现代津沽中医名家运用小柴胡汤探析*

高紫璇，李瑶，李昊智，段博元，邵琳琳，张涛

（天津中医药大学中医学院，天津 301617）

《津沽中医名家学术要略》是天津中医药大学为系统整理、传承津沽中医名家学术思想，研讨津沽中医学派源流及学术特点，编写的一系列医学丛书[1]。该书迄今为止共出版了4 部，收录自清末民初开始于天津从事中医临床及科研工作，并具有突出贡献的127 位中医名家，其材料来源于各名家及其门人家属，由其弟子或专人进行撰写，撰述所录医家的名家传略、学术思想、临证经验、医案及著作，并以各位医家的医学贡献及出生日期为顺序编写成书[1]。该书收录的诸位名家，皆承古启今，为中医事业发展作出突出贡献，其学术思想及临证经验，可彰显津沽中医辉煌灿烂的成就；且该书素材翔实，准确精练，可较为全面地体现津沽流派的学术特点，故以此书为基础进行探析，以期探讨现代津沽中医名家的学术特色[2]。

对4 部《津沽中医名家学术要略》所录医家进行整体梳理，发现前两辑所录医家均行医年代较早，于1978 年天津中医学院复建之前即已完成中医学习并开始从事中医临床工作，并且大多接受过师承教育，其学术思想受现代中医药高等教育影响较小，个人特色突出，体现的地域特征更具复杂性、丰富性、历史性，其学术思想更能突出津沽医派的思想特点，故笔者只选取前两辑进行研究。《津沽中医名家学术要略》前两辑中，共载有59 位医家，所录对小柴胡汤进行探讨应用的有14 位医家，所占比例较大且颇具特色，故选择对其运用小柴胡汤的学术思想及临证经验进行探析，冀以其为例，探索现代津沽名医的学术特点。

对《津沽中医名家学术要略》前两辑中涉及应用小柴胡汤的14 位医家进行文献溯源，发现其中11 位医家对小柴胡汤的论述较多且更具特色，故将其纳入研究范围（见表1），有3 位医家所述内容较少，未纳入研究范围；对前两辑中未涉及应用小柴胡汤的45 位医家进行文献溯源，发现其应用小柴胡汤的记载较少，未纳入研究范围。对选取的11 位医家在《津沽中医名家学术要略》中所载探讨小柴胡汤的内容进行分析，同时综合其著作及相关论文，对其运用小柴胡汤的思想进行提炼分析，以探讨现代津沽名医运用小柴胡汤的特点，以下为对其思想的总结概述，供各位同道参考指正。

表1 所选11 位医家情况一览表Tab.1 List of the 11 selected doctors

1 小柴胡汤的功效研究

1.1 以和解少阳枢机为核心论及小柴胡汤之功效，所选医家大多认为其具有和解之效，有云和解少阳者，有云和解枢机者，亦有云和解表里或调和气机者[1-2]，析之，其病机皆属少阳枢机不利，所述诸效皆可囊括于和解少阳枢机之中。

众医家皆谓小柴胡汤证以“少阳枢机不利”为病机，论其具体内涵，杨育周教授有详细阐述。其认为少阳是手少阳三焦、足少阳胆及其气化功能所及并通过经络相连属的部位，其中胆为“相火之府”，主阳气生发；而三焦为人体气、火、水流行布散转输之道路，二者气化功能所及之处，犹如人体气、火、水转输之枢纽，故有“少阳为枢”之论[3]。所谓“少阳枢机”，即为对少阳上述功能的综合概括；而“少阳枢机不利”则是因外邪犯及少阳半表半里，或因杂病累及气、火、水之流行输布所致各种病理变化的病机概括[4]。由此看出，少阳枢机与表里之和及气、火、水之通利皆密切相关，小柴胡汤调和枢机之功即是由和解表里与调和气火水之通利共同组成的。

高金亮教授认为小柴胡汤具有和解表里之功，故小柴胡汤所主之证时，高教授认为其属伤寒半表半里证，为邪留少阳半表半里所致，邪在表宜解，邪入里者宜清、宜下，今邪在表里之间，汗、下、清均所不宜，唯“和法”符合其病机，故以小柴胡汤“和”而解少阳之邪[1]，疏表邪而清里热，既与太阳表共筑防线，又助阳明太阴里化生精气供给正气，以达表里具和[5]。

