伴TP53基因突变的急性髓系白血病3例

李 晟,韩冬梅,郑晓丽,刘 静,王恒湘,丁 丽

急性髓系白血病(acute myeloid leukemia,AML)是一种临床较为常见的造血干、祖细胞来源的恶性克隆性疾病,具有高度异质性。2022年欧洲白血病网(European leukemia net,ELN )将AML分为预后良好、中等、不良,其中AML伴TP53基因突变(AML with TP53 gene mutation,TP53mut-AML)且变异等位基因频率(variant allele frequency,VAF)≥10%的定义为预后不良[1]。5%～10%的AML患者存在TP53mut,临床较为少见。有研究发现,其治疗的耐药性和不良预后相关[2]。目前,临床治疗虽在一定程度上提高了TP53mut-AML治疗反应率,但预后较差,本文对空军特色医学中心血液科收治的3例TP53mut-AML病例进行总结分析,旨在为改善患者预后提供借鉴。

1 病例报告

患者1,男,66岁,因“间断咳嗽、咳痰10 d,发热1 d”于2021-10-01以“肺部感染”收入我院,既往有糖尿病、冠心病史。血常规检查:白细胞计数0.59×109/L,血红蛋白34 g/L,血小板计数7×109/L,C反应蛋白 353.9 mg/L。骨髓涂片:AML-M2骨髓象,免疫分型:15.7%异常髓系原始细胞;白血病58种融合基因筛查阴性,基因突变:TP53 p.R248Q(Exon 7 c.743G>A p.R248Q,功能缺失)变异频率47.75%。染色体:44～46,XY,add(3)(q21),del(4)(q21),-5,add(14)(p11),del(17)(p11),-21,+r,+mar,inc[cp15]。诊断:AML-M2。予阿扎胞苷(Azacitidine,AZA)+半量CAG方案诱导化疗,具体方案:AZA 100 mg/d (1～8 d),阿克拉霉素 10 mg/d (4～7 d),阿糖胞苷 17 mg,1次/12 h(4～10 d)、人粒细胞集落刺激因子300 μg/d (4～10 d)。治疗后达部分缓解,但粒细胞持续缺乏,并出现肺部细菌+真菌感染,治疗后好转。化疗后第2、3、5周复查骨髓,均为增生减低,由未见原粒细胞(停化疗第2、3周,复查TP53突变频率降至21.7%、6.85%)至原粒细胞增至10%(停化疗第5周,复查TP53突变频率升至43.35%),考虑原诱导方案效果欠理想且肺部感染未完全控制、粒细胞缺乏未改善,故更换为AZA+维奈克拉(Venetoclax,VEN)方案化疗。化疗后粒细胞缺乏未改善,复查骨髓未缓解(增生减低,原粒48.00%),肺部感染再次加重,并发菌血症、感染性休克, 于2022-01-08死亡,病程共3个月。

患者2,男,50岁,因“乏力、面色苍白2周”于2021-12-10收入我科,血常规检查:白细胞计数16.91×109/L,血红蛋白65 g/L,血小板计数18×109/L。骨髓涂片:AML-M2骨髓象,免疫分型:9.38%恶性幼稚髓系细胞,白血病58种融合基因筛查阴性,基因突变:TP53 p.Y205C(Exon 6 c.614A> G p.Y205C,功能缺失)变异频率87.05%。染色体:42,XY,add(1)(p36),psudic(3;7)(p25;q11.2),der(5;15)(q10;q10),der(11;17)(p10;q10),-13,-18,+mar[20]。诊断:AML-M2。予DA方案诱导化疗,具体用药:柔红霉素70 mg/d (1～3 d)、阿糖胞苷200 mg/d (1～7 d),部分缓解,第1疗程化疗后复查TP53突变频率降至74.46%,给予第2疗程DA方案化疗,具体方案:柔红霉素80 mg/d (1～3 d)、阿糖胞苷240 mg/d(1～7 d),达到完全缓解,第2疗程化疗后复查突变频率降至4.95%。期间出现肺部感染(细菌+真菌),抗感染好转后又予第3疗程DHA方案化疗,待血常规恢复后,复查TP53突变频率升至9.54%,肺部感染有好转但未完全控制,行抗感染治疗,同时将第4疗程调整为AZA+小剂量阿糖胞苷+VEN方案化疗。化疗4个疗程后,患者要求回当地继续治疗,粒细胞缺乏期间肺部感染再次加重,复查骨髓未缓解,当地未再进行TP53突变频率检测,2022-07-06死亡,病程共7个月。

