Wenlin手术在胸廓畸形治疗中的应用*

蔡斌 罗娟 龙伟光

胸廓畸形是胸壁外科最常见的疾病之一[1-2]。根据畸形结构的不同，可以将所有畸形分为两大类，一类是前凸型畸形，另一类是凹陷型畸形[3]。除了这两种独立的畸形外，临床上还有一些特殊畸形，他们同时包含有前凸和凹陷，这些畸形是复合型畸形[4]。复合型畸形的诊断和治疗都较复杂，为了简化临床工作，可以将其视为前凸和凹陷的组合，这样不仅可以有助于对畸形的认识，更有利于畸形的治疗。早年的畸形手术都是开放性手术，其典型代表是Ravitch 手术[5]。自从Nuss 手术出现后，畸形的治疗进入到微创时代，临床上逐渐出现了多种针对不同畸形的微创手术[6]。总的来说，针对凹陷型畸形的手术大致有三种，即Nuss 手术[6]、Wang 手术[7-8]和Wung 手术[9]；而针对前凸型畸形的手术有两种，一种是Abramson 手术[10]，另一种是Wenlin 手术[11-12]。Abramson 手术和Wenlin 手术有一些相似之处，然而两者的本质却完全不同，这使得Wenlin 手术具有了完全不同于Abramson 手术的特性。

1 Wenlin手术的特点

Wenlin 手术的优点主要体现在与Abramson 手术的对比中。这些优点表现在如下诸方面：（1）在Wenlin 手术中，钢板直接固定于肋骨。Abramson 手术使用短固定板对主钢板进行固定，由于主钢板被间接固定于肋骨，因此固定不牢固。另外，短固定板固定的操作非常复杂，增加了整个手术的难度；还有，短固定板占据了大量空间，使切口必须有较长的长度；最后一点，短固定板的存在往往会不利于切口的愈合。总的来说，短固定板的应用几乎是Abramson 手术最大的硬伤。相比之下，Wenlin 手术不使用这种短固定板，因此可以使所有Abramson手术的缺点都被消除。Wenlin 手术直接将钢板固定于肋骨之上，使固定非常牢固。另外，由于采用了Wang technique 固定钢板，使整个操作极其简单。此外，由于不用担心短固定板占用空间，切口可以做得很小，从而使手术更具微创手术的特征[10-13]。（2）Wenlin 手术采用了模板塑形原理进行塑形。从手术性质来看，胸廓畸形的手术可以分为3 种类型，即破坏性塑形、机械外力塑形和模板塑形，在3 种手术中，模板塑形是最高形式的塑形方式。Wenlin手术恰好是这种性质的手术，而Abramson 手术却是典型的机械外力塑形。从手术原理上看，Wenlin手术是更为理想的手术。（3）Wenlin 手术不仅可以用于压迫前凸，还可以用于提拉凹陷，因此可以使更多的畸形得到矫正。Abramson 手术只能用于压迫前凸，不能对凹陷同时进行处理，这不仅限制了其使用的范围，而且可能导致额外的并发症。（4）Wenlin 手术固定的部位位于不同肋骨的不同平面，可以有效分散应力，有利于避免肋骨骨折等并发症的发生。Abramson 手术固定部位位于钢板末端，只固定于一个局部，由于应力过于集中，容易导致局部骨折等并发症。总的来说，与Abramson 手术相比，Wenlin 手术具有显著的优点，这也使该手术有了更多的用途。目前，Wenlin 手术已被用于多种胸廓畸形的手术治疗当中。