亦有重视小柴胡汤调和气机之效者，其观点分为疏利肝胆气机、调和脾胃气机、调畅三焦气机等多种。黄文政教授较为重视小柴胡汤疏利肝胆、畅达三焦之功。黄教授认为少阳为气机升降之枢纽，依赖于肝胆疏泄及三焦调节气机的功能，小柴胡汤中柴胡为疏散药，随其所入之经而散其气，入肝胆则分别疏散其郁气，柴胡能升能降，使得肝升而胆降，以起到调节气机的作用[6]。高金亮教授则更注重小柴胡汤调和脾胃气机之功，在治疗脾胃病时常以小柴胡汤为代表方调理脾胃气机，促其升降正常[7]。高教授析其组方，认为柴胡升散，黄芩、半夏降泄，配伍可使枢机得利；生姜、半夏辛温，与苦寒之柴胡、黄芩配伍则寒温同施，可升降气机；人参、大枣、甘草甘温、甘平，可持中运机，治中焦以助升降，诸药合用，辛开苦降、寒热并调而调畅脾胃气机[7]。

1.2 重视祛邪扶正双重作用 从所选医家的观点中亦可看出其对小柴胡汤驱邪与扶正双重功效的重视。黄文政教授认为小柴胡汤具有驱邪和扶正两方面的组方特点。高金亮教授认为小柴胡汤证为虚实过渡之位，寒热转化之中途，并将小柴胡汤作为疏解表里、扶正祛邪之剂[1]。邢锡波教授在论及小柴胡汤适用证时，认为有弦细之脉，才可使用小柴胡汤，其认为少阳病之脉一般为弦细，弦代表少阳之邪，而细代表正气之虚，若少阳证具备而不见弦细之脉，则运用该方时必须斟酌[8]。通过分析《伤寒论》第97 条“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏……正邪分争，往来寒热，休作有时……小柴胡汤主之”，邢教授认为机体受邪时，先犯太阳经，太阳经位于体表而行卫气，可保护机体免受邪气侵袭，若人体正气充盛则可奋起抗邪，使病邪从表发散而解；若人体正气不足，太阳气血虚弱，捍御不密，邪气便可乘机循经入里传入少阳，而呈现正邪纷争“往来寒热”的拉锯状态[8]。由此，证明小柴胡汤所主之少阳证应为正气不足，邪气不盛的实中挟虚证，而其虚也非三阴证之纯虚证，而是指卫阳较弱的太阳为虚。析其观点，可知上述医家非常重视小柴胡汤证正虚邪袭之病机，认为该证有实亦有虚，因此该方也具有祛邪与扶正的双重功效，在解表里之邪的同时亦可安中扶正。

1.3 以疏利少阳三焦为特色 津沽名医中，有以黄文政教授为代表，特别注重小柴胡汤对三焦之作用者。上述分析已知“少阳枢机”应为胆与三焦功能之总和，故此处所述疏利少阳三焦之效应包含于“和解少阳枢机”之中。然有黄教授提出“疏利少阳三焦”学说，尤为关注少阳三焦之效，因其临床疗效突出且富有特色，已成为一大学术流派，故在此处单列以补充说明。

黄教授所提“疏利少阳三焦”理论是基于“三焦网络调节机能”，其认为肺脾肾是三焦的水液系统，心肝肾是三焦的相火系统，三焦统领一身气化，调节气机升降出入，而人体水液代谢、血液运行也无不依赖少阳三焦的网络调节功能[9]。同时认为，三焦作为人体网络组织和功能系统，其联系的根本均在于肾，肾之功能均依靠三焦气化，而三焦气化又依赖命门相火的供养，两者密不可分[10]。若少阳三焦不利，则气机运行不畅，血行瘀滞，水液代谢失常，而致清浊不分，精微物质流失，浊毒无以排出，进而可令肾气衰败，变生各种肾病[9]。而少阳三焦功能失常，则不能疏导，升降失司，病变丛生，亦可变生其他各种杂病。故以“疏利少阳三焦”为治疗大法，“疏利”具有疏导开通、使道路畅通之义，三焦作为机体水液、气机之枢纽，当以通利为要，故三焦气机顺畅即为“疏”，三焦水液代谢正常即为“利”[9]。据此，黄教授以小柴胡汤为基础方，疏利少阳，通畅三焦，调理气机与水液代谢，从而使少阳枢机畅达，以治疗肾病及其他杂病。

