使用大圆针行单孔腹腔镜疝囊高位结扎术在儿童巨大腹股沟疝治疗中的应用及解剖要点

彭永辉，赖泽如，张文杰，聂向阳，吴凯，杨六成*

1.南方医科大学珠江医院小儿外科，广州510282； 2.广州市番禺区何贤纪念医院肝胆疝外科，广州511400

腹股沟疝是儿童最常见的外科疾病，疝囊高位结扎术是其治疗的标准术式。本单位开展腹腔镜手术治疗儿童腹股沟疝至今已有20 余年，从开始的多孔操作到现在的单孔操作，从自制的带线钩针和自制的雪橇针，到改良的大圆针二次缝合法，我们不断优化手术方式[1,2]。我们发现使用大圆针行单孔腹腔镜疝囊高位结扎术治疗儿童巨大腹股沟疝安全、可靠，并发症发生率低，复发率低，器械使用简单，初学者容易学习掌握，值得临床推广。现总结2017 年1 月至2023 年6 月本单位收治的191 例使用大圆针行单孔腹腔镜疝囊高位结扎术的儿童巨大腹股沟斜疝，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组191 例，其中男174 例，女17 例，年龄9 个月至6 岁，平均1.5 岁。术前诊断右侧95 例，左侧50 例，双侧46 例，术中发现对侧隐匿性疝56 例。病例纳入选择6 个月-12 岁儿童腹股沟疝，内环口直径大于或等于1.5 cm 或疝囊进入阴囊（包括初发、复发、嵌顿性腹股沟疝并急诊行疝囊高位结扎术病例）；排除合并先天性心、肺疾病及其他手术禁忌证，有较重咳嗽咳痰、上呼吸道感染未治愈的患儿需延迟手术；本研究通过伦理委员会讨论批准(20231113122)。

1.2 方法

1.2.1 手术器械 4K 腹腔镜（直径5 mm）系统，腹壁筋膜闭合器1 支（直径1.5 mm），开腹用持针钳1 把和11×34 型号弧形针，2-0 慕丝线，5 mm Trocar（图1）。

图1 手术所用主要器械Fig.1 The main instruments used in surgery

1.2.2 手术方法 麻醉采用气管插管全麻/喉罩插管全麻，术前禁固体食物6 h，禁流质食物4 h,禁水2 h，排空膀胱。于脐部褶皱处做5 mm 小切口（图2a），置入5 mmTrocar，建立人工CO2气腹，压力维持在6-10 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)，年龄越小压力适当调小。具体步骤如下：（1）经Trocar 进5mm 腹腔镜，患儿取仰卧头低臀高位倾斜约15°，探查双侧内环口，发现缺损，在患侧内环口体表投影处作1～2 mm 切口（图2a）。（2）手持开放针持夹持大圆针带2-0 号丝线，垂直刺入至内环口外上方的腹膜外层，腹腔镜监视下由外向内绕缝内环口腹膜，针尖跨越精索血管及输精管逐渐潜行推进，直至脐内侧襞刺入腹腔，然后大圆针由附近腹壁无血管区穿出腹壁，完成内环的下半周缝合（图2 cde）（如跨越精索血管、输精管困难，可在脐旁或耻骨联合上方2 cm 做1 mm 切口置入针式钳协助缝合），接着用腹腔镜杆挑拉腹腔内线尾段使松弛以方便夹取。（3）然后使用筋膜闭合器由同一切口刺入达腹膜外层，沿内环上方的腹膜外层潜行推进，同样到达内侧的脐外侧襞，与第一针腹膜出口处会师后刺入腹腔，利用筋膜闭合器可伸缩的抓口抓取缝线尾端，退出腹腔牵拉出腹腔外，形成内环口腹膜外的全周径缝合，挤压排空疝囊内积液、积气，提起缝线体外打结，形成荷包缝合关闭内环口（图2f）。（4）提起皮肤将线结埋于皮下（如为双侧疝，同法实施另一侧手术）。（5）脐部切口以4-0 可吸收线皮下缝合关闭，小团纱布压迫下敷贴固定（手术操作解剖示意图见图3）。

图2 腹腔镜下大圆针疝囊高位结扎过程a:体表手术切口预设位置及长度b:为体外大圆针进针情况c、d、e:为大圆针由外向内经于内环口腹 膜外潜行跨越精索血管及输精管表面，直至脐内侧襞刺人腹腔，并在邻近腹壁刺出腹腔出针f:为疝环结扎后状态，可见脐内侧襞被牵拉至环口处结扎以加固修补效果Fig.2 High ligation process of hernia sac with large round needle by laparoscopy a: The preset position and length of the incision for body surface surgery; b: the insertion of the large round needle in vitro; c, d,e : The large round needle traversed the spermatic blood vessels and the surface of the vas deferens in the outer peritoneum of the inner ring opening from the outside to the inside, until the medial umbilical fold punctured into the abdominal cavity, and then withdraw the needle near the abdominal wall; f: The state after the ligature of the hernia ring, it can be seen that the umbilical fold was pulled to the ring opening for ligature to reinforce the repair effect

图3 手术操作解剖示意图Fig.3 Anatomical diagram of surgical operation

1.3 随访方法

术后第2 周嘱患儿到门诊复诊，之后采取电话或微信随访，术后第3、6个月各随访1次，以后每6个月随访1次，随访内容包括腹部切口愈合情况，有无腹痛不适，排便情况，腹股沟有无包块再突出，阴囊有无肿大，睾丸发育情况等。

