绝经后骨质疏松性椎体骨折经保守治疗后继发椎体塌陷和后凸进展的危险因素

蔡金生,路鑫铭,吴华荣,张连锁,徐伟坤,王会旺,宁胜华

(华北医疗健康集团邢台总医院,1.脊柱骨科;2.超声医学科,河北邢台 054000)

骨质疏松症是老年人群常见的代谢性骨病,多发生于老年人和绝经后妇女[1]。女性绝经后骨质疏松症的发生与机体雌激素分泌减少引起骨吸收下降、骨丢失增加有关[2]。脊柱骨质疏松发生后,脊椎脆性增加,在外力作用下可引起椎体压缩性骨折(osteoporotic vertebral fractures,OVF)[3]。OVF可引起腰背痛、腰椎前凸和脊柱侧弯,导致患者躯体运动功能下降,影响患者生活质量和日常生活活动能力(activities of daily living,ADL)。伤椎骨折端不稳(vertebral instability,VI)是OVF严重程度的重要指标[4]。既往研究显示,躯干肌肉通过肌肉-骨骼相互作用而发挥作用,L3-4椎间盘水平的椎旁肌脂肪浸润、躯干肌质量减少与疼痛/残疾和结构异常程度等相关[5]。研究显示,胸腰段后壁损伤、MRI上T1或T2弥漫性低信号改变、T2弥漫性低信号或高信号改变等,是OVF延迟愈合的影响因素[6]。椎体塌陷和后凸畸形可影响OVF患者的生活质量和ADL,但关于其发生的风险因素尚未明确。本研究观察了影响绝经后女性胸腰椎交界处OVF椎体塌陷或后凸的危险因素,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月～2020年12月在本院接受保守治疗的绝经后女性胸腰椎(T10-L2)压缩性骨折患者的资料进行回顾性分析。纳入标准:①患者为绝经后女性;②低能量骨折,骨折至入院时间<2周,X线提示胸腰椎椎体有楔形改变,MRI检查提示椎体骨髓水肿、为新近压缩性骨折,CT明确椎体后壁皮质骨完整;③无椎管内占位,均为单椎体损伤,压缩程度<1/2,双能X线骨密度测量T值<-2.5 SD;④无脊髓压迫的症状和体征;⑤行保守治疗;⑥临床资料完整、可供分析。排除标准:①病理性骨折、脊柱感染、腰椎侧凸(Cobb角>20°)、弥漫性特发性骨质增生患者;②高能量骨折、恶性肿瘤、严重心肝肾功能障碍患者;③精神疾病患者。按照上述标准纳入患者93例。

1.2 治疗方法

患者均采用保守治疗,取仰卧位,腰部垫枕,仰卧垫枕时患者仰卧硬板床,伤椎后凸处垫软枕,厚度可根据患者耐受程度逐渐增加;为预防褥疮发生,可每隔2～4 h被动翻身1次,翻动时须保持脊柱过伸、防止扭转,只可侧卧,不可俯卧。易受压迫部位应先给予按摩,半小时后转为仰卧。卧床期间进行腰背肌功能锻炼,既可促进压缩椎体复位,又能锻炼腰背肌,具体实施方法:平卧位挺腰,使腰部离开床面,维持约1 min后缓慢恢复平卧位,反复进行20～30次,每天锻炼3次,锻炼时应量力而行,身体差的患者宜减轻锻炼强度。治疗过程中给予非甾体类药物镇痛,给予抗骨质疏松药物治疗。4～6周后佩戴腰围下地活动。

1.3 研究方法

收集患者年龄、体质量指数(body mass index,BMI)、25-羟基维生素D[25-hydroxyvitamin D,25(OH)D]、ADL分级、椎旁肌横截面积(cross sectional area,CSA)、椎旁肌脂肪浸润程度、塌陷率(collapse rate,CR)、后凸角、VI等。治疗前抽取患者空腹静脉血,采用化学发光免疫分析法检测25(OH)D总量,试剂盒购自南京欧凯生物科技有限公司。ADL评估根据日本长期护理保险制度标准(Japanese long-term care insurance system,JLTCIS)[7]进行评估,JLTCIS包括J、A、B、C四个等级,分别表示完全独立、需辅助外出、部分卧床、完全卧床,治疗后ADL改善≥1个等级,定义为ADL改善。患者拍摄动态X线片,VI定义为站立和仰卧位之间CR的差异,CR=(1-A/P)×100%;后凸角通过Cobb角进行测量(见图1A)。在MRI轴向T2加权图像上评估椎旁肌CSA,在L3-4椎间盘水平测量双侧腰大肌、竖脊肌和多裂肌,记录每块肌肉左右两侧的平均值。竖脊肌和多裂肌脂肪浸润程度使用视觉分级进行评估和分类,脂肪部分<10%、10%～50%、>50%,分别定义为轻、中、重度脂肪浸润(见图1B-1D)。使用双能X线骨密度仪检测患者腰椎和股骨的骨密度。于保守治疗6个月后,测量患者CR和后凸角。

图1 CR、Cobb角和椎旁肌脂肪浸润示意图(A:CR和Cobb角测量示意图,B:轻度脂肪浸润,C:中度脂肪浸润,D:重度脂肪浸润)

