻，神机不运”[6]。虢周科教授认为卒中后抑郁因情志不舒、忧虑起病，病变在脑，疾病过程中五脏气血、阴阳相互影响，与五脏皆相关，但以肝为主[7]。

2 国医大师韩明向对卒中后郁证的认识

吾师认为肝主疏泄，畅情志、调气机，是为一身气机之枢纽。《诸病源候论·气病诸候·结气候》说：“结气病者，忧思所生也。心有所存，神有所止，气留而不行，故结于内。”指出忧思会导致气机郁结。金元时代，开始比较明确地把郁证作为一个独立的病证加以论述。如元代《丹溪心法·六郁》已将郁证列为一个专篇，提出了气、血、火、食、湿、痰六郁之说，创立了六郁汤、越鞠丸等相应的治疗方剂。结合现代医学来看，肝的疏泄功能涉及了人体精神活动的多个方面，体内气血津液代谢、心肺脾胃等脏腑气机升降失常都会影响肝的疏泄功能，肝若失疏泄则气机郁结，气郁而化火。吾师根据其多年临床经验对卒中后抑郁的治疗总结，认为卒中后抑郁病位在肝，气郁乃其关键病机，其病多因气郁化火而生。脑卒中后，元神失养，气血逆乱或不足导致脏腑虚衰。朱丹溪曾言：“气有余便是火。”若中风后兼情志抑郁，则气郁化火发为卒中后抑郁。中风病与郁证可先后出现，亦可相兼出现，但两病常相互影响，共因气机、内热而病，肝失条达、气郁化火则病情更甚。吾师认为郁证除了与肝郁化火有关，还与脾失健运、心失所养，致脏腑阴阳气血失调有关，故其病位主要在肝，但可涉及心、脾、肾；病性除与肝郁，尚与淤血、痰浊有关。《临证指南医案·郁》所载的病例，均属情志之郁，治则涉及疏肝理气、苦辛通降、平肝熄风、清心泻火、健脾和胃、活血通络、化痰涤饮、益气养阴等法，用药清新灵活，颇多启发，并且充分注意到精神治疗对郁证具有重要的意义，认为“郁证全在病者能移情易性”。因此遣方上既要注重郁证情志不舒、气机不畅的特点，同时也要对中风病后遗症气血瘀滞之特点进行治疗[8]。故吾师从“气”“火”着手，态靶结合，兼顾中风后遗症及精神调摄而施治。

3 丹栀逍遥散的方药分析

丹栀逍遥散，又名八味逍遥散，方自《内科摘要》[9]卷下，系《太平惠民和剂局方》中治疗肝郁脾虚血弱证之名方逍遥散加栀子、牡丹皮而成，功为疏肝解郁、健脾和营，兼清郁热[3]。症见：潮热，颊赤口干，头痛目涩，自汗盗汗，心怔忡不宁等。方以柴胡为君药，取柴胡疏肝解郁之效，以助条达肝胆，升发火郁；白芍，其味酸苦，性微寒，养血敛阴，可柔肝缓急，当归味甘辛苦，性温，可补血活血，两药合用，滋养肝木、养血柔肝，制约柴胡升提之力，丹皮退肌热，栀子清内热，并引上焦心火下行；以上诸药均为臣药。薄荷疏散、解肝经之热，引诸药入肝经；干姜辛温，可缓丹皮、栀子之寒凉，温中助脾运化，辛散达郁；茯苓、白术、甘草强健脾气，脾气健则气血生化有源，气旺则血行，全方行气不伤气，甘草调和诸药[10]。全方组方严谨，方义明确，共奏疏肝解郁、补气行血、清热健脾、养心安神之功，对于气郁化火之郁证尤为适宜。