1.4 统计学处理

使用SPSS 26 软件进行数据统计分析。

2 结果

191 例患儿均在单孔腹腔镜下成功施行疝囊高位结扎，无病例需中转开放手术。其中术前诊断右侧95 例，左侧50 例，双侧46 例，术中发现对侧隐匿性疝56 例。单侧平均手术时问18 min (10～35 min)，双侧疝平均手术时间25 min (18～45 min)。平均住院时间16 h。术中出血小于1 mL，术中精索血管损伤至腹膜外血肿2 例，术后随访时间1～15 个月，复发1 例。术后切口未发生感染，疼痛轻微，男性患儿未发生阴囊血清肿、气肿，睾丸血运正常，未见萎缩，无明显手术疤痕。

3 讨论

无论是开放手术还是腹腔镜手术，治疗儿童腹股沟疝的基础是疝囊高位结扎，基于腹股沟区的解剖，男性儿童的输精管、精索血管以及女性患儿的子宫圆韧带所在的区域如何缝合是最备受关注的技术问题，因为在内环缝合过程当中，这些结构的损伤或被误扎均可造成不良的后果，但如果为了避免损伤这些结构，而选择跳过，则使内环口不能形成闭环缝合，因而复发率增高[3]。为此学者们想了很多办法，如通过增加操作孔提起该区域腹膜，辅助缝合针通过输精管、精索血管腹膜间隙避免损伤[4-6]。目前使用更多的是使用注水、注气法，使腹膜与精索及输精管分离，以便缝合针顺利通过[7]。

巨大儿童腹股沟疝的定义尚不清晰，根据疝环口直径的大小将儿童腹股沟疝分为巨大型（直径≥1.5 cm)、普通型（直径0.5～1.5cm)、隐匿型（直径＜0.5 cm)[8]。国外学者[9]则认为疝环口直径＞2 cm 的阴囊疝才属于巨大疝。也有认为阴囊包块直径≥6 cm 也可定义为巨大疝。而在临床实际诊断中，术中测量疝环口直径数据更加真实准确，而阴囊包块的大小与疝出内容物的量有关，因此以疝环口直径来作为巨大儿童腹股沟疝的标准更为贴切[10]。本组研究中以疝环直径≥1.5 cm 作为选择标准。巨大腹股沟疝的患儿会出现三种情况：1.内环增大可能导致邻近器官组织移位；2.疝内容物反复突出易致内环腹膜增厚甚至疤痕增生；3.合并内环皱襞增多覆盖精索血管及输精管，显露不清（见图4）。这些局部解剖的改变会增加手术难度，因解剖不清手术时容易出现损伤或易致漏扎增加复发率。局部解剖的改变对于手术方式如何选择及对手术效果的影响有直接关系。

目前，有许多学者认为对于巨大儿童腹股沟疝，可以通过双重层面缝合法[11]、二次缝合法[12]脐内侧襞牵拉法[13]，加固内环口，减少复发率。

然而，这些方法都需要更为复杂的操作，甚至需要双孔法、三孔法来完成，增加了手术创伤及时间。本单位早在2004 年已经开始使用体外持大圆针方法进行疝囊高位结扎，逐渐改良，至今近万例例病，复发率低于0.4%[14]，获得良好临床效果。因此，我们认为腹腔镜下使用大圆针行疝囊高位结扎术具有以下优点：（1）大圆针缝合只需普通的体外持针器夹持，更符合外科手术的缝合习惯，初学者更容易掌握和运针，学习曲线缩短，以使手术操作更加安全可靠。（2）大圆针为半圆形缝针，针尖锋利，更容易跨越输精管及精索血管，对组织无切割，易于在腹膜外潜行。（3）相对于直形疝针，大圆针为弧形缝合，疝环的结扎更接近圆形结扎，受力点更为均匀，结扎点更为牢固，减少复发。（4）大圆针缝合范围广，针尖可缝合至脐外侧襞，结扎时亦可牵拉其固定于内环口上，而此操作可无需另加操作孔即可完成，减少创伤。

本组病例仅有3 例发生轻微并发症，1 例复发，复发的原因可能是患儿术后反复便秘引起腹压增高引起。2 例术中误伤精索血管，导致内环口腹膜外形成血肿，这种情况下我们通常解除气腹，按压内环口上方腹壁大于5 min 以达到按压止血的目的，效果明显。1 例术中因内环口腹膜松弛，褶皱比较多，故于耻骨联合上方置入针式钳时误伤左侧腹壁下血管分支血管，同样通过压迫止血的方法完成止血。

精索血管到输精管之间的区域为该手术的危险三角区[15]，内有髂动、静脉穿过，无论何种方法的疝囊高位结扎，血管损伤问题都是难以避免的。而大圆针因为针头尖细，虽容易刺伤血管，但通常血管破口较小，通过压迫的方法可以止血成功，而传统直形疝针，针直径较大，若刺伤血管，通常破口较大，止血难度更高。本单位早期使用传统疝针及自制雪橇针时曾出现过多例髂血管损伤病例，而后改用大圆针行疝囊高位结扎后未出现过髂血管损伤情况，因此使用大圆针操作更为安全、可靠，且更易于操作。

综上所述，使用大圆针行单孔腹腔镜疝囊高位结扎术在治疗巨大儿童腹股沟疝操作简便、安全有效，大圆针的弧形结构更适用于内环口的圆周形解剖结构的缝合，相比于直形疝针更加贴合外科医生的缝合操作习惯，初学术者能更快的掌握操作要点，缩短学习曲线，减少手术操作不熟练导致的手术并发症，且取材简单、便宜，值得临床上广。