髂胫束综合征临床诊断及其治疗进展

闫 君 综述 邢更彦 审校

髂胫束综合征(iliotibial bund syndrome,ITBS)是一种由于髂胫束过度使用导致的以髂胫束增厚、膝外侧部疼痛为主要症状的运动损伤,临床较为常见。ITBS多因反复屈伸膝关节,使髂胫束过度反复与股骨外髁摩擦导致的,尤其跑步下坡时膝关节屈曲度减少,会使髂胫束摩擦加重,故又称为髂胫束摩擦综合征(iliotibial bund friction syndrome,ITBFS)[1,2]。随着中医针灸技术和体外冲击波技术及相关康复治疗技术的推广发展,对此病的治疗提供了新的治疗手段。本文对治疗ITBS进行简要的综述,为临床治疗提供参考。

1 临床诊断

髂胫束(iliotibial bund,ITB)是一条厚带状的纤维结缔组织,起自髂前上棘,主要来自臀大肌筋膜和阔筋膜张肌筋膜,穿过骨盆和股骨外侧,延续至大腿外侧,分别止于外侧腓骨近端的头部和胫骨外侧结节[2]。ITB的主要功能是对膝关节外侧静态稳定性加固及抵消大腿内收运动和减速运动时引起的胫骨的前移和内旋。ITBS与运动前未完全拉伸肌肉肌腱、髂胫束运动适应性下降有关,高强度训练能通过髂胫束解剖方向传导,会对肌腱附着处和其运动轨迹的组织产生损伤。例如,全程马拉松长跑、跨栏跑、竞走、“之”字形或快速折返跑及快速骑行自行车等膝关节反复高速屈曲等剧烈运动或可为髂胫束摩擦综合征的主因之一[1.3,4]。

ITBS典型临床表现:(1)股骨外髁部以针刺样为主的疼痛感;(2)行蹲起动作时疼痛症状明显加重,疼痛可放射至大腿及小腿的外侧;(3)大腿外侧明显的紧绷感[2]。ITBS专科体格检查:(1)包括髋关节运动范围、不对称性、肌肉力量(特别是髋外展肌)和腰腿部躯体功能障碍的评估,髋关节外展受阻,严重者会发生髋外展受限;(2)Noble挤压试验膝关节屈曲30°时出现疼痛为阳性;(3)改良的托马斯征阳性的下背部和骶骨不能贴床,髋关节后伸未达到10°,膝关节未达到80°;(4)Ober试验阳性患者不能自然放松至水平线以下,维持于外展位。后两项试验可用于评估髋关节和膝关节髂胫束和相关肌肉组织的柔韧性,大转子滑囊炎症严重时,大腿及小腿的外侧或并闻及弹响,应与弹响髋相鉴别[2]。ITBS超声影像包括髂胫束股骨外上髁之间的软组织水肿或离散的液体聚集,部分可见髂胫束增厚等。MRI征象包括:(1)股骨外髁附近模糊的异常信号;(2)髂胫束表面异常信号;(3)临近髂胫束与股骨外髁的积液;(4)髂胫束股骨外髁部分增厚[6]、扭曲、连续性中断,或伴有髂胫束末端止点Gerdy结节撕脱骨折及股骨粗隆部髂胫束水肿[5-7]。

2 治疗方法

ITBS有急性期疼痛明显、严重影响活动、一般不需要手术治疗、症状减轻后仍需要长期康复的特点,并需要经常做髂胫束的拉伸锻炼。ITBS非手术治疗的首要目标是对抗急性炎症并缓解症状。而中医针灸疗法和ESWT相对于红外线、蜡疗等,具有对皮肤无热效应引起的皮肤损伤的优点,且对ITBS有及时止痛、改善功能的疗效,具有极高的研究价值[8-23]。

2.1 中医治疗

2.1.1 针灸 针灸是中国传统医学外科经典治疗手段,包括针刺法和灸法。治疗ITBS大多选用单纯刺法[10-14]。

2.1.2 传统皮肤针刺疗法 针刺取穴以针刺阿是穴为主,同时配循阳明经穴位。根据不同病情选穴。樊家锋等[13]运用针刺和手法进行治疗,取得了较为理想的效果。针刺配合物理治疗和单纯物理治疗在改善髂胫束摩擦综合征患者膝关节功能疗效肯定,较单纯物理疗法能够缩短病程,值得推广。

2.1.3 铍针松解疗法 铍针是古代中医“九针”之一,末端为刀锋的针具。其尖端锋利呈弧状。类似于现代的中医小针刀疗法,通过皮肤小切口,刀刃进入病变部位,对其粘连、挛缩部位进行松解。薛炜翔等[14]在超声引导下应用铍针治疗髂胫束摩擦综合征患者:从髌骨外缘松解髌韧带、髌韧带与脂肪垫间隙、股骨外侧髁与髂胫束间隙,先抽出其中积液并注射5 ml浓度为23 μg/ml的臭氧溶液,疗效肯定。

2.1.4 关刺法 蔡焕昭等[15]定位参照《中国经筋学》,定位损伤后应用《黄帝内经》关刺手法,一针多方向反复松解粘连、挛缩病变,恢复生理功能,稳定膝关节,减轻局部损伤和炎症引起的疼痛不适,取得了满意疗效。