2 Wenlin手术的临床应用

2.1 鸡胸

Wenlin 手术最先是针对鸡胸设计的手术[11-12]。其基本的操作要领是将钢板放置于前胸壁的肌肉和骨性结构之间，以钢板正中压迫胸壁的前凸，然后在两侧胸壁将钢板的两端固定于相应的肋骨。这种手术安全简单，对前凸畸形有很好的疗效。对于较轻的前凸畸形，使用一条钢板可以完成手术，如果畸形严重，可以通过增加钢板数量完成矫正。Wenlin 手术是治疗鸡胸的最基本的手术，所有的鸡胸都可以用这种手术完成治疗，不过在使用过程中需要注意一些特殊的情况。对于前凸较为局限且骨质异常坚硬的鸡胸，单纯使用Wenlin 手术可能出现继发性的凹陷。此时可以在Wenlin 手术的基础上联合使用Wung 手术，后者可以使凹陷消除[4，14]。鸡胸是Wenlin 手术最合适的治疗对象，但术中需要对一些技术细节做合理设计，比如钢板的数量、长度、弧度、放置位置、固定方式及操作顺序等，这都是一些至关重要的技术细节，如果这些细节问题处理不当，将影响手术效果。鸡胸是仅次于漏斗胸的常见畸形。由于多数医生只会做Abramson 手术而不会做Wenlin 手术，这使得鸡胸的治疗状况一直不甚满意。

2.2 桶状胸

桶状胸是较为常见的畸形，多见于老年人，继发于慢性肺部疾病之后，这种畸形属于继发性畸形，一般无需治疗。临床上需要治疗的是发生于青壮年的桶状胸。从整体分类来看，桶状胸也是前凸型畸形的一种，可以看作是前胸壁整体的前凸，正因为存在前凸，因此也有使用Wenlin 手术的可能。国内学者Wang 等[15-17]尝试采用三条或者更多的钢板进行Wenlin 手术实施矫形，钢板位置位于前胸壁骨性结构表面，两端固定于侧胸壁的肋骨，从而达到矫形的目的。与鸡胸手术相比，桶状胸手术操作更为复杂，因此对技术要求更高，但是，基本的操作要领没有变化，因此只要能认真操作要领完成手术，一般都能获得好的效果。

2.3 Wenlin 胸

Wenlin 胸本身是一种极其罕见的畸形，文献中对于该畸形的手术报道多为个案报道。此畸形早年被当作鸡胸的一种，后来国内学者Wang 等[18-19]发现其与典型的鸡胸有明确的差异，为了更好地认识和治疗该畸形，将其命名为Wenlin 胸。此外，也有学者注意到了这种畸形的特殊性，并称之为弓状胸[20-22]、鸽子胸[23]等，都是对这种畸形特殊性的描述。不管怎样命名，都说明该畸形是一种有别于鸡胸的特殊畸形，需要用特殊的方法进行治疗。Wenlin 胸最主要的特征是前胸壁上部凸起，下方中部凹陷，其胸骨增厚，且呈“S”形[18-19]。由于既有前凸也有凹陷，有人甚至将其看作鸡胸与漏斗胸的复合畸形。这种看法虽不合适，却反映了Wenlin胸的本质属性，即是一种复合型畸形。既然是复合型畸形，就不能使用单一的手术方式进行治疗。Wang 等[18-19]针对该畸形设计了一种特殊的治疗方法，即联合Wenlin 手术与Wung 手术或Wang 手术进行治疗。Wenlin 手术用于消除前凸畸形，Wung手术或Wang 手术用于消除凹陷畸形。当两种不同用途的手术同时作用于Wenlin 胸这种复合型畸形时，可以获得满意的效果。当然，两种手术的组合并不是简单的相加，必须有一个前提，那便是预塑形[24]。预塑形的目的是提前改变胸骨的形状，只有当胸骨本身具有可塑性之时，后续的手术才成为可能。

2.4 窒息性胸廓发育不良（ATD）（Jeune 综合征）

ATD 是一种极其罕见和危险的畸形，发病率极低，且患病的绝大多数患儿会在出生后不久死亡[25-31]。因此，文献中关于此畸形的报道非常少，几乎全是个案报道。Wang 等[25-31]通过临床观察结合既往国内外的研究报道，将ATD 归类为两种类型：Ⅰ型外观为柱状，侧胸壁有轻度凹陷；Ⅱ型外观不规则，前胸壁凸起，侧胸壁凹陷。Ⅰ型ATD 可以采用正中扩容和侧胸壁扩容进行治疗。Ⅱ型的侧胸壁有明显的凹陷，因此可以用针对凹陷的手术进行治疗。此外，由于同时存在有前凸畸形，因此可以考虑使用Wenlin 手术进行治疗[29-32]，由于该手术可以同时针对前凸和凹陷两种畸形实施矫正，因此是非常理想的手术。