1.4 兼顾疏利少阳经气之功 大多医家应用小柴胡汤时多重视和解之效，而对其所治疾病的部位特点多有忽视，然在所选津沽医家中，却有较多医家重视小柴胡汤疏利少阳经气之功，用其治疗少阳经循行所过部位之疾病。

邢锡波教授非常重视证候与经脉循行部位之间的关系。邢教授认为“往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕”为少阳病主证，以小柴胡汤主之，分析其症状，见其所涉及部位口与胸胁均属少阳经脉所过之处，为少阳经受邪所致，故知小柴胡汤有疏利少阳经脉之效，可祛少阳经之邪气而解病[8]。再对《伤寒论》第99 条“身热恶寒，颈项强，胁下满……小柴胡汤主之”进行分析，其中“胁下满”属少阳经症状自是无疑，而“颈项强”之症却存在较大争议[8]。关于此症，柯韵伯认为属邪在太阳，尤在泾认为属邪在阳明，如此理解似与所用小柴胡汤之方不符，邢教授认为，少阳经脉，行人身之侧，由头走颈，络胸胁而下，其中颈项亦为少阳经循行之路，少阳受邪，经脉不利，则可出现此症，故以小柴胡汤疏利少阳经脉可解其症[8]。此外，亦有多例所选医家运用小柴胡汤治疗少阳经循行部位疾病的医案记载，笔者将其列于下述小柴胡汤主治病证中 ，亦可体现所选医家对小柴胡汤疏利少阳经气功效的重视[1]。

综上可知，所选诸位医家对小柴胡汤功效的认识颇为全面，细析之，可总括为一个“和”字，所谓之“和”不仅指和解少阳，同时还包括调和开阖转运之枢纽、表里之邪气、邪正之盛衰、气机之升降、经脉之通利等多种功效，以“和”法调理机体不和之处，使其达到动态平衡，正是这种调和的作用才使得小柴胡汤具有广泛的治疗范围和极大的临床应用价值。

2 小柴胡汤的主治探讨

2.1 《伤寒论》少阳病的继承与发挥 对小柴胡汤主治范围的认识源于对《伤寒论》中记载其主治少阳病的继承，在临床实际运用中所选医家对其含义进行发挥与创新，产生了更加丰富的理解。

2.1.1 小柴胡汤证等同于《伤寒论》少阳病 部分医家认为小柴胡汤证即等同于《伤寒论》所载少阳病。邢锡波教授基本持此种观点，其源于对《伤寒论》第96 条“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”的分析[8]，邢教授认为该条即为对小柴胡汤证的论述，其中“寒热往来，胸胁苦满，嘿嘿不欲食，心烦喜呕”是少阳病之主证，“往来寒热”为邪正相争于少阳半表半里所致，是少阳病的特征；胸胁为少阳之府，邪犯少阳陷而入府则现“胸胁苦满”；而“嘿嘿不欲食，心烦喜呕”，均是少阳受邪，热邪上冲，影响脾胃所致；少阳主枢，影响的领域很广，故往往在主证之外，同时发现他证，即96 条后句所言各种兼证，亦即少阳病的兼见症状[8]。上述种种症状，皆以少阳枢机不利为病机，且与少阳之部位相合，故此，邢教授即将小柴胡汤证与少阳病基本等同。

2.1.2 小柴胡汤证为少阳病半表证 董晓初先生对小柴胡汤所主病证有不同观点，他认为小柴胡汤应主少阳标证。董先生将少阳证分为标证和本证两类，认为寒热往来、耳聋、胁痛是属少阳标证；目眩、口苦、咽干，善呕、膈中气塞，属少阳本证[2]。少阳证为半表半里，其中标证为半表，本证为半里，论其治法，以小柴胡汤和解偏表的少阳标证；以黄芩汤治偏里的少阳本证；对于兼胸脘痞满、大便秘结之更偏里者，则以大柴胡汤治之[2]。

