胸痹心痛病中医延续性护理研究进展

熊 伟 王 婷 刘自宽

（1.泰安市中医医院护理部，山东 泰安， 271001；2.泰安市中医医院质量控制科，山东 泰安， 271001）

现存医学文献中，“胸痹”之名首次见于《灵枢·本脏》“肺小则少饮，肺大则多饮，善病胸痹喉痹逆气”，“心痛”之名首次见于《足臂十一脉灸经》“臂太阴脉其病心痛心烦而噫”[1-2]。中医学并无“冠心病”一病名，胸痹心痛的临床表现与现代医学中冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）临床表现相似，故冠心病属于中医“胸痹”范畴[3]。《中国心血管健康与疾病报告2021》[4]显示，我国约有1 139 万冠心病患者，2019 年心血管病死亡占城乡居民总死亡原因首位，冠心病病死率总体呈上升态势。延续性护理可以保证患者在不同照护场所或照护机构转移时，得到协调性与连续性的医疗保健服务[5]。冠心病患者在常规护理基础上应用延续性护理干预，可以使接受PCI 治疗的患者的服药依从性提高，负性情绪降低，患者生存质量提高[6]。而中医延续护理从辨证施膳、运用子午流注理论辩证施药、运用中医导引术辩证施养、辩证施术等方面对患者进行干预，具有简、便、廉、效等特点。本文旨在探讨中医延续性护理在胸痹心痛病患者运用方面的研究进展，为提高胸痹心痛病临床护理质量提供科学的参考依据。

1 胸痹心痛病机及证型

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》阐明了胸痹心痛病上焦阳虚、阴邪上犯的虚实病机，胸痹心痛“本虚标实”被认为是否胸痹的病机关键[7]。胸痹心痛病机“虚”为气虚、阴伤、阳衰，肺、脾、肝、肾亏虚，心神失养，病机“实”为寒凝、血瘀、气滞、痰浊，痹阻胸阳，阻滞心脉，其主要病机为心脉痹阻[8]。胸痹早期的病机根本是气血阴阳亏虚，中期病机演变的重要过程是痰饮、秽浊、气滞、血瘀、寒凝，最终环节是邪气积聚心脉三者紧密相连[9]。心痛发作期的胸痹心痛病的证型为寒凝血瘀证、气滞血瘀证，心痛缓解期的胸痹心痛病的证型为气虚血瘀证、气阴两虚、心血瘀阻证、痰阻血瘀证、气滞血瘀证、热毒血瘀证[10-11]。

2 中医特色护理

2.1 辨证施膳

病证有寒、热、虚、实之分，食物亦有四性五味之别。辨证施膳应依据疾病病证、食物四性五味采取“虚则补之”“实则泻之”“寒则热之”“热则寒之”等原则因人、因地、因时施食[12]。研究表明健康的膳食口味[13]和辩体质饮食[14]在冠心病防治、改善痰湿体质、提升生活质量水平等方面具有重要作用。临床胸痹心痛病患者气虚血瘀证宜食鸡肉、山药、木耳、薏苡仁、海蜇煲猪蹄、黄芪粥等益气活血之品；气阴两虚证宜食甲鱼、海参、木耳、香菇、山药粥、百合莲子羹等益气养阴、活血通络之品，可用西洋参代茶饮；痰阻血瘀证宜食海参、海蜇、薏苡仁、荸荠、薏苡仁桃仁粥、荷叶粥等通阳泄浊、活血化瘀之品，可用天麻橘皮茶代茶饮；气滞血瘀证宜食山药、山楂、桃仁、木耳行气活血之品，可用玫瑰花茶代茶饮；寒凝血瘀证宜食龙眼肉、羊肉、韭菜、荔枝、薤白汤、姜葱粥等温阳散寒、活血通络之品；心血瘀阻证宜食桃仁、油菜、山楂、玫瑰花、三七红枣鲫鱼汤、桃仁粥等活血化瘀之品，禁食辛辣油腻甜食以免涩血[15]。然而，三级甲等中医院中医饮食护理开展率仅为23%，临床护士辨证施膳知识、实践行为有待加强，管理者要重视并加强中医院临床护士中医知识培训，以促进中医药临床护士中医辨证能力[16-17]。