2.1.5 经筋排刺法 经筋排刺法治疗ITBS是沿病灶区域经筋走行而密集排列的一种多针刺法。循右侧足少阳经筋分布区域取病变局部阿是穴,进行排刺,吴强和潘畅[16]的研究表明经筋排刺法治疗ITBS是一种行之有效的方法。

2.2 物理治疗

2.2.1 体外冲击波疗法(extracorporeal shock wave therapy,ESWT) ESWT是利用高强度压力波传导通过不同密度的组织,瞬间释放能量对细胞器进行损伤再修复的过程。对神经末梢封闭作用:在小范围对神经末梢产生超刺激,特别对痛觉神经高度刺激,使其神经末端感受器短暂失效,神经传导受阻,从而缓解疼痛。其镇痛效用机制为:(1)体外冲击波产生强大压力、应切力和热量,直接抑制神经末梢细胞,从而缓解疼痛;(2)可改变感受器对疼痛的接受频率,由此缓解疼痛;(3)可减少感受器信息传导介质,阻断疼痛信号的传递;(4)刺激生长因子增加(血管、骨骼、胶原蛋白新生),刺激干细胞增殖,有利于损伤后组织修复等[8]。ESWT在能量转换和传递过程中,造成不同密度组织之间产生能量梯度差及扭拉力达到对软组织粘连松解作用等[8-10]。ESWT具有作用直接、组织损伤小、无须开创面、治疗简单便捷、患者易于接受等特点,此疗法已经广泛应用于奥运会、世锦赛等运动赛事,并得到可喜的疗效[8-10]。

2.2.2 放射式体外冲击波治疗(radial extracorporeal shock wave,RSWT) 其具体方法为:令患者采取仰卧位或坐位,完全放松患肢肌肉,使采用体外冲击波治疗仪,发出的冲击波最高达4 Bar,能穿透组织深度达40 mm,能流密度约为0.38 mJ/mm2,每次治疗冲击总次数为2000～3000次,治疗3～5次为 1个疗程,每次间隔一周左右,连续治疗4周[10-12]。ITBS患者的下肢功能、疼痛病情均较治疗前明显改善[17,18]。Weckström 等[19]也证实RSWT和手法治疗都可以有效减轻 ITBS 患者疼痛,随着治疗周期延长,RSWT更明显。 Maghroori等[20]对ITBS 患者进行ESWT治疗和手法治疗,ESWT更能明显提高下肢功能和缓解疼痛症状。

2.3 其他

2.3.1 运动疗法(kinesi therapy) 运动损伤的康复治疗,是当今运动医学和康复医学中极其重要的组成部分。基本方法为:髌骨活动、压膝活动、屈髋屈膝逐渐增加负荷及弹力带、沙袋抗阻训练等,游菲等[17]研究表明可取得满意疗效。商小锐等[21]探讨了悬吊运动疗法对ITBS患者疼痛及下肢功能的影响,结果显示在常规康复训练的基础上辅以悬吊运动疗法,可以进一步减轻ITBS患者的疼痛,并改善下肢功能[21-26]。

2.3.2 体外冲击波疗法联合运动疗法 研究还发现,体外冲击波联合运动训练治疗ITBS具有协同作用。疗效优于单纯体外冲击波治疗或运动训练[17]。其协同治疗机制包括:联用体外冲击波治疗,能松解患部粘连组织,缓解疼痛,后进行运动干预,能增强松解力度及下肢肌力,特别是髋外展力,提升患者治疗顺应性。

2.3.3 肌内效贴(kinesio taping,KT)疗法 Watcharakhueankhan等[27]利用肌内效贴有缓解疼痛,放松髂胫束的作用,采用两条“Y”型贴布,依次贴于伤侧,横跨肌纤维方向,末端贴于正常组织的皮肤,有助于稳定髂胫束,避免再次过度牵拉受伤[28]。与 ITBS 相关的跑步生物力学的变化可以通过应用 KT来改善关节的稳定,但不是对所有的患者都有效,需要进一步研究进行评估分析。

2.3.4 自体肌筋膜松解术 使用泡沫辊对肌筋膜自我放松是一种有效治疗方法,可能促进柔韧性的增加以及肌肉张力的降低。Park等[28]研究探讨了肌筋膜自我放松对成年男性自行车运动员ITBS疼痛及髂胫束柔韧性和运动表现(节奏、力量和记录)的影响,发现肌筋膜自我放松在缓解疼痛方面是有效的,并可能通过增加髂胫束的灵活性来改善骑自行车的性能。

综上所述,采用中西医疗法治疗ITBS,均能缓解疼痛、改善下肢功能;并且治疗过程中未发现明显不良反应,临床疗效满意,ESWT尤其损伤小,便捷,可操作性强,兼容性强,不影响其他疗法,该疗法值得临床推广,尤其应用于大量应急训练后损伤[13-20]。现仍有一些研究方向可供探究:冲击波穴位治疗的可行性、冲击波能量及疗程频次、患者组织修复时间等,仍需大量的研究。