董先生将少阳证分标证、本证的观点较为独特，似与少阳经、腑证之划分相类似，然却不完全相同。邢锡波教授认为伤寒病有在经在腑之分，其以少阳病口苦、咽干、目眩为经证，且必兼寒热往来、心烦、喜呕等症状；胆为少阳之腑，故以胸胁苦满，嘿嘿不欲食为少阳腑证[8]。邢教授对少阳经、腑证的划分也有表里之别，但主要以邪犯经脉和相应之腑为划分依据，与董先生之标、本证并不等同，且邢教授虽有少阳经、腑之别，然其将二者合称为少阳证，均以小柴胡汤为主方，与董先生亦大有不同。

2.1.3 小柴胡汤证为少阳病之证型 黄文政教授认为小柴胡汤所主之证只是少阳病中的一个证型。黄教授依据《伤寒论》第101 条“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”认为该条说明小柴胡汤证的特征不具典型性，只是符合少阳病的病机，属于有是证便用是方，故其并非是少阳病，而只是少阳病中的一个证型[9]。针对此条杨育周教授有不同看法，杨老认为该条为邪入少阳，枢机不利，气、火、水之转输受累所致，其病变表现繁多，却非每证都具有特异性诊断意义，且也难以诸证皆具，故此语之意，只是提示临床只要见能说明病机所在的症状，即可应用小柴胡汤，而不必待诸证皆具[4]。

其实二者的观点体现的是小柴胡汤证与少阳病是否等同的问题。所谓小柴胡汤证，当是指小柴胡汤的主要适应证，基本指《伤寒论》第96 条所述诸症，因其所主症状均以邪犯少阳为病机，并与少阳所主之部位及功能极为相符，故部分医家直接将小柴胡汤证与少阳病等同。然细析之，却可发现二者之间虽有交叉，却不是一个概念。小柴胡汤证的病机是邪入少阳，枢机不利，主方是小柴胡汤，但少阳病却不完全都是小柴胡汤证。例如，少阳病亦有胆火上炎所致的口苦、咽干、目眩；两耳无所闻，目赤，胸中满而烦的少阳中风证；脉弦细，头痛发热的少阳伤寒证；少阳病的兼变证等其他证型[11]。故知，小柴胡汤证只是少阳病常见的一个证型，却不能完全等同于少阳病。

基于上述对小柴胡汤治疗少阳病的认识，诸医家将小柴胡汤广泛运用于外感发热病证中，其中最典型的热型是“往来寒热”，亦有不典型者，往往呈现持续发热不退，时低时高。如黄文政教授用小柴胡汤配合达原饮治疗外感高热误治，太阳表邪入少阳之低热[12]；高金亮教授用小柴胡汤加荆芥、豆豉治疗外感风寒、中风发热，配生石膏、白薇治疗高热不退等[13]。

2.2 少阳病外，枢机不利所致诸证 小柴胡汤的应用范围远远不只局限于伤寒少阳证，《伤寒论》原文中就有治疗热入血室、发热、呕吐、腹痛、大便不调等诸多记载，基于此所选诸医家将其广泛运用于内、外、妇科等多系统疾病中，这些病证虽与少阳有关，却不完全等同于少阳病，析其病机，皆为少阳枢机不利所致。少阳主枢，枢机不利，表里、脏腑、气血、阴阳皆为之失和，则百病由生，故只要病机在枢机不利，则均可以小柴胡汤或其类方加减治疗。所选诸位医家使用小柴胡汤治疗因枢机不利所致诸证的经验繁多，以下为其经典医案的简要总结，见表2。

表2 少阳病外，枢机不利所致病证总结Tab.2 Summary of diseases due to pathogenesis of pivot dysfunction(Except for Shaoyang disease)

2.3 少阳经循行部位病证 所选医家对治疗少阳经循行部位疾病亦颇有经验，其运用小柴胡汤调理疏通少阳壅滞之经气，治疗因邪犯少阳经脉或少阳经脉受阻所致的沿少阳经循行所过部位出现的病证，见表3。