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患者一般特征

93例患者的年龄为63～83岁,平均(72.07±6.18)岁。BMI指数17.3～28.4 kg/m2,平均(22.37±3.65)kg/m2;骨折椎体:T105例,T1110例,T1232例,L137例,L29例;ADL分级:A级44例,B级33例,C级16例;骨密度T值:-4.7～-2.7;25(OH)D:5.3～25.4 ng/mL;腰大肌CSA:308.4～711.3 mm2,平均(507.4±128.3)mm2;竖脊肌CSA:802.3～1457.2 mm2,平均(1103.8±227.6)mm2;多裂肌CSA:201.5～487.6 mm2,平均(320.4±82.8)mm2;脂肪浸润:轻度25例,中度47例,重度21例;VI:9%～38%,平均(21.03±7.47)%;6个月时CR为9.7%～28.6%、平均(18.6±6.07)%,Cobb角3～19°、平均(9.73±6.14)°。

2.2 6个月时CR与基线临床资料的相关性

Spearman相关性分析显示,年龄、T值、25(OH)D与6个月时的CR呈显著负相关(P<0.05),VI与6个月时CR呈显著正相关(P<0.05)。BMI、ADL分级、腰大肌CSA、竖脊肌CSA、多裂肌CSA、椎旁肌脂肪浸润与6个月时CR无显著相关性(P>0.05)。见表1。

表1 6个月时CR与基线临床资料的相关性

2.3 影响6个月时CR的多元线性回归分析

以6个月时CR为应变量,将年龄、25(OH)D、T值和VI引入多元线性回归分析显示,25(OH)D与6个月时CR呈负相关,VI与6个月时CR呈正相关,P均<0.05。见表2。

表2 影响6个月时CR的多元线性回归分析

2.4 6个月时Cobb角与基线临床资料的相关性

Spearman相关显示,6个月时Cobb角与T值、25(OH)D、腰大肌CSA呈显著负相关(P<0.05),与VI呈显著正相关(P<0.05)。6个月时Cobb角与年龄、BMI、ADL分级、竖脊肌CSA、多裂肌CSA、脂肪浸润程度无显著相关性(P>0.05)。见表3。

表3 6个月时Cobb角与基线临床资料的相关性

2.5 影响6个月时Cobb角的多元线性回归分析

以6个月时Cobb角为应变量,将T值、25(OH)D、腰大肌CSA和VI引入多元线性回归分析显示,腰大肌CSA与治疗后6个月时Cobb角呈负相关,VI与6个月时Cobb角呈正相关,P均<0.05。见表4。

表4 影响6个月时Cobb角的多元线性回归分析

3 讨论

绝经后机体激素水平变化可引起骨质快速丢失,引起骨质疏松发生,OVF为绝经后人群的常见疾病,主要是因跌倒或撞击引起,严重影响患者的日常生活[8]。绝经后OVF多发生于胸腰段,该段是胸椎和腰椎的连接部位,也是脊柱机械结构的薄弱点,患者表现为背痛、移动站立行走困难及脊柱运动受限[9]。一项对绝经后女性长达9年的随访研究发现,OVF发病率高达9.9%[10]。因为OVF多发生于老年患者,年龄、基础疾病、机体功能下降等多种因素导致患者不能实施手术治疗,对单纯椎体压缩性骨折患者早期积极保守治疗也可获得较好的效果[11]。

本研究评估了OVF保守治疗6个月随访期间CR或Cobb角的影响因素。结果显示,25(OH)D与6个月时CR呈负相关,但与6个月时Cobb角无显著相关性。Albani等[12]研究显示,基线VI较高的患者,补充维生素D可降低脆性骨折发生风险。Zhang等[13]研究显示,低维生素D水平与胸腰椎交界处OVF的CR呈显著相关性,与维生素D水平下降影响骨质量有关。因此,笔者认为OVF患者入院时应常规检查25(OH)D水平。

本研究结果显示,腰大肌CSA与Cobb角存在显著相关性。既往研究认为,L3水平腰大肌CSA减少与骨质疏松显著相关,腰大肌萎缩可导致肌力减退、影响步态功能,进而增加老年人群跌倒的风险[14]。Okuwaki等[15]研究认为,入院时腰大肌CSA与VI显著相关,认为腰大肌在维持脊柱稳定性方面发挥了积极作用。本研究观察发现,无论是6个月后CR还是Cobb角,均与竖脊肌CSA无独立相关性,可能与竖脊肌受脂肪浸润影响较小有关。本研究为回顾性研究,无法准确对椎旁肌脂肪浸润进行定量评估,是否会对结果产生影响尚需要进一步研究探讨。本研究结果显示,VI与6个月时CR和Cobb角均呈正相关,结果提示,基线VI较高与患者如保守治疗6个月时的椎体塌陷和后凸进展相关。

综上所述,本研究结果显示,绝经后OVF患者保守治疗6个月时椎体塌陷受基线VI和25(OH)D影响,后凸进展受基线VI和腰大肌CSA影响。结果提示,基线VI较大、25(OH)D水平缺乏及腰椎CSA面积较小的患者在接受保守治疗时,应考虑椎体塌陷和后凸进展问题。本研究的局限性在于单中心研究、研究对象为单一保守治疗的OVF患者,研究结果尚需要大样本、前瞻性和多中心的研究进一步论证。