联合聚乙二醇干扰素-α治疗核苷(酸)类似物经治的血清HBsAg低水平的慢性乙型肝炎患者疗效研究

朱圣涛 谢琴秀

1.安徽医科大学第一附属医院 (安徽 合肥, 230000) 2.安徽省公共卫生临床中心

据估计,每年有100多万慢性乙型肝炎(CHB)及其相关疾病的患者死于终末期肝病[1,2]。在疾病早期阶段,抗乙型肝炎病毒(HBV)治疗并能达到功能性治愈者,可大大降低终末期肝病的发生[3-6]。目前,核苷(酸)类似物(NAs)和α-干扰素(IFN-α)是治疗CHB患者的主要抗病毒药物。NAs因适应证广、价格低和不良反应少等优点而被广泛应用,但其血清HBsAg清除率较低,需要长期用药,给患者带来身心负担[7,8]。NAs联合聚乙二醇干扰素-α(PEG-IFN-α)治疗可提高血清HBsAg清除率[8-10],达到短期内停药的目的。研究显示NAs经治患者联合PEG-IFN-α治疗在部分人群能更好地取得血清HBsAg清除,但“优势人群”的选择标准还不清楚。本研究旨在观察联合应用PEG-IFN-α治疗NAs经治的CHB血清HBsAg低水平患者的疗效并分析影响疗效的因素,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018年1月至2020年12月安徽医科大学第一附属医院感染病科门诊和住院的NAs经治的CHB患者106例,男81例,女25例;年龄22～64岁,平均(39.9±9.2)岁。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准:诊断符合《CHB防治指南》(2019年版)[4]的标准,NAs治疗时间>12个月,且血清HBsAg<1 500 IU/ml的患者。排除标准:①肝硬化、合并其他肝炎病毒或HIV感染者;②合并自身免疫性疾病、精神病、糖尿病、甲状腺功能异常者;③存在心血管、肺、肾、脑疾病的患者。本研究经我院临床医学研究伦理委员会批准(批件号:快-安医一附院伦审-PJ2022-04-48),所有患者签署知情同意书。

1.3 治疗方法 所有入组患者继续原NAs方案治疗(其中1例拉米夫定治疗血清HBV DNA阳性者替换为富马酸替诺福韦二吡呋酯),加用PEG-IFN-α-2b(厦门特宝生物工程股份有限公司)180 μg皮下注射,1次/周,治疗48周。

1.4 检测方法 采用实时荧光定量PCR法检测血清HBV DNA(美国Roche公司Roche Cobas TaqMan 48分析仪及其配套试剂,检测下限为20 IU/ml);采用化学发光法检测血清HBV标记物(美国雅培公司Alinity i 化学发光免疫分析仪及其配套试剂),HBsAg≥0.05 IU/ml为阳性,HBsAg<0.05 IU/ml为阴性,HBsAb≥10 mIU/ml为阳性,HBsAb<10 mIU/ml为阴性;使用美国贝克曼公司AU5800全自动生化分析仪检测血生化指标。

1.5 疗效评价标准 治疗48周时血清HBsAg阴性即为HBsAg清除,HBsAg清除伴HBsAb阳性则判定为HBsAg血清转换。

2 结果

2.1 基线资料 在106例CHB患者中,NAs经治药物分别为恩替卡韦63例、富马酸替诺福韦二吡呋酯39例、拉米夫定3例、阿德福韦酯1例;平均经治时间为(33.0±16.8)月;血清HBsAg水平为(2.1±1.0)lg IU/ml;血清HBeAg阴性者88例(83.0%);血清HBV DNA阳性患者21例(19.8%),平均水平为(2.6±0.6)lg IU/ml。

2.2 血清HBsAg清除情况 在治疗12、24、36和48周时,HBsAg清除患者分别为8例(7.6%)、22例(20.8%)、28例(26.4%)和42例(39.6%),HBsAg血清转换分别为3例(2.8%)、15例(14.2%)、22例(20.8%)和32例(30.2%)。

2.3 CHB患者血清HBsAg清除和血清转换率 在治疗48周结束时,患者基线血清HBsAg低水平的CHB患者血清HBsAg清除率和血清转换率显著高于高水平者,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 血清HBsAg清除率和转换率的比较 [例(%)]

2.4 血清HBsAg清除组与未清除组患者基线指标比较在治疗48周结束时,发生血清HBsAg清除患者42例;入组时,HBsAg清除组,年龄和血清HBsAg水平显著小于或低于未清除组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 血清HBsAg清除与未清除组患者基线特征的比较

2.5 影响血清HBsAg清除的因素分析 将患者年龄、性别、BMI、有无乙型肝炎家族史、NAs经治时间、血清HBV DNA载量、HBeAg状态、HBsAg水平、治疗24周血清HBsAg下降幅度、治疗12周血清ALT是否升高等因素纳入Logistic多因素回归分析,结果显示患者基线HBsAg水平和治疗24周血清HBsAg下降幅度为治疗48周时获得血清HBsAg清除的独立预测因素(P<0.05)。见图1。