2.2 运用子午流注理论辩证施药

“子午”指十二地支中的第一支（夜半）和第七支（午中），是阴阳对立的两个极点，用来表示时间。“流注”指气血在不同时辰的流动变化。“子午流注”理论认为人体气血运行随一日十二时辰更替有规律地流注于十二条经脉之中，脏腑功能也随之有周期性变化[18]，在脏腑气血最盛、功能最强的时辰调节脏腑功能最有效，具有事半功倍的功效[19]。国外学者Son T 等[20]对十二经络的特定穴位进行了频谱分析，科学地证实了经络流注的存在。张兴等[21]结合《伤寒论》与子午流注理论，对胸痹患者分别于平旦（3:00—5:00）和日中（11:00—13:00）给予通阳益心、疏肝解郁、助阳抑阴、活血化瘀的药物治疗日出（5:00—7:00）发生的心绞痛，达到较好的治疗效果。牟大鹏[22]对120 名夜间发作的冠心病心绞痛患者分别采用午时（11:00—13:00）一次口服和卯时（5:00—7:00）、酉时（17:00—19:00）两次口服血府逐瘀汤，结果发现采用午时（11:00—13:00）服药的方法治疗夜间心绞痛取得满意疗效。午时即心经当令时间，也是一天之中气血最旺盛的时间段，以上研究均证实在心经当令时间辩证施药能达到较好的治疗效果。另外，孙习铮等[23]研究发现，胸痹患者以子时（23：00—1：00）和亥时（21：00—23：00）发病最多，若在此时服用活血化瘀、补益心阳疗效的中药可预防疾病进一步发展。

2.3 运用中医导引术辩证施养

常见的导引气功有马王堆导引术、六字诀、八段锦、太极拳等，可以通过调整呼吸、意念和姿势等调节脏腑，达到“有病治病、无病养生”的目的。国外研究也证实了气功可以显著改善稳定性心绞痛患者的心肺有氧运动能力、体质适能[24]。

2.3.1 马王堆导引术

马王堆导引术法以《导引图》为主要素材，结合了经络学说中的气血运行路线以及经筋牵伸的运动方式，根据十二正经气血流注顺序，把经络学说的相关内容恰当地引入功法的锻炼当中，使健身功法与十二经络一一对应，以达到健身和保健的作用[25]。第七式“鸱视”，主要经由肺俞、厥阴俞、心俞、肝俞等，最终到达至阴穴，该动作可以预防和缓解心绞痛。第九式“雁飞”，主要经由手厥阴心包经，练习该动作，可以牵动内关穴，疏通经脉、宽胸理气，缓解胸痛症状[26]。席饼嗣等[27]将中老年女性分为两组，干预组每周集体练习马王堆导引术3 次，1 h/次，对照组不进行体育锻炼，练习马王堆导引术20 w 后，结果发现干预组患者心搏出量、心输出量、心脏指数等均显著升高，总外周阻力显著降低（P＜0.05），说明马王堆导引术锻炼可以积极改善中老年女性心血管功能。马王堆导引术通过调节身心和气息促进心脏康复[28]。

2.3.2 六字诀

六字诀是中医传统运动疗法，六字对应人体的五脏，通过不同的发音口型和用力牵引脏腑气血在机体的运行。研究表明，六字诀在改善冠心病患者焦虑情绪、调整心神等方面也具有十分积极的影响[29]。林娟等[30]将老年稳定期冠心病患者分为两组，对照组进行常规治疗，运动组除常规治疗外增加六字诀运动处方，练习1 次/d，30 min/次，练习3 个月后，两组患者的心率、收缩压均较治疗前下降，左室射血分数及西雅图心绞痛量表评分都出现了升高（P＜0.05），运动组患者HR、SBP、SAQ 中前三个维度（躯体活动受限程度、心绞痛稳定程度、心绞痛发作频率）相对对照组改变更加明显，说明六字诀运动处方能够改善患者心血管功能指标，降低心绞痛发病频率，改善心绞痛稳定程度。魏晓云等[31]指导冠心病心绞痛患者在常规护理的基础上应用以循证理念为进行六字诀干预，1 次/d，30 min/次，干预3 个月后，观察组患者依从率94.64%高于对照组75.00%、西雅图心绞痛量表（SAQ）得分显著升高、患者满意度98.21%高于对照组83.93%（P＜0.05），结果表明冠心病心绞痛患者运用六字诀可明显提高依从性，改善生活质量。六字诀动作简单，缓和轻柔，没有场地限制和无需配备相应器械耗材，可行性好，便于推广。

2.3.3 八段锦

八段锦属于导引气功，包括8 个节段，对练习场地要求不高，无需设备辅助和经济花费，对冠心病患者康复有较好的作用。王贤良等[32]发现八段锦联合常规治疗可以改善稳定性冠心病患者的运动心肺功能，提高生存质量。冠心病患者因心肺功能下降，初始运动难以选择中等强度以上的运动方式，在传统八段锦基础上剔除中老年冠心病PCI 后患者较难完成的动作，减少难度，加入有益于心肺功能的动作，既可以改善患者的心肺功能和睡眠质量，又可以保障运动方式的安全性[33]。八段锦不仅可以改善患者心肺功能，降低急性心肌梗死患者病死率和再住院率，还可以改善患者日常生活能力，提高生活质量[34-35]，临床有益证据明显，值得临床应用。