4 现代医家对丹栀逍遥散的分析研究

现代医学研究也表明丹栀逍遥散对于卒中后抑郁具有很好的疗效。现代医学认为卒中发生时，机体会过度释放肿瘤坏死因子-α、白介素-1β 等炎症因子，诱发神经细胞凋亡，加重脑损伤。同时抑郁症的发病与单胺类神经递质的下降或者缺乏、神经元损伤、信号转导通路等有一定的关联，可与炎症因子通路相互作用，引起神经元异常，从而导致抑郁的产生。抑郁症发病、进展过程与机体免疫激活相关细胞因子的释放密切相关[11]。有研究发现丹栀逍遥散中的柴胡、当归等中药含有的黄酮类、酚类、苷类等物质，有较强的抗抑郁活性，能够有效抑制突触前膜对5-HT、NE、DA 的再摄取，进而达到间接增加上述神经递质含量的效果[12]。其中柴胡、白芍、栀子抗抑郁作用主要表现为影响单胺类神经递质含量，栀子、白芍也通过参与调节HPA 轴起到抗抑郁作用，同时栀子通过降低炎症因子水平、刺激神经营养因子分泌改善卒中后神经功能缺损症状[12-13]。宫文霞等[14]发现当归作用于5-HT 受体靶点和增加神经脑源性营养因子含量而起到抗抑郁的作用。当归中的有效活性成分当归多糖和丹皮有抗凋亡、抗氧化等作用，可起到抗脑缺血损伤的作用，当归多糖还参与了促进血管生成、降低血脑屏障通透性等过程，可起到保护缺血性脑损伤的作用[15-16]。除此之外，雒明池等[17]发现柴胡-白芍药对通过调节cAMP-CREB-BDNF 通路达到对CUMS 大鼠模型的抗抑郁作用。王业群等［18］、杜明明［19］研究也指出柴胡-白芍药对是逍遥散中最重要的抗抑郁成分，能促进患者脑卒中后缺损神经功能的恢复，并可显著缓解患者抑郁相关的症状。郭培才等[20]表示疏肝解郁法（如逍遥散）不仅可降低患者血清中Hcy 水平，还可减轻西药带来的不良反应。

5 国医大师对丹栀逍遥散的认识

韩老认为，本方重在条达肝木，并能调营血，扶中土，兼清郁热，是解郁之良剂。《黄帝内经》云:“木郁则达之，遂其曲直之性。”此之谓也。《金匮要略》曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。《内经》谓“木郁达之”，治疗以应条达肝气为先，以使郁遏之气开散，同时增健脾土，兼之患者气郁日久，已生火热，故吾师以丹栀逍遥散加减治疗卒中后抑郁。方中柴胡条达肝木，疏肝解郁；当归、白芍入方，一开一合，当归、芍药既可养血柔肝、滋养肝木，又能防止柴胡升散之过；炒白术入药以行健脾养气之效，既可实脾土御肝木之侮，亦可使营血生化有源；茯苓、甘草健脾益气，使脾土强健、气血生化有源；以茯神易原方茯苓，因“茯神抱木心而生，以此别于茯苓。”《本草经疏》云其功在宁心安神，同炒枣仁、合欢皮合用则养心安神助眠；薄荷佐助柴胡，疏肝郁，散郁热；生姜可辛散郁滞之气；牡丹皮入肝胆血分，清泻血中伏火；栀子通行三焦，清热利湿，泻火除烦。诸药合用，以水涵木，培土荣木，补虚泄实，以遂肝木之条达，共疏肝解郁、养血和营、滋阴降火、扶助脾气之功。在临床治疗中需要紧抓肝郁化热的病机本质，不能只着眼于单一症状，只有这样才能参透疾病的本质，进而精准地指导临证选方用药，着眼于病证结合，治疗上需采用疏肝清热原则，再根据不同的表现加减药物同病异治。

6 小结

吾师认为，郁有广义狭义之分。广义的郁，包括外邪、情志等因素所致的郁在内。狭义的郁，即单指情志不舒为病因的郁。PSD 病位在肝，治疗上应以气、火为主，兼顾卒中患者气虚血瘀之特点，方取丹栀逍遥散，临证时酌情加减，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，若肝郁及脾，脾失健运，加苍术、炒薏苡仁健脾祛湿；若兼见失眠、不寐，加茯神、酸枣仁、远志、珍珠母等安神定志；若肝气犯胃，见胃失和降，呃逆嗳气，加甘松、白术醒脾健胃；若气虚、乏力者，加黄芪、党参、炙甘草健脾益气；若血虚、面色苍白明显者，加熟地黄、当归、阿胶养血补血；若热势较甚，口苦，大便秘结者，可加龙胆草、大黄泻热通腑；若肝火犯胃而见胁肋疼痛，口苦，嘈杂吞酸，嗳气、呕吐者，可加黄连、吴茱萸（即左金丸）清肝泻火，降逆止呕；若肝火上炎而见头痛、目赤、耳鸣者，加菊花、钩藤、刺蒺藜清热平肝；若热盛伤阴，而见舌红少苔、脉细数者，可去原方中当归、白术、生姜之温燥，酌加生地黄、麦冬、山药滋阴健脾，或改用滋水清肝饮养阴清火。根据郁证的临床表现及其以情志内伤为致病原因的特点，主要见于西医学的神经衰弱、癔症及焦虑症等，另外，也见于更年期综合征及反应性精神病。该方除应用于脑卒中后抑郁外，在乳腺小叶增生、月经失调、胆囊炎、慢性胃炎、胃肠功能紊乱、心脏神经官能症、睡眠障碍等属肝郁化火证者中也应用较多。吾师根据临床四诊合参，辨证加减，经验丰富，疗效显著，值得临床应用。