糖尿病足的预防和治疗

陶小妹?厉泉汝?顾红燕

糖尿病足，糖尿病最严重的并发症之一。据统计，糖尿病足感染是近60%的糖尿病足溃疡患者急诊就诊和住院的主要原因。复发感染和顽固性感染也很常见：患者就诊清创之后，仍有高达25%的病例会在10～20天左右复发；研究表明，10%～45%因糖尿病足感染住院的患者需要在1年内再次入院。

那么，什么是糖尿病足呢？糖尿病足应该如何预防和治疗呢？下面，我们就简单地说一说。

一、什么是糖尿病足

糖尿病足是指糖尿病患者因下肢远端神经异常和不同程度的血管病变导致的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。糖尿病患者的高血糖、氧分压降低和营养不良等身体特点，可共同引发组织水肿、酸积聚、高渗和低效无氧代谢。此类环境适合细菌生长，同时还会阻碍白细胞的功能，易导致糖尿病足感染。糖尿病足感染痊愈时间长，治疗难度大，存在住院和截肢的高风险，是全球残疾负担的主要原因之一，也是全球非创伤性截肢的主要原因。

二、糖尿病足的预防

（1）足部检查：糖尿病患者每年进行至少一次全面的足部检查，高危患者应每3～6个月检查一次。平时注意检查脚部是否有割伤、发红、肿胀、疮、水泡、鸡眼、老茧或其他变化。

（2）洗脚：每天用温水（非热水）洗脚，洗完脚后要完全擦干；不要泡脚。

（3）不要赤脚：即便只在室内行走，也要穿鞋袜或拖鞋，以免受伤。

（4）穿合脚的鞋子：这点需要着重强调，建议在一天结束后试穿新鞋，因为那个时候脚最大；每天只穿1～2个小时，直到完全适应再长时间穿新鞋。穿鞋前记得检查鞋子内部是否有任何鹅卵石或其他物体，以及衬里是否光滑。

（5）修剪脚趾甲：用指甲锉抚平脚趾甲锋利的边缘。

（6）不要自己处理鸡眼或老茧：尤其是不要擅自用非处方药物处理，以避免灼伤皮肤。

（7）注意血液流通：坐着时（尤其是久坐）记得偶尔抬脚，一天中多次活动脚趾，保持血液流通。

（8）选择脚负担不大的活动：如散步、骑自行车或游泳。可以咨询医生，了解自己最适合及应该避免的活动。

三、糖尿病足的治疗

1.内科治疗

（1）降糖药物。

对于足溃疡合并急性感染或急性缺血的糖尿病足活动期患者，发现血糖控制不佳时，须即刻启动胰岛素治疗，以控制血糖。糖尿病足前期及非活动期患者，可以参照原有降糖方案。肥胖者在无禁忌证的情况下可合理选用二甲双胍，二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4i）、胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）和钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i）等能降糖并减轻体重的药物。

提醒：慢性难治性足溃疡、有截肢史和截肢高风险的患者，使用SGLT-2i时需谨慎，可能增加截肢的风险。

（2）抗菌药物。

对于抗菌药物的选择，应该根据患者前期临床表现、细菌培养和药物敏感试验结果，以及已发表的使用该药治疗糖尿病足感染的证据和不良事件风险等，制订抗菌方案，并及时调整。所选药物以抗菌谱最窄、使用时间最短、不良反应最少、成本最低和安全性最高为原则。

基于已发表的中国糖尿病足病原学分析研究结果，我国革兰阳性菌占43.4%，主要是金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和粪肠球菌，对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁的耐药率较低；革蘭阴性菌占52.4%，主要是大肠杆菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌，对哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、美罗培南和亚胺培南的耐药性较低，而对头孢菌素（包括第三代头孢菌素）的耐药性较高，但大肠杆菌对头孢替坦的耐药率仅为9.65%；真菌占3.7%，主要是白色念珠菌。其中，金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和铜绿假单胞菌的比例最高，均占10%以上。

