L 型解剖锁定钢板固定在胫骨中下段螺旋形骨折患者中的应用

邹漳峰，许文生

福建省漳州市第二医院 （福建漳州 363100）

胫骨中下段因形态由三角形向四边形转变，且松质骨成分较多，容易发生螺旋形骨折，且容易发生骨不连[1]。胫骨中下段螺旋形骨折的骨折线较长，属于不稳定性骨折，AO 分型包括A1 型（简单螺旋形）、B1 型（螺旋形楔形）、C1 型（复杂粉碎性）[2]。中国成年人胫骨中下段螺旋形骨折以低能量扭转性损伤为主，虽然容易复位，但腓肠肌、比目鱼肌的牵拉作用使骨折部位出现了螺旋、缩短、成角等畸形，容易引起下肢长度、力线和邻近关节生物力学改变，且由于胫骨中下段无肌肉附着，血运不丰富，导致愈合条件较差，容易发生骨不连、坏死、畸形愈合、邻近关节炎等多种并发症[2]。髓内钉固定、内侧钢板固定等胫骨中下段螺旋形骨折的传统固定方式常会导致患者出现膝前痛、骨折对位差、愈合慢等问题[3]。解剖锁定钢板属于新型骨折内固定技术，被广泛应用于胫骨、桡骨远端骨折患者。解剖锁定钢板可有效固定解剖角度，便于胫骨、桡骨结构恢复，且固定可靠，术后无需长时间外固定[4]。基于此，本研究旨在探讨L 型解剖锁定钢板固定在胫骨中下段螺旋形骨折患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月至2021 年6 月我院收治的64 例胫骨中下段螺旋形骨折患者作为研究对象，随机分为两组，每组32 例。对照组男20 例，女12 例；年龄26～77 岁，平均（53.37±11.56）岁；受伤原因：重物砸伤4 例，摔倒扭伤24 例，车祸伤4 例；骨 折AO/OTA 分 型[5]：43-A1 型10 例，43-B1 型22 例。试验组男22 例，女10 例；年龄25～78 岁，平均（55.43±11.64）岁；受伤原因：重物砸伤4 例，摔倒扭伤25 例，车祸伤3 例；骨折AO/OTA 分型[5]：43-A1 型11 例，43-B1 型21 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属均自愿签署知情同意书。

纳入标准：经X 线诊断为闭合性胫骨中下段螺旋形骨折[2]；生命体征平稳；年龄18～80 岁；无手术禁忌证（如造血功能障碍、营养状态差、全身感染等）。排除标准：精神障碍，配合度差；开放性骨折；病理性骨折；有既往下肢骨折病史；骨折前存在踝关节功能障碍。

1.2 方法

1.2.1 入院准备

两组入院后均给予常规止痛、消肿、固定、牵引治疗，待患肢消肿后接受手术治疗。术前禁食12 h、禁饮2 h，术日晨间患肢备皮，术前半小时使用抗生素预防感染。

1.2.2 手术步骤

试验组采用L 型解剖锁定钢板固定。实施椎管内麻醉，协助患者取仰卧位，用止血带结扎患肢大腿，手术部位常规消毒、铺巾。于胫骨远端选择踝关节前外侧入路，做1 个5 cm 切口。切开后尽可能减少剥离，保护肌肉、血管、骨膜等。于胫骨前外侧采用骨膜剥离技术建立1 条肌肉和骨膜之间的通道。透视下采用旋转、牵引、挤压骨折端等方法进行复位。选择符合骨折端位置和骨折线长度的L 型解剖锁定钢板，沿通道从远端将钢板插向近端，以最大限度贴合骨面，使骨折端与锁定钢板保持稳定。将同一型号的锁定钢板置于胫骨前外侧，并与原锁定钢板对齐，以定位钉孔。用螺钉固定骨折部位（注意避开骨折线）。透视下确定骨折复位、锁定钢板与螺钉位置合适后，冲洗切口，于胫骨前外侧切口处放置引流管，关闭切口，加压包扎。

对照组采用胫骨远端外侧解剖锁定钢板固定。操作过程同试验组，切口长度4 cm，根据骨折端位置和骨折线长度选择恰当型号的胫骨远端外侧解剖锁定钢板。

1.2.3 术后处理

术后24 h 内使用抗生素预防感染。患者麻醉清醒后，常规给予止痛、消肿治疗。术后1～2 d 进行切口换药，观察切口引流液的量、颜色、性状，依据切口恢复情况考虑拔除引流管。术后定期复查X 线片，并依据恢复情况制定患肢康复锻炼计划。

1.3 观察指标

（1）术后1 年，采用Johner-Wruhs 胫骨干骨折疗效评定标准[6]评价两组临床疗效：该评定标准包括愈合时间、踝关节活动度、手术时间、膝关节活动度4 个方面，总分100 分，91～100 分为优，81～＜91 分为良，71～＜81 分为可，0～＜71 分为差，优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。（2）术后1 年，采用Barid-Jackson 踝关节评分系统[7]评价两组踝关节功能：该评分系统包括跑步能力、疼痛、工作能力、稳定性、运动、行走能力、X 线结果7 个方面，总分100 分，96～100 分为优，91～＜96 分为良，81～＜91 分为可，0～＜81 分为差，优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。（3）比较两组骨痂形成（X 线片显示结构性骨痂形成）时间和骨折愈合（X 线片显示骨折线模糊不清，有连续性骨痂形成，且患肢无叩击痛、压痛，患肢活动功能正常，可独立步行3 min 以上）时间。

