颈椎病两种前路术式对矢状位平衡的影响

刘飞飞,任莉荣,阮玉山,丁凯,李忠杰,李绍波

(大理大学第一附属医院脊柱外科,云南大理 671000)

颈椎病是指颈椎间盘退行性变及其继发性改变所致的脊髓、神经、血管损害,产生相应的临床症状和体征的症候群[1]。随着人们对生活质量的要求越来越高,手术已成为治疗颈椎病的常用方法。颈前路椎体次全切除减压融合术(anterior cervical corpectomy and fusion,ACCF)和颈前路椎间盘切除减压融合术(anterior cervical discectomy and fusion,ACDF)为其经典的两种术式,在颈椎病的治疗中有着举足轻重的地位。随着技术及观念的不断革新,学者们对脊柱生物力学特性及整体稳定性认识的逐步加深,颈椎矢状位平衡这一概念日益受到重视,如今成为评估颈椎退行性疾病术后疗效的新热点[2]。现通过测量手术前后的相关参数,探讨颈椎病两种前路术式对颈椎矢状位平衡的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究回顾性分析2018年1月～2020年1月于大理大学第一附属医院脊柱外科住院行手术治疗的颈椎病患者,将其分为两组,A组25例(行单节段ACCF术),B组28例(行两相邻节段ACDF术)。纳入标准:出现相应节段脊髓或神经根损伤的临床体征,经保守治疗3个月效果不佳;各种原因导致原有症状或体征突然加重;影像学显示存在颈椎不稳,并存在相应的临床症状;影像学相关标志显示清楚;术后随访时间超过半年且随访资料完整;手术方式为单节段ACCF术或双节段ACDF术。排除标准:患者身体的基础状况差,难以耐受手术;合并颈部肿瘤、颈椎新鲜创伤及周围感染等;既往存在颈椎手术史;影像学相关标志显示不清楚;术后随访时间不足半年;责任节段多于3个及行单节段ACDF术。

1.2 手术方法

ACCF组:全麻,仰卧位,消毒、铺巾,颈前右侧横切口,暴露出椎体前缘,C臂确认颈椎序列,在上、下位椎体置入Casper撑开器充分暴露术野,咬除责任节段椎体部分骨质至后纵韧带表面,同时刮除上、下椎间盘,将填充自体骨的钛笼植入,钢板固定。

ACDF组:消毒、铺单及手术入路ACDF术。刮除相应节段髓核及终板软骨,刮匙将填有同种异体骨的Cage置入相应节段间隙,并用颈椎前路钢板固定。

1.3 影像学参数测量

颈椎侧位片上采集数据时,由于肩部、胸骨柄等解剖结构对T1椎体的遮挡,与T1椎体相关的参数不能准确测量[3],显示不清时可换用CT代替X线。测量参数包括:① C2-7Cobb角、手术节段Cobb角(segment Cobb angle,SCobb)、C2-7矢状位垂直距离(C2-7sagittal vertical axis,C2-7SVA)、胸廓入口角(thoracic inlet angle,TIA)、T1倾斜角(T1-Slope,T1S)、颈倾斜角(neck tilt,NT)(相应测量方法见图1)。

图1 患者,女性,57岁。神经根型颈椎病(C4-5、C5-6),行C5 ACCF术。图a-c分别为术前Cobb角、术前SCobb角、术前C2-7 SVA,图d为TIA、T1S、NT,图e-f分别为C4-5、C5-6节段,图i-k分别为末次随访时Cobb角、末次随访时SCobb角、末次随访时C2-7 SVA;图l为末次随访时TIA、T1S、NT。术前参数具体如下:C2-7 Cobb角8°,SCobb角4°,C2-7 SVA 21.7 mm,TIA 86°,T1-Slope 29°,NT 57°;术后9个月上述参数有所改变:C2-7 Cobb角13°,SCobb角12°,C2-7 SVA 20.6 mm,TIA 85°,T1-Slope 22°,NT 63° 。

1.4 资料收集及临床评估

对两组患者的年龄、性别、随访时间、手术时间、术中出血量等围手术期数据进行回顾性分析。使用颈椎功能障碍指数(neck disability index, NDI)、疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale, VAS)来评估临床疗效。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 一般情况

两组患者年龄、性别、手术责任节段、疾病分类、随访时间比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。典型病例见图1。

表1 两组手术患者一般情况对比

2.2 测量及对比指标

与术前相比,两组患者末次随访时的C2-7Cobb角、SCobb角、C2-7SVA、T1S、NT均有显著变化,差异有统计学意义(P<0.05);但术前与末次随访时的TIA比较,差异无统计学意义(P>0.05)。两组间比较,术前和术后的C2-7Cobb角、SCobb角、TIA在两组间差异均无统计学意义(P>0.05);而末次随访时的C2-7SVA、术前与末次随访时的T1S进行两组间比较,差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 组内术前和末次随访时前后曲度变化