表3 少阳经循行部位病证总结Tab.3 Summary of the diseases of Shaoyang meridian line

综上可知，所选医家对小柴胡汤的应用并不仅局限于少阳证，对只要病机符合少阳枢机不利的病证均可用小柴胡汤化裁治疗，同时对临床中出现少阳经循行所过部位症状的疾病，治疗时亦常考虑使用小柴胡汤疏理经脉郁滞。

3 小柴胡汤的方义探析

小柴胡汤原方由“柴胡半斤、黄芩、人参、炙甘草、生姜各三两、大枣十二枚、半夏半升”七味组成。按组方配伍可将其分为：和解少阳半表半里之柴胡、黄芩；调和气机之半夏、生姜；扶正和胃之人参、生姜、大枣、甘草3 组。3 组配伍赋予小柴胡汤不同方面的功能特点，在临床运用时诸医家对其各有偏重，体现出不同的应用特色。

3.1 重视黄芩清泄三焦火热作用 柴胡与黄芩是小柴胡汤中非常有特色的一组药物，临床应用小柴胡汤时各医家几乎都用到此组配伍。梳理其观点，边天羽教授认为方中柴胡入肝胆经，可透解邪热、疏达经气；黄芩可清泄邪热[26]。黄文政教授言柴胡疏利少阳，黄芩清利湿热，通畅三焦[10]。高金亮教授认为柴胡主疏解少阳半表之邪、具疏解少阳外邪和舒畅胆腑气机的双重功效；而黄芩主清泄少阳半里之热，与柴胡合为主药[7]。邢锡波教授则认为柴胡有疏邪退热之功，以宣少阳在表之邪；而黄芩则擅长清三焦之热，可清少阳在里之热[8]。其观点都大致相同，认为柴胡可透解少阳外邪，而黄芩则清泄少阳里热，二药相配，经腑同治，和解少阳半表半里之邪，是小柴胡汤能和解少阳枢机的关键，故其常以此二药相伍。

诸医家与大众对柴胡、黄芩的认识基本相同，然亦可看出其特色。对于黄芩，黄文政教授引明代倪朱谟《本草汇言》：“黄芩，气清而亲上，味重而降下。此味虽苦，而有泻下之理，体质枯飘，而有升上之情。故能善治三焦之火者也。”[10]；邢教授认为《本草经》谓黄芩能治“诸热”，但其清三焦之热更为擅长[8]。可以看出，虽都言黄芩清泄少阳里热，然所选医家却更加重视其清三焦火热之效，而对于少阳胆腑，则以柴胡入肝胆，以其引药入经而疏利肝胆也。

3.2 侧重半夏、生姜对症治疗及调和气机之功 部分医家在运用小柴胡汤时善配半夏、生姜一组。如刘公望教授在运用小柴胡汤治疗痹证、噎膈、痞证等各类疾病时都在柴胡、黄芩中配伍半夏[2]，而杨锦堂教授在治疗胃脘痛时则常配人参与半夏[1]。

生姜与半夏均入脾、胃经，半夏燥湿化痰、降逆止呕，生姜温中止呕、化痰，二者均可治疗因枢机不利，脾胃失和所致的呕吐等症，以及三焦不利所致的体内痰饮。论其性味，高金亮教授认为生姜、半夏辛温，生姜升散力强，半夏降逆力伟，配合柴胡、黄芩，辛开苦降，寒温同施，升降气机，可调节枢机不利所致的气机失和[7]。二药相配，和胃止呕，化痰消饮，并调理气机升降。由此可见，医家配伍此组，应是希望通过调和气机增强小柴胡汤调节枢机之功，以调节因枢机不利所致的气血水之不利，或如杨教授用其和胃化饮降逆，对症治疗，用于因脾胃失和所致的诸多症状。

3.3 强调扶正和胃药物的扶助作用 上文可知，柴胡、黄芩为和解少阳枢机之配伍，具有祛除少阳邪气之效，然除何世英教授所载医案只提取此组外，诸医家皆或多或少配伍扶正和胃药物。如边天羽教授在用小柴胡汤治疗皮肌炎时，即使在热毒炽盛的急性期，亦不忘使用大枣、甘草等药物，用其辅助抵抗病邪，并和胃生津，防止胃气的损伤[26]。