患者3,女,73岁,因“血常规异常5年,血小板减少1个月”于2022-10-09收入我科。自诉2019年因“白细胞计数升高、脾脏肿大”在北京大学附属人民医院血液科确诊为边缘区淋巴瘤,予R-COP方案2个疗程、R-CHOP方案1个疗程,R-FC方案3个疗程化疗。既往有高血压、糖尿病史。血常规检查:白细胞计数3.87×109/L,血红蛋白64 g/L,血小板计数28×109/L,C反应蛋白202.6 mg/L,骨髓涂片:AML-M2骨髓象,免疫分型:44.28%恶性幼稚髓系细胞,白血病58种融合基因筛查阴性,基因突变:TP53 p.K132N(Exon 5 c.396G>T p.K132N,功能缺失)变异频率47.2%、p.Y220C(Exon 6 c.659A> G,功能缺失)变异频率45.55%、p.V272M(Exon 8 c.814G>A p.V272M,功能缺失)变异频率1.45%,为双等位基因TP53mut(biallelic TP53mut,bi-TP53)。染色体:42,XX,-5,add(6)(q27),-7,del(8)(q22),dic(15;18)(p11;p11),-17,-19,add(21)(p11),+mar[20]。因入院时有肺部感染,抗感染治疗同时予第1疗程AZA(100 mg/d,1～7 d)+VEN(100 mg,1～21 d)方案化疗。化疗后出现Ⅳ度骨髓抑制且肺部感染加重伴Ⅱ型呼吸衰竭第12天中止化疗,经积极抗感染并加用甲泼尼龙后,肺部感染暂时好转,复查骨髓未缓解,复查上述3个TP53突变位点变异频率分别为44.35%、42.75%、1.15%。因年龄大、肺部感染控制不理想,无法耐受继续化疗,持续粒细胞缺乏,肺部感染再次加重,于2022-12-09死亡,病程共2个月。

2 讨 论

TP53基因位于染色体17p13.1上,编码磷蛋白p53,是一种肿瘤抑制基因。在DNA损伤、癌基因激活和RNA缺失时,激活TP53可调节DNA修复、分化、细胞周期停滞和凋亡诱导的靶基因表达[3]。TP53基因致病性变异可导致其编码的p53蛋白功能异常,丧失细胞周期阻滞和DNA修复功能,促进肿瘤发生。

本文通过对3例患者进行分析,结果发现具有共同特点:(1)均为伴TP53mut-AML;(2)骨髓形态学FAB分型均为AML-M2;(3)均伴复杂核型染色体;(4)TP53突变位点均位于DNA结合结构域;(5)治疗有效时TP53突变频率降低,复发时再次升高;(6)最终均死于感染;(7)生存期较短,仅为2～7个月。

从临床特征看,TP53mut-AML患者外周血中白细胞更低[4]。TP53mut在复杂核型、5、7、17号染色体异常和治疗相关的AML(therapy-related AML,t-AML)中更易发生[2]。本文选取的3例TP53mut-AML患者均为复杂核型,初诊时为两系或三系血细胞减少,其中2例年龄大于60岁,患者3诊断为t-AML ,与文献[2]报道的结果一致。TP53mut的突变区域有80%在DNA结合域编码区,跨越了第5～8号外显子内100～200个氨基酸[5]。突变类型多为错义突变,最常见的突变位点为R175、G245、R248、R249、R273、R282[5]。本文报道的3例均为DNA结合域的错义突变,位于第5～8号外显子,1例突变(病例1为R248)为上述最常见的热点突变,与文献[5]报道结果一致。