2.3 临床疗效评价

两组患者组内NDI指数、VAS评分术前与末次随访比较,差异有统计学意义(P<0.05);两组患者NDI指数、VAS评分在术前、末次随访时的组间比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 组内术前和末次随访时前后临床疗效指标变化

2.4 各参数的相关性分析

Pearson相关性分析显示:C2-7Cobb角与SCobb角(r=0.644,P<0.05)和T1S(r=0.417,P<0.05)呈正相关,而与C2-7SVA呈负相关(r=-0.493,P<0.05),见表4-5。

表4 手术前各矢状位参数及颈椎功能变化的相关性分析

表5 末次随访时各矢状位参数及颈椎功能变化的相关性分析

3 讨论

正常的日常活动依赖于正常的颈椎曲度,当其发生改变时,生物力学平衡或可被打破,从而加速退变的发生发展,更易于引起颈椎病[4]。Lin等[5]研究发现,在颈椎病患者中,较大的颈椎曲率变化是增加NDI的唯一独立危险因素。Zhu等[6]分析中国无症状青年人群的颈椎前凸与其他颈椎矢状位参数,发现结果存在显著相关性。

本研究中,A、B两组患者C2-7Cobb角术前均已达到矢状位失衡,在末次随访时A、B两组患者的C2-7Cobb角、SCobb角较术前相比增大,均符合矢状位平衡的标准。结果表明,两种术式均可有效恢复并维持颈椎前凸角度。且两种术式对曲度的改变程度相似,都能够为术后临床症状的改善奠定基础。两种术式之间术后C2-7Cobb角、SCobb角差异无统计学意义,说明两种术式对C2-7Cobb角、SCobb角的的恢复效果相同。

Yokoyama等[7]对日本正常无症状群体的C2-7SVA进行统计,认为大于40 mm时会导致颈椎矢状位的失衡。而赵文奎等[8]国内学者对无症状志愿者的C2-7SVA进行研究,结果平均值是(18.67±7.96)mm,可以初步作为判断矢状位平衡的标准,这与本研究末次随访时的结果相近。两种术式均能有效恢复患者的C2-7SVA,减小颈椎前倾,减少肌肉的疲劳,保持颈椎矢状位的平衡,从而获得良好的临床效果。

T1S的变化会直接影响颈椎矢状位平衡,Zaidman等[9]发现,T1S与颈椎矢状位垂直距离相关,可作为评估颈椎矢状位平衡的新兴指标。Patwardhan等[10]发现,T1S的增加将导致椎间孔面积减小(尤以C5-C7为著),出现相应的临床症状。本研究中T1S指标术后基本略微降低,说明前路术式对椎间孔的扩大有一定的积极作用。本研究末次随访时A、B两组患者的T1S较术前降低、NT自然增大,结果表明,两种手术均能有效恢复患者的TIS,保持颈椎矢状位的平衡。

Li等[11]发现C2-7SVA和T1S对颈椎后凸畸形患者颈部轴向疼痛的发生有显著影响,C2-7SVA和T1S较大可能是颈部疼痛的原因。余文超等[12]将80例行ACCF或ACDF手术的患者术前、术后6个月及末次随访的矢状位平衡参数进行对比,发现术前低T1S患者较高T1S患者术后C2-7Cobb角的变化值更大。有文献表明[13],术前颈椎前凸明显的患者T1S也较大。在本研究中可以发现,C2-7Cobb角与T1S、SCobb角存在正相关性,由于SCobb角恢复不良可能导致C2-7Cobb角的丢失。而C2-7Cobb角的增加,可能影响到C2-7SVA的减小,即C2-7Cobb角与C2-7SVA呈负相关。对于进行性颈椎曲度变直的颈椎病患者,若不进行手术干预,则会使C2-7SVA增大,影响颈椎形态,甚至造成矢状位失衡,使病情进一步加重,使NDI指数及VAS评分升高,严重影响生活质量。

本文研究结果显示,NDI指数与VAS评分呈正相关,两者有着必然的联系。两组手术均能有效降低疼痛及减轻神经症状,在临床效果评估方面不分伯仲。

综上所述,ACCF和ACDF两种前路术式均通过改变矢状位平衡使颈椎病患者获得良好的临床疗效,两种术式对颈椎矢状位平衡的改变效果相似,C2-7Cobb角与其他颈椎矢状位参数有相关性。

勘 误

《颈腰痛杂志》2023年第5期788页,论文《及时插管及呼吸功能预测对急性外伤性颈脊髓损伤的价值》的通信作者为:周荣耀。