基于《医疗机构中成药遴选专家共识》的血必净注射液遴选评价*

鞠晓宇，赵越，程杰

（1.河北省中医院药学部，石家庄 050011；2.河北省人民医院药学部，石家庄 050054）

血必净注射液（简称血必净）由经典方剂血府逐瘀汤化裁而来，由红花、赤芍、川芎、丹参、当归5 味中药共同配伍，具有行气活血、清热凉血、化瘀解毒之功效[1]。在新型冠状病毒肺炎暴发且无特效药的情况下，血必净发挥出独特的中医药优势。然而，作为中药注射剂，血必净在2015～2019 年间曾26 次被列为辅助用药或重点监控用药（药智数据统计），甚至个别医疗机构“一刀切”地将其剔除医院药品供应目录。面对此窘境，医疗机构该如何科学、客观地评价中药注射剂。程杰、关胜江、曹俊岭联合国内各省级中医院药学专家共同制定了《医疗机构中成药遴选专家共识》（简称《共识》），对中成药的遴选评价提供了详细指导[2]。《共识》构建了包括安全性、有效性、经济性、适宜性、创新性、可及性与传承性的“6+1”个评价维度，26 个评价指标。量化评分表采用百分制，药品最终得分低于60 分不推荐入院、60～70 分弱推荐、70～80 分推荐、80 分以上强推荐。本研究应用《共识》对血必净进行遴选评价，旨在为医疗机构中成药遴选及合理用药提供客观、准确的建议。

1 资料与方法

本研究由2 名临床药师根据《共识》，逐项评价，每项得分之和为最终得分。2 名临床药师的评价分数如有差异之处，由本院临床药师团队共同商讨确定。

2 结果

2.1 安全性

2.1.1 不良反应分级 血必净不良反应发生率低于0.5%，属于偶见，主要是皮肤及附件、心血管及胃肠系统损害，不良反应程度较轻，停药或对症治疗后消失[3]。但也见致速发型过敏性休克的报道[4]，得分3.5 分。

2.1.2 特殊人群用药限制 血必净禁用于孕妇与14 岁以下儿童，老人与肝肾功能不全患者用药时需加强监护。血必净说明书中未明确哺乳期妇女是否可用，有文献报道血必净治疗哺乳期乳腺炎高热的退热效果确切且持久[5]。得分4.5 分。

2.1.3 安全信息评价 血必净药品说明书中性状、辅料、不良反应及注意事项等信息描述完整，对输注前后的要求与用药监护描述清晰。得分4.0 分。

2.1.4 药物组成 血必净组方中不含西药成分及十八反、十九畏药对。得分2.0 分。

2.1.5 质量控制 天津红日集团具有完备的质量控制体系，实现全程数字化生产，确保每批产品安全、有效、质量可控。采用超高效液相色谱-四级杆/静电场轨道阱高分辨质谱方法，从血必净注射液中共辨识80 余个化合物，加强药品质量控制[6]。得分2.0 分。

2.1.6 安全性再评价 血必净在93 家医院开展了上市后再评价临床安全性集中监测研究，结果显示血必净不良反应轻微，未见过敏性休克等严重不良反应[7]。得分3.0 分。

2.2 有效性

2.2.1 证据推荐 血必净在重症疾病治疗领域具有扎实的循证证据基础，多次纳入诊疗规范、指南与专家共识[8-20]，见表1。血必净在治疗重症肺炎、全身炎症反应综合征与新型冠状病毒肺炎分别开展了系统评价[21-24]，结果显示：1）联合常规西药治疗在抗感染、改善炎症反应、调节免疫等方面优于单纯西药治疗。2）对于采用血液净化疗法的全身炎症反应综合征患者，可抑制的炎症反应，提高疗效。3）在提高新型冠状病毒肺炎患者的总有效率、降低28 d病死率、提高肺部计算机断层扫描（CT）恢复率等方面具有一定优势。血必净具有良好的临床应用价值，循证证据充分。得分13.0 分。

表1 血必净诊疗规范/指南/专家共识推荐Tab.1 Clinical practice guideliness/expert consensus of Xuebijing Injection

2.2.2 标准收载 血必净是国家谈判药品，限二级及以上医疗机构重症患者的急救抢救。得分0.5 分。

2.2.3 现代研究 现代药理学研究发现，血必净具有“多成分-多靶点-多通路”的特点，通过拮抗内毒素、抑制炎症反应、保护血管内皮、改善凝血功能、调节免疫平衡等机制，达到保护器官功能的作用[25]。药代动力学研究显示，血必净主要药效成分为羟基红花黄色素A、芍药苷、氧化芍药苷、芍药内酯苷、洋川芎内酯I、洋川芎内酯G、丹参素和丹酚酸B，半衰期较短（1～4 h），在细胞外发挥作用，几乎不能透过血脑屏障。来源于红花和赤芍的成分主要经肾脏排泄，来源于川芎和当归的成分主要经Ⅱ相代谢反应消除，来源于丹参的成分主要通过转运蛋白介导的肝肾消除[26]。得分2.0 分。

2.2.4 品牌价值 血必净被临床价值中成药品牌榜收录，在“中药大品种（全品类）科技竞争力百强榜”排名第12 位[27]。得分2.0 分。

2.3 经济性

2.3.1 日均费用 对比《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（第九版）》中推荐的清热类中药注射剂治疗重症/危重症新型冠状病毒肺炎患者的日均费用，日均费用中位数为199.8 元。由于血必净主要用于全身炎症反应综合征或/和多脏器功能衰竭重症患者，且无可替代药品，因此血必净日均费用得分适当加分。见表2。

