纳美芬预注在地佐辛联合丙泊酚麻醉下行ERCP衰弱老年患者中的应用

魏端高,杨柳青,王伟伟,高 巨

扬州大学附属苏北人民医院(江苏 扬州 225001)

衰弱是一种老年人综合征,由于生理储备下降、器官退行性变、多种疾病共存、营养状态不良等原因,降低了机体对外部刺激的正常耐受,增加了意外和死亡的风险,已成为老龄化社会中医疗卫生领域的最大挑战之一[1]。老年人是胆管结石、胆道梗阻的高发人群。研究表明ERCP是高龄胆胰疾病患者的首选治疗方案[2]。地佐辛复合丙泊酚全身麻醉常用于消化内镜诊疗,但术中呼吸抑制、术后恶心呕吐等不良反应仍时有发生[3-5]。有研究证实[6-8]预给小剂量阿片受体拮抗剂,能有效增强阿片受体激动剂的镇痛效能,同时还能减少阿片类药物的不良反应。因此本研究观察小剂量纳美芬预注在地佐辛联合丙泊酚麻醉下行ERCP衰弱老年患者中的应用,为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2022年1月-10月苏北人民医院内镜中心接受ERCP手术胆道结石、胆管肿瘤患者90例为研究对象,纳入标准:①衰弱患者,术前衰弱评估:FRAIL量表≥1项;②ASA评分Ⅱ～Ⅲ级;③本人同意参与本研究,并签署知情同意书。排除标准:①存在多种药物及食物过敏史者;②疑似及确诊的困难气道患者;③长期服用镇静镇痛药及酒精成瘾者;④存在精神障碍或神经系统疾病者;⑤临时改变术式;⑥围术期发生心脑血管意外者。90例患者采用数字随机方法分为纳美芬组和对照组,其中纳美芬组45例,男23例,女22例,年龄65～85岁,平均(71.9±8.2)岁,体质量指数(BMI)(21.0±2.8)kg/m2,ASA分级比例(Ⅱ/Ⅲ)25/20,其中括约肌切开取石21例,胆管支架置入24例;对照组45例,男21例,女24例,年龄65～85岁,平均(72.1±10.3)岁,BMI(20.3±3.0)kg/m2,ASA分级比例(Ⅱ/Ⅲ)22/23,其中括约肌切开取石27例,胆管支架置入18例。两组患者在性别、年龄、BMI、ASA分级、手术方式等一般情况比较,无明显差异(P>0.05),具有可比性。本研究通过江苏省苏北人民医院医学伦理委员会批准,受理号:2022ky009。

1.2方法患者入室后,含服达克罗宁胶浆10mL,肌注山莨菪碱注射液10mg,接通外周静脉,取左侧俯卧位躺于手术台上;连接监护仪,ECG测量HR、测量无创血压(NIBP),监测SpO2、ECG经胸阻抗呼吸描记法测量RR;前额相应部位酒精纱布及磨砂膏处理去除油脂,干燥后贴电极片,电极片中央涂抹少量除颤仪专用导电胶降低阻抗,连接Narcotrend监护仪,监测麻醉深度;放置消化内镜检查咬口,小儿吸氧面罩放置于鼻部,5L/min吸氧,嘱患者尽量使用鼻腔呼吸。将呼气末二氧化碳(ETCO2)采样管连接延长管后放置于吸氧面罩内,并用胶布适当固定,防止术中滑出,通过ETCO2波形监测RR。

纳美芬组麻醉诱导5min前静注纳美芬0.25μg/kg,两组麻醉诱导与维持相同。麻醉诱导与维持:静脉缓慢注射地佐辛0.1mg/kg后丙泊酚30mg/(kg·h)微量泵快速静脉泵注,按下微量泵开始键的同时开始计时,当Narcotrend指数≤60时计时结束,提示手术医生进镜操作,同时改用丙泊酚4～8mg/(kg·h)静脉泵注维持,控制麻醉深度在Narcotrend指数D级水平。术中异常情况处理:当患者SpO2下降、呼吸减慢、上呼吸道梗阻时,停止手术操作,轻托下颌处理;如果SpO2持续不升同时监测到呼吸完全停止时,退出内镜,面罩加压给氧,必要时实施气管插管;术中体动,予以丙泊酚20～30mg静注,加强镇静,若考虑为明显镇痛不足,静脉缓慢注射芬太尼1μg/kg,加强镇痛;当MAP<70mmHg或<30%基础值时,视为严重低血压,予去甲肾上腺素4～8μg静注处理;当HR<50次/min时,视为低心率,予阿托品0.25～0.50mg静注。麻醉复苏:手术医生退镜时,立即停止丙泊酚输注,待手术医生固定好相关导管后,护送患者至麻醉复苏室(PACU),复苏观察。PACU工作人员每2min轻拍患者肩膀并呼唤姓名,直至苏醒。

1.3观察指标麻醉诱导时间:麻醉诱导开始至Narcotrend指数≤60时;患者入室生命体征平稳后(T0)、手术医生进镜时(T1)、内镜至十二指肠乳头(T2)、导管插入十二指肠乳头后任意3次平均值(T3)、手术结束麻醉苏醒时(T4):上述各时间点MAP、HR、SpO2;手术及麻醉过程中体动、低MAP(MAP<70mmHg或低于基础值30%)、低RR(RR<8次/min)、低SpO2(SpO2<90%)等围术期不良事件发生情况;手术时长:手术医生进镜开始至退镜结束;苏醒时间:患者入PACU至苏醒。