小柴胡汤中，人参、生姜、大枣、甘草四味药物具有扶正和胃之功。析其功效，黄文政教授认为人参、炙甘草能补益正气，生姜、大枣能顾护胃气、益气生津[6]；邢锡波教授认为人参、生姜、大枣能健脾胃而补正气，提高人体抗病之机能[8]。高金亮教授认为人参甘温、甘草甘平，甘以缓之，甘物为之助，可以扶正气；而生姜辛温、大枣甘温，《素问·阴阳应象大论》载“辛甘发散为阳”，其在外者，必以辛甘之物发散，生姜与大枣合用，一走表一走里，既助柴胡以和表，又防少阳之邪内传三阴，起到防邪复入之功[7]。综上，四药一则顾护脾胃，二则扶正祛邪，三则防邪复入。诸医家强调配伍此组药物，可看出其对正气与胃气的重视，其更希望通过扶助机体自身的正气来达到祛除病邪、恢复机体机能的目的，同时也可更好地预防疾病的发生。

全面分析小柴胡汤，其药味虽少，但组方缜密，遣药灵巧，全方集苦降、辛开、甘调于一体，诸药寒热并用，攻补兼施，相辅相成，全方既能疏利少阳枢机，又能宣通表里内外，更使气机升降调畅，营卫气血通达，七物相合，可谓和解之良方。是故，大部分医家，如邢锡波、杨锦堂、王云翮、杨育周等医家在使用小柴胡汤时还是多将3 组药物配合使用，或有所加减，但每组均备，以全其功效[1-2]。

4 结语

所选11 位医家，对小柴胡汤的探讨既有理论研究又有临床应用，且各具特色，其个性化特点的产生，部分如邢锡波、杨育周教授是源于对《伤寒论》文本的精深研究，然更多的医家则是源于临床经验的累积，由于他们所从事的专业不同，故对小柴胡汤的运用与理解也各具特点，并由此赋予小柴胡汤广泛的应用范围。从所选医家对小柴胡汤的运用中，可见他们对小柴胡汤功效的认识全面，皆以和法为核心，重视调和枢机、驱邪扶正、疏利三焦、疏利经脉等多重作用；对主治的运用具有多样性，善于抓住核心病机，异病同治，将其广泛运用于少阳病及病机属枢机不利或出现少阳经循行部位症状的各类疾病中；对方义的理解亦具特色，以和解枢机为核心，重视清泄三焦火热的作用，同时兼顾对症治疗与扶正和胃，充分体现出整体观念。由此表现出共性特点，可见其思想具有全面性与前瞻性，临床应用具有整体观，在疾病的治疗中体现出优势性特色。

由此探讨现代津沽中医名家的学术特色，从地域方面分析，津沽地区为暖温带季风气候，且水系发达，故该地区多见外感或具有外感因素的疾病，从上文可见诸医家使用小柴胡汤时亦多配发散药以散邪解病；从历史人文角度分析，天津自清末民初开始从军旅城市逐渐演变为地方行政中心，其人员构成多为青壮年，以劳动者为主体，其疾病谱多为急症、重症，要求医者能迅速解决问题，因此形成“津沽医派”如上文用药精简，临床重视对症疗效的特点；从学术传承源流分析，津沽医学属于燕赵医学的一部分，其发源于燕赵的四大流派——易水学派、河间学派、补土学派、中西医汇通学派，且为活血化瘀思想的发祥地之一，故从上文可见诸医家在治疗疾病方面强调扶正和胃，同时重视方剂对经络循行所过部位疾病的治疗作用；此外，天津作为对最早对外开放的城市之一，津沽医学逐渐形成中西医结合紧密的特点，具有广泛的包容性，如上文医家注重从临证实际出发，既吸收经方时方之长，融合伤寒、温病等传统中医学说，同时又擅长结合西医实验诊疗手段，以求最大疗效。故此，通过探讨《津沽中医名家学术要略》前两辑中医名家运用小柴胡汤的特点，可为探索现代津沽中医名家学术特点提供示范，对更好地发展津沽医学治疗疾病的优势特色有着重要的借鉴意义。