2.5 复合型畸形

临床上有许多复合型畸形的患者。这些患者既有前凸也有凹陷，客观上需要同时采用两种不同性质的手术进行治疗[4]。有人联合Nuss 手术和Abramson 手术实施手术，并将这种手术称为三明治手术[33]。由于Nuss 手术和Abramson 手术本身都有明显的缺陷，因此这种三明治手术并不是理想的手术。Wang 等[4]曾尝试将Wenlin 手术与Wang 手术或Wung 手术进行联合，由于每一种手术都具有特殊的优点，因此可以获得满意效果。联合手术技术可以互相弥补单一手术技术存在的缺陷，这为未来复合型胸廓畸形的手术治疗提供了新的诊疗理念。

2.6 肋弓畸形

肋弓畸形可以独立存在，也可以与其他畸形合并存在，可表现为单纯的肋弓外翻，也可以有局部的凹陷[34]。从整体上看，外翻可以看作是前凸型畸形的一种，因此这种畸形同样可以考虑使用Wenlin手术[34]，由于该手术同时还可以针对凹陷进行矫形，因此可以用于所有类型的肋弓畸形手术。

2.7 鞍状胸

鞍状胸的特征是侧胸壁下部凹陷，凹陷正中被正常高度的胸壁隔开，导致前胸壁外观呈马鞍状[35]。鞍状胸由两个侧胸壁的凹陷构成，正中的分隔虽然没有高出体表，却可以看作是相对的前凸，因此同样可以使用Wenlin 手术。在实际操作中，钢板正中位于前胸壁骨性结构表面，两侧位于凹陷前方。正中骨性结构起到支点的作用，两侧的钢板可以对凹陷进行提拉，因此可以获得很好的治疗效果。临床上多数鞍状胸为原发性畸形，Wenlin 手术是治疗这种畸形的首选。临床上有一种鞍状胸会发生于Nuss 手术后，被称为继发性鞍状胸，这种畸形因为钢板压迫两侧肋骨而产生，由于这种压迫无法在Nuss 手术中避免，因此被认为是Nuss 手术必然的代价。而通过Wenlin 手术对其矫正，亦能取得满意的效果。

2.8 扁鸡胸

扁鸡胸是一种前胸壁整体前凸，但前正中局部有纵行的凹陷的特殊畸形，这种畸形实际上也是一种复合型畸形。由于有前凸畸形的存在，因此可以考虑使用Wenlin 手术。但是，由于正中合并有局限性的凹陷，因此尚需要使用其他方法对凹陷实施矫正。王文林等尝试在Wenlin 手术的基础上使用Wang 手术，通过Wenlin 手术消除前凸畸形，Wang手术消除凹陷畸形，亦取得良好的矫形效果。

3 结语

综上所述，Wenlin 手术具有非常多的用途，可以用在多种畸形的治疗中。这种优点主要与其基本的性质有关，这种性质就是其模板塑形的特性[1-2]。模板塑形使之不仅可以用于前凸畸形的矫正，还可以同时对合并的凹陷畸形实施处理，由此使其几乎成了一个万能手术。

Wang 等[36]既往提出了治疗漏斗胸的Wenlin 法则，这种法则其实同样是治疗其他各种畸形的基本法则。其指出任何畸形的治疗都不能限制于某种特定的手术方式，不能将畸形的治疗看作是某种手术方式的完成[36-37]。每种畸形都有自身的特点，每种手术方式有自身的优点，也有缺陷。当畸形的治疗摆脱特定手术方式的限制，灵活运用不同手术技术的优点，才能根据畸形矫正的需要合理地选择合适手术，实现个性化治疗的目标，这将明显提高手术的质量和效果。而在可供选择的术式中，Wenlin 手术是最基本的选项之一。由此也可以看出，只要有胸廓畸形存在，都将有Wenlin 手术的身影。