2.3.4 太极拳

太极拳包括基本十三势，是一种刚柔相济的传统养生方法。一项纳入634 例冠心病患者的8 个随机对照试验的系统评价显示，太极拳运动能提高冠心病患者生活质量[36],改善稳定性冠心病患者的运动能力和危险因素，在居家心脏康复中实施是安全的。张巧莉等[37]对稳定性冠心病患者在常规治疗的基础上行24 式杨氏太极拳训练和额外进行健步走训练，40 min/次，5 d/周，干预6 个月，结果发现太极拳干预能够改善患者无氧阈、峰值运动负荷功率、低密度脂蛋白胆固醇及30 s 坐立试验。对稳定型冠心病患者实施太极拳训练还可以提高患者治疗满意度，改善患者气虚、血瘀证候，提高柔韧和平衡能力，减轻焦虑状态[38]。太极拳在强身健体的同时，强调“心静体松”，使身体放松、心理平静下来，能有效地改善人的精神和心理素质，国外一项meta 分析研究也证实了太极拳可改善患者心理健康状态，有效降低冠心病群体中焦虑、抑郁发病率[39]。

2.4 辨证施术

随着国家对中医药重视的不断加强，中医护理技术以其形式多样、方法灵活、副作用小、安全性高的特点在临床中应用广泛。冠心病患者常见的中医护理技术包括艾灸、穴位按摩、耳穴压豆等。研究发现，使用中医护理技术对冠心病患者进行干预，能够明显缓解心绞痛症状，改善患者焦虑抑郁状态、睡眠质量，提高生活质量，降低患者并发症发生率[40-42]。雷艳容[40]发现对冠心病稳定性心绞痛患者循经取穴发泡灸干预联合冥想放松治疗，可以显著改善患者心绞痛症状，干预后患者的中医证候积分、心绞痛积分显著下降，西雅图心绞痛量表干预后显著升高。王怡军等[41]研究发现，耳穴压豆能够缓解患者PCI 术后疼痛，改善心理状态，降低并发症发生率，提高血管内皮生长因子水平及治疗有效率，改善PCI术后患者生活质量；王雪娟等[42]发现穴位按摩联合五音疗法可以缓解PCI 术后气虚血瘀证患者的焦虑、抑郁状态，改善患者睡眠质量。

3 区域医联体模式下延续性护理在胸痹心痛病中的应用

医联体是由一个区域内社区医院、二级医院与三级医院组成医疗联合体，为延续性护理更好的开展提供了较好的平台[43]。区域医联体平台，以物联网为基础，做到了综合医院与基层医院患者健康信息的互联互通，同时将上级医院优势护理资源下沉，通过该平台患者出院后依然能够无差别地享受同质化护理，维持健康生活方式[44]。高娟[45]采用医联体模式对冠心病PCI 术后患者进行延续性护理，结果发现患者出院3 个月后危险因素如饮酒、吸烟、收缩压、舒张压以及用药依从性等方面明显得到改善。另外研究发现，医联体模式下基于微信平台回访管理模式可以有效改善冠心病PCI 术后患者血液生化指标、危险因素，降低不良心血管事件发生率和再住院发生率[46]。敖梅等[47]研究发现基于医联体平台的“1+N”驿站管理模式有利于提高患者对自身疾病的管理意识，降低心血管事件的发生率。

4 小结与展望

对胸痹心痛患者采用具有中医特色的延续护理方法，如运用子午流注理论辩证施药，运用马王堆导引术、六字诀、八段锦、太极拳等导引术辩证施养，运用艾灸、穴位按摩、耳穴压豆辩证施术，可以有效减轻患者的疼痛，促进疾病康复。胸痹心痛患者的康复是一个连续的过程，延续性护理能使患者接受持续的医疗保健护理，促进疾病转归，而依托医联体平台建立综合医院与社区医院之间的连续协作机制，持续地为患者提供高效、便捷、专业的护理干预，提高了胸痹心痛患者康复期生活质量和自理能力。目前对胸痹心痛病辨证施药、辨证施膳的研究文献中，大多存在样本量较小、缺乏高质量的随机对照问题，辨证施术研究文献中由于存在人力、经济条件的限制，对患者随访时间较短的问题。同时，针对胸痹心痛患者目前还未形成系统的中医延续性护理方案，需要在将来的研究中不断完善中医延续性护理体系，探索出适应患者的中医延续护理模式，帮助患者更快康复并回归社会。