2 结果

2.1两组麻醉诱导时间比较与对照组相比,纳美芬组麻醉诱导时间明显缩短(P<0.05),见图1。

图1 两组患者诱导时间比较

2.2两组患者术中MAP、HR和SpO2比较与对照组相比,纳美芬组患者T0、T1、T2、T3、T4时间点,MAP、HR和SpO2值比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组不同时间点MAP、HR、SpO2变化比较

2.3两组术中不良事件比较与对照组相比,纳美芬组患者术中发生体动、低RR等不良事件发生率更低(P<0.05),两组术中发生低血压、低SpO2等不良事件发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 两组患者术中不良事件比较[n=45,n(%)]

2.4两组患者麻醉苏醒时间比较两组手术时间、苏醒时间比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 两组患者手术时间、苏醒时间比较(n=45,min)

3 讨论

地佐辛是一种阿片受体激动-拮抗剂,近年来研究发现[9]它对μ受体产生部分激动、对κ受体产生抑制作用,同时还发现能抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取,推测存在产生镇痛效应的其它通路。纳美芬是新一代高选择性的阿片受体拮抗剂,是μ受体和δ受体的竞争性拮抗剂,对κ受体具有部分激动作用[10]。与纳络酮相比,作用时间长是纳美芬的显著特点,半衰期可长达11h。

在本研究中,我们采用偏小剂量的丙泊酚泵注滴定法诱导,并以Narcotrend 指数≤60为诱导终点,与传统人工给药诱导法相比,可以减少诱导时麻醉过深引起的循环、呼吸波动,同时还能加快苏醒,更适合衰弱老年患者麻醉实施。纳美芬组麻醉诱导时间较短,这与俞丹红等[11]观察到的结果不一致。考虑最主要原因为:丙泊酚用量用法不一致。俞研究中,丙泊酚为单剂量(2mg/kg)注射,两组均在1min左右迅速完成诱导,过程较快,不易观察到小剂量纳美芬预注对诱导时间的细微影响;本研究采用丙泊酚微量泵[30mg/(kg·h)]静脉泵注法诱导,诱导过程相对缓慢,同时使用Narcotrend指数监测整个诱导过程中的意识变化,较传统测试睫毛反射法更为精准。其他如,研究对象、全麻用药物、纳美芬用量等也均有差异,也可能会导致研究结果的不一致。

纳美芬在本研究中加快了麻醉诱导,推测可能原因有:①和纳美芬对κ受体的激动作用有一定的相关性,纳美芬是μ受体拮抗剂,对κ受体也有部分激动作用,当其激动中枢神经κ受体时参与调节镇静,衰弱老年患者可能对这一调节机制相对更为敏感,地佐辛作为一种与κ受体激动-拮抗关系非常密切阿片类药物,可能也参与其中;②麻醉诱导前小剂量纳美芬预注,迅速高选择性占据颅内中枢神经μ2受体,但不产生药理作用,当麻醉诱导时地佐辛进入颅内,只能作用于μ1受体,地佐辛浓度相对升高,对μ1受体作用更强,产生更强的中枢性镇静作用。

本研究中,在维持相同镇静深度的背景下,纳美芬组术中体动和低RR发生率较低,可认为小剂量纳美芬预注,增强镇痛的同时减少呼吸抑制,推测可能的机制为:①小剂量纳美芬进入颅内,促进内源性阿片肽与不产生镇痛作用的阿片受体分离,促进其与产生镇痛作用的受体结合,增强了镇痛;②小剂量纳美芬,能上调阿片受体的数量和亲和力,增强镇痛效果;③小剂量纳美芬能促进阿片受体与抑制性G蛋白耦联,促进镇痛效应产生,减少呼吸抑制;④小剂量纳美芬进入颅内后,高选择性占据中枢神经μ2受体,使地佐辛与μ1受体结合增加,镇痛增强,同时减少呼吸抑制;⑤纳美芬也可能同时通过其它途径阻断细胞钙通道开放,降低细胞兴奋性,抑制痛觉信号的传导,产生加强镇痛的作用。

纳美芬对全身麻醉后产生催醒作用的确切机制尚不清楚,有观点认为与其拮抗中枢神经系统中内源性阿片肽、改善脑组织供氧有关[12-13]。在本研究中,小剂量纳美芬预注没有促进衰弱老年患者苏醒,考虑可能的原因有:①纳美芬的给药时间,不属于全身麻醉复苏阶段催醒药物使用的“窗口期”;②衰弱老年患者,丙泊酚的代谢速度远慢于常人,体内蓄积丙泊酚的多少,可能成为麻醉苏醒快慢的决定性因素,而预注小剂量纳美芬的催醒作用太弱,其作用根本无法体现。

本研究存在一些不足:①因临床病例数量限制,选择术前衰弱评估FRAIL量表≥1项而非≥3项,作为纳入标准,使部分衰弱前期患者也成为研究对象,这可能会导致研究结果和真实情况存在偏差;②本研究样本量小,且为单中心研究,存在一定的局限性。

综上所述,衰弱老年患者在接受地佐辛联合丙泊酚麻醉时,小剂量纳美芬预注,虽不能促进其快速苏醒,但能加快麻醉诱导,并且能加强术中镇痛的同时减少呼吸抑制发生。