《IWGDF2019版糖尿病足感染诊治指南》提出，治疗应使用在已发表的随机对照试验中证明有效且合适的抗菌药物，包括青霉素、头孢菌素、碳青霉烯类、甲硝唑（与其他抗菌药物联合使用）、克林霉素、利奈唑胺、达托霉素、氟喹诺酮类、万古霉素，但不包括替加环素。结合《中国糖尿病足诊治临床路径（2023版）》推荐：革兰阳性菌感染，选择利奈唑胺、万古霉素或替考拉宁；革兰阴性菌感染，选择哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、美罗培南或亚胺培南。治疗过程中，需要注意以下几点：

①针对无感染或轻度浅表组织感染的治疗，一般不使用抗菌药物或经验性口服针对革兰阳性菌的抗菌药物7～10天，同时密切观察创面变化。

②轻度及大多数中度糖尿病足感染患者，可选择口服抗菌药物治疗；不使用任何目前可用的局部抗菌药物治疗轻度糖尿病足感染。

③严重糖尿病足感染患者，最开始可通过肠胃外途径给予抗菌药物治疗；若患者临床症状有改善、没有口服治疗的禁忌证且有合适的口服药物，改为口服治疗。

④患有皮肤或软组织糖尿病足感染的患者，抗菌药物治疗应持续1～2周；感染正在改善但感染范围较广且消退速度较预期慢，或患者同时还患有严重外周动脉疾病，抗菌药物治疗可延长至3～4周。若抗菌药物治疗明显有效，但感染在4周后仍未得到解决，则需要重新评估患者情况并考虑是否需要进一步的诊断研究或替代治疗。

提醒：胃肠道不良事件是抗菌药物使用期间最常见的不良事件，占所有不良事件的5%～22%，需要多加关注。

（3）大血管危险因素用药。

在个体化降压治疗方案中，首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或者血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），也可以选择钙离子拮抗剂（CCB）、β受体阻滞剂和利尿剂等—需要注意的是，应避免选择氢氯噻嗪等利尿剂。合并心衰的患者，首选沙库巴曲缬沙坦钠片。合并动脉粥样硬化的患者，首选高强度他汀类药物；不能耐受时，选择中等强度他汀类药物加用依折麦布的治疗方案。合并高尿酸血症的患者，根据24小时尿排出量选择抑制尿酸生成药物还是促进尿酸排出药物。

（4）周围神经病变用药。

止痛时，将抗惊厥药和抗忧郁药作为一线用药；阿片类药物多在其他药物失效后使用，不作为一线或二线推荐。非甾体抗炎药止痛效果好，但由于存在导致消化道溃疡的风险，不能长期使用。针对神经病变病理生理学改变的药物有：①α硫辛酸，是目前循证医学证明具有确切疗效的抗氧化剂；②依帕司他，是目前唯一上市的醛糖还原酶抑制剂；③乙酰左卡尼汀，是线粒体内肉碱的乙酰化衍生物。针对微循环病变的药物有前列腺素E1和胰激肽酶原。针对神经营养与修复的药物有B族维生素（如甲钴胺）和神经生长因子。

2.外科治疗

（1）局部创面处理。

首先，尽可能去除失活组织（如有广泛的中足骨髓炎等无法清理的情况，以及严重缺血性溃疡在肢体局部血供恢复前不宜彻底清创的除外），感染严重的患者应先“姑息性”清创。然后，在湿性环境下，选择先进的辅助治疗技术和（或）产品促进创面肉芽组织生长。最后，应用骨重建技术纠正足部畸形，达到功能性行走的目的。

（2）下肢缺血处理。

对于缺血严重、系统药物治疗效果不理想的患者，手术血流重建是必要的措施。手术血流重建的方法包括：下肢动脉腔内介入治疗；下肢动脉旁路移植；干细胞移植。其中，下肢动脉腔内介入治疗是一种微创治疗，可以作为首选，尤其适合年老体弱或伴有其他疾病导致无法耐受动脉旁路手术的患者。

（3）截肢术。

截肢的目的是切除坏疽和感染失活组织（包括切除反复发生溃疡部位的部分足），以控制和阻止感染扩散；同时，着手创建可以适应普通或改进治疗鞋的有功能的残余足。临床上，应根据组织坏死或血管闭塞平面，以及年龄和重要脏器功能等因素，综合判断截肢平面。