1.4 统计学处理

采用SPSS 23.0 统计软件进行数据分析。计量资料以±s表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

治疗后1 年，试验组临床疗效优良率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床疗效比较

2.2 两组踝关节功能比较

治疗后1 年，试验组踝关节功能优良率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 两组骨痂形成时间、骨折愈合时间比较

试验组骨痂形成时间、骨折愈合时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组骨痂形成时间、骨折愈合时间比较（周，±s）

表3 两组骨痂形成时间、骨折愈合时间比较（周，±s）

组别 例数 骨痂形成时间 骨折愈合时间试验组 32 5.04±1.47 12.41±1.52对照组 32 5.99±1.72 13.54±1.72 t 2.375 2.785 P 0.021 0.007

3 讨论

胫骨中下段螺旋形骨折的骨折线较长，如采用切开内固定复位治疗，切口较大，且软组织分离及骨膜剥离较广泛，易因术中长时间、大面积暴露导致感染，且较大的切口对血管、神经的损伤较大，可能导致血运不足引发术肢坏死，进而导致内固定钢板外漏风险增加，不利于术后骨折愈合[8]。微创经皮钢板内固定具有切口小、软组织损伤小、对骨折区血供破坏小、出血少、生物力学稳定、骨折愈合时间短、并发症少等优势[9]。于微创经皮钢板内固定技术下行解剖锁定钢板固定的疗效优于切开内固定，已逐渐成为胫骨中下段螺旋形骨折患者的首选治疗术式[9-10]。

解剖锁定钢板固定是指利用带有锁定螺纹的骨折固定器材对骨折部位进行内固定的治疗技术。锁定钢板能够确保螺钉与钢板之间通过锁定螺纹孔结合成为一体，实现角稳定性，可避免因意外造成的内固定架拔出风险，同时可提高支撑骨折部位的稳定性[11]。解剖锁定钢板固定的治疗范围广，对骨折要求低，但胫骨中下段螺旋形骨折患者的胫骨中下段血运不佳且肌肉覆盖较少，需选择合适的入路，以降低对血供的损伤[11]。解剖锁定钢板固定的常用入路包括前内侧、后内侧、前外侧、后外侧4 种，本研究两组均采用前外侧解剖锁定钢板固定。前外侧软组织丰富，血运状况良好，可充分覆盖钢板，钢板外漏、皮肤愈合不良、皮肤激惹的发生概率较低。此外，于前外侧放置锁定钢板可减小小腿肌间隙压力，在一定程度上预防骨筋膜室综合征的发生[12]。本研究结果显示，治疗后1 年，试验组临床疗效优良率和踝关节功能优良率均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。这一结果提示，L 型解剖锁定钢板固定的临床疗效优于胫骨远端外侧解剖锁定钢板固定，患者术后踝关节功能恢复更优。其原因可能为：L 型解剖锁定钢板可在不剥离骨膜的情况下，经踝关节前外侧切口反向插入胫骨外侧、胫前肌下，其解剖形状设计与胫骨解剖结构相吻合，可高度与胫骨骨面贴合，配合锁定螺钉提供的角稳定性，可避免角度丢失导致的踝、膝关节面不平行情况，利于踝、膝关节功能的恢复[13]；L 型解剖锁定钢板下侧的横形部分设计有4 个锁定孔排钉，可以为骨折累及踝关节面的患者在骨折复位后提供支持，而且该部位又恰好与胫骨下端的膨大处结构相吻合，对骨折断端靠近踝关节面的患者可以提供高效能支持，更有利于恢复胫骨的结构功能性；L 型解剖锁定钢板具有万向锁定功能，可调节角度，防止螺钉进入关节腔，不仅可固定骨折块，且可提供充分的稳定性、可靠性[14]。

本研究结果显示，试验组骨痂形成时间、骨折愈合时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。这一结果提示，L 型解剖锁定钢板固定可加速患者骨折愈合。其原因可能为：于微创经皮钢板内固定技术下行L 型解剖锁定钢板固定，无须切开患肢骨折处软组织，对患肢软组织、骨膜的损伤较小，可保障患肢的血供良好，从而促进骨折愈合；L 型解剖锁定钢板体积小，置入时便于避开组织损伤严重处，易于被肌肉覆盖，从而避免因钢板处于皮下发生暴露，影响骨折愈合的情况发生；L 型解剖锁定钢板对胫骨远端的横向固定可靠性高，且更符合胫骨的解剖学特征，胫骨远端和胫骨干分别与锁定钢板两端固定，锁定螺钉与钢板以合适的角度进行锁定，使钢板、锁定螺钉与骨折端在一定的挤压下对螺旋形骨折块实现稳定的弹性固定，更利于骨折愈合[15]。

综上所述，采用L 型解剖锁定钢板固定治疗胫骨中下段螺旋形骨折患者的疗效优于胫骨远端外侧解剖锁定钢板固定，术后患者踝关节功能更优，且骨折愈合更快。