2.6 血清HBsAg基线水平和下降幅度预测HBsAg清除的效能情况 经ROC分析显示,以患者血清HBsAg基线水平<129.1 IU/ml为截断点,预测HBsAg清除的AUC为0.754,其敏感度为66.7%,特异度为76.6%;以治疗24周时血清HBsAg下降幅度>80.1%为截断点,其预测的AUC为0.943,敏感度为97.6%,特异度为81.2%。见图2。

图2 影响血清HBsAg清除的ROC曲线分析

2.7 安全性与不良反应 在治疗过程中发生的不良反应有ALT升高(78.3%)、中性粒细胞减少(76.4%)、流感症候群(65.1%)、BMI下降(54.7%)、血小板减少(53.8%)、乏力(44.3%)。出现轻度的甲状腺功能异常1例,存在睡眠障碍1例。ALT升高大多为轻度[(1～5)×ULN],其中2例患者ALT升高>5×ULN,最高为355 U/L。未观察到NCI-CTCAE 3级及以上不良反应。所有出现不良反应者给予对症处理后缓解,无患者因严重不良反应或安全原因而减量或停用PEG-IFN-α-2b治疗。未观察到病毒学突破或原发性肝癌的发生。

3 讨论

机体免疫功能在CHB感染中发挥重要作用,IFN除抗病毒外具有重要的免疫调节功能,通过IFN治疗可恢复宿主的免疫系统应答而实现CHB的临床治愈,但高水平的HBV DNA抑制了机体的非特异性和特异性免疫反应,单靠IFN可能无法发挥有效的免疫调节作用。NAs经治患者的HBV抑制后有助于部分恢复HBV特异性T细胞功能[11],在此基础上联合IFN可提高其免疫调节作用。多项PEG-IFN-α与NAs联合治疗的研究表明,与单一治疗相比,联合治疗在减少HBV共价闭合环状DNA(cccDNA)负荷方面优势显著,可获得更高的HBsAg清除率[12-15]。本研究入组患者大多数在基线时血清HBV DNA已检测不到,少数HBV DNA阳性患者也均为低病毒载量,结果显示了NAs经治患者联合PEG-IFN-α治疗的HBsAg清除率及血清转换率可达39.6%、30.2%,提示NAs经治患者在HBV DNA控制后可考虑转换为联合PEG-IFN-α的治疗策略,以追求HBsAg清除。

既往研究发现IFN-α治疗中患者基线HBsAg水平与HBsAg清除密切相关[16],低水平HBsAg治疗后更容易获得持续缓解和HBsAg清除[17]。可能机制是由于HBsAg可导致先天性免疫和适应性免疫的缺陷,且其水平与cccDNA转录活性相关,HBsAg水平降低有利于宿主免疫重建[18]。本研究发现发生HBsAg清除的患者HBsAg基线水平显著低于未清除患者,基线HBsAg水平<2 lg IU/ml的患者48周时HBsAg清除率及血清转换率可达64.1%、51.3%。早期的HBsAg下降幅度也是预测治疗48周后HBsAg清除及血清转换的重要指标,治疗早期HBsAg下降幅度大的患者48周时HBsAg清除率更高。我们的研究提示患者HBsAg基线水平和治疗24周下降幅度的联合指标预测治疗结束时HBsAg清除更具优势。据此显示基线HBsAg水平≤129.1 IU/ml的患者,如果治疗24周时HBsAg下降≥80.1%,其48周时HBsAg清除率高达93.3%,这对临床筛选患者及增强患者治疗信心有重要指导意义。

ALT急性升高在IFN-α治疗过程中较为常见,一般发生在治疗的前12周[8,19],考虑与IFN-α诱导机体免疫清除HBV导致肝细胞损伤相关,ALT水平在一定程度上反应机体清除HBV的能力[20]。一项队列研究显示PEG-IFN-α治疗期间ALT急性升高(被定义为≥5×ULN)与随后的HBsAg和HBV RNA下降及HBsAg清除相关[19]。本研究中78.3%的患者在治疗过程中出现了ALT升高,但大多数ALT仅轻度升高[(1～5)×ULN],可能与入组患者HBsAg水平低相关。本研究发现相较治疗过程中ALT正常或轻度升高者,12周时ALT升高≥2×ULN的患者,其早期HBsAg水平下降幅度更大,48周时HBsAg清除率也越高,与之前的一项观察性研究结论一致[10],但由于病例数少未能找出预测疗效的ALT具体截点值,以后将扩大样本进一步研究。

本研究尚存在一定的局限性,入组病例数少,受患者经济水平、工作性质、医保状态等因素,能够接受PEG-IFN-α治疗的患者年龄、性别等方面可能存在偏倚;未能观察患者停用PEG-IFN-α后HBsAg清除的持续性、复阳、HCC发生等情况。后续我们将进一步扩大入组病例数,追踪患者长期随访资料并分析。

综上所述,基线HBsAg水平低的NAs经治CHB患者是IFN治疗获得HBsAg清除的优势人群,通过附加联合PEG-IFN-α治疗的策略可实现更高的HBsAg清除率。基线HBsAg水平低和治疗早期HBsAg水平快速下降是获得HBsAg清除的良好预测指标,这有助于临床工作中指导并优化NAs经治CHB人群的治疗,从而使更多的患者获得临床治愈。