表2 清热类中药注射剂治疗重症/危重症新型冠状病毒肺炎的日均费用Tab.2 Treatment costs of antipyretic traditional Chinese medicine injection in the treatment of severe/critical novel coronavirus pneumonia

2.3.2 价格水平 血必净在河北省价格稳定，当前采购价格与过去一年水平相当、得分2.0 分。

2.3.3 药物经济学评价 尽管重症肺炎常规治疗联合血必净导致医疗成本增加，但可显著改善患者生存率，延长生命年，具有药物经济学优势（灰色文献）。得分3.0 分。

2.4 创新性 血必净由天津红日药业股份有限公司独家生产，是具有自主知识产权的中药二类新药（国药准字Z2004003）[28]。血必净开展了基于循证医学的重症社区获得性肺炎的随机对照临床研究，于2020 年获中国中医药研究促进会科技进步奖一等奖[29]。除治疗重症社区获得性肺炎外，血必净还是目前中国唯一获批用于脓毒症的药物，可显著降低患者的28 日病死率[28]。此外，血必净作为“三药三方”中唯一的注射剂，疗效确切，故新增重型新冠肺炎、危重型全身炎症反应综合征和多器官功能衰竭适应证[30]。得分8.0 分。

2.5 适宜性 血必净注射液临床定位明确，用于治疗脓毒症、全身炎症反应综合征和多器官功能障碍综合征，每日2～3 次；用于治疗新型冠状病毒肺炎，每日2 次。血必净每次5 支或10 支，顺应性一般；对疗程无明确规定。血必净需阴凉避光保存，有效期18 个月。得分4.5 分。

2.6 可及性 血必净用于治疗新型冠状病毒肺炎时，单个疗程药费（疗程按7 日计）为3 091.2 元，占城镇居民人均可支配收入6.52%。血必净药物组成以天然药为主，不含动物药及人工替代品，不存在处方及供应限制，药材资源丰富。血必净注射液覆盖2 332 家医院，各级医疗机构配备率高。天津红日药业是工信部百强第42 名，中药企业TOP100 排行榜第17 名。得分7.0 分。

2.7 传承性

2.7.1 组方来源 血 必净的研发 追溯到20 世纪70 年代，中国危重病急救医学的开拓者王今达教授开创了“三证三法”的危重症辨证治疗理论体系，并在国际上率先提出“菌毒炎并治”现代医学理论[31]。王今达教授将“三证三法”与“菌毒炎并治”有机结合，在清代《医林改错》中的“血府逐瘀汤”组方基础上不断优化打磨，研发了“神农33 号”，后更名为血必净[32]。得分3.0 分。

2.7.2 组方遣药 血必净组方中，红花为君药，活血化瘀；赤芍、川芎为臣药，凉血、散瘀、解毒，贯通营阴，共助红花活血行气、溃散毒邪；丹参、当归为佐药，养血、凉血、活血。诸药配伍，共收化瘀解毒之功效[33]。得分3.0 分。

2.7.3 功能主治表述 血必净的功能主治为化瘀解毒，用于温热类疾病瘀毒互结证；适应证包括因感染诱发的或新型冠状病毒肺炎重型/危重型的全身炎症反应综合征或/和多脏器功能衰竭。得分2.0 分。

2.8 总分 综上，血必净的总分为71.0 分，见表3。根据《共识》，血必净遴选推荐级别为“推荐”。

3 讨论

2019 年中共中央、国务院《关于促进中医药传承创新发展的意见》提出要探索建立以临床价值为导向的评估路径，加大中成药上市后评价工作力度，建立与公立医院药品采购等联动机制[34]。目前国内中成药遴选评价尚处于起步阶段，个别中成药遴选评价沿用西药的评价模式，评估指标中少有体现中医药的传承性[35]，且未能将评估结果与遴选意见有机结合。《共识》在遵循药品遴选评价一般原则的基础上，增加“传承性”形成“6+1”评价维度，充分体现中成药传承创新的特性。此外，《共识》创新性地将药品量化分数与药品遴选不同推荐级别联动，助力药事管理与药物治疗学委员会快速、准确地作出遴选决策，从根本上转变医疗机构中成药遴选模式，促进药品回归临床价值，满足人民群众的用药需求。

本研究基于《共识》梳理了血必净的现有研究，对其进行遴选评价，结果显示，血必净得分71.0 分，临床价值较好，推荐医疗机构引进。通过遴选评价发现，在有效性方面，血必净具有显著的临床治疗优势和特点，既填补了脓毒症治疗空白，同时作为“三药三方”中唯一的注射剂，疗效确切，具有不可替代性；安全性方面，上市后再评价临床安全性集中监测显示血必净安全性相对较高，多为轻度不良反应；在创新性方面，血必净药理作用明确，是为数不多药代动力学清晰的中成药；在适宜性方面，血必净临床定位清晰、贮存方面，唯一不足是临床使用时顺应性一般，后期可通过研发不同规格的剂型弥补；可及性方面，血必净保障基层配备、患者可负担性强、生产企业实力强；传承性方面，血必净源自经典名方，中医药特色突出，具有一定理论特色和人用经验；经济性方面，虽然日均费用相对较高，但通过降低患者病死率带来药物经济学优势，建议进一步开展高质量的前瞻性药物经济学评价研究，通过科学合理的顶层设计，获得更高等级的经济学证据支持。