目前,强烈化疗(intensive chemotherapy,IC)、去甲基化药物(hypomethylating agents,HMA)及VEN+HMA 是治疗TP53mut-AM最有效的方法[2]。一项通过对未治疗TP53mut-AML患者回顾与荟萃性分析发现,与HMA组相比,IC组和VEN+HMA组虽有一定的改善,但生存率均较差(IC、VEN+HMA、HMA组完全缓解率分别为43%、33%、13%,中位总生存期分别为6.5、6.2、6.1个月),IC组和VEN+HMA组治疗反应并未转化为改善总生存期[2]。我国的研究也发现了类似情况[4,6,7]。有报道HMA(如地西他滨、AZA)单药或联合Bcl-2抑制剂VEN在TP53mut-AML中显示出较好反应率(response rate,RR),但并不能改善无病生存期和总存期[8,9]。Chen等[10]报道DCAG方案治疗TP53mut-AML,完全缓解率为60%,部分缓解率为10%,ORR为70%,中位总存期为8.7个月。IC组完全缓解率达到了43%,这可能代表了一种选择偏差,TP53mut-AML中年轻和身体耐受性好的患者更容易选择IC且更有机会进行allo-HSCT[2];研究发现,老年或身体耐受性差的患者多选择HMA或HMA+VEN[2,5,8]。目前,TP53mut-AML最佳治疗方法尚未确定,一些新疗法正在被评估, Magrolimab是一种专门针对CD47的单克隆抗体,也是一种信号调节蛋白α(SIRPα)的巨噬细胞免疫检查点分子的配体。在一项Magrolimab联合AZA的Ⅰb期研究中,TP53mut-AML患者ORR为48.6%(33.3% 完全缓解,8.3% CRi和5.6% 部分缓解),中位总生存期为10.8个月[11]。Eprenetapopt(APR-246)是一种甲基化PRIMA-1类似物,可诱导TP53mut细胞凋亡的新型小分子,其与AZA联用在TP53mut-MDS和AML患者中显示有效[12]。Guillermo等[13]正在进行的eprenetapopt+AZA+VEN的Ⅰ期临床试验报告了早期有效数据。TIM3抑制剂Sabatolimab+AZA试验初步也表明,少数 TP53mut患者的ORR达到了71.4%,包括28.6% 完全缓解和14.3%骨髓完全缓解[14]。此外Chen等[15]最近证实,三氧化二砷(ATO)通过一个隐蔽的变构位点挽救结构性p53突变,可能会给临床治疗提供一些新思路。

本文对3例患者进行总结分析,发现预后均较差可能与以下因素有关:(1)3例患者 VAF均>40%。Short等[16]发现,TP53mut-AML的VAF>40%与更差的无复发生存期和总存期独立相关。(2)患者1的TP53mut位点为R248,P53 R248和R282突变可诱导CYP3A4蛋白高表达,加速化疗药物清除导致耐药[17],可能会导致化疗效果差。(3)患者3为t-AML伴bi-TP53。多重打击TP53mut从MDS转化为AML比例更高、总生存率更差,与文献[18]研究结果基本一致。(4)患者1、3均为老年糖尿病患者,入院时伴肺部感染,合并多种基础疾病,抗感染治疗同时化疗风险大、抑制骨髓造血恢复,且持续粒细胞缺乏会使感染不易控制,形成恶性循环导致预后更差。

综上所述,TP53mut-AML患者多为老年人,且多合并复杂核型或为t-AML, IC或联合HMA和(或)VEN虽能提高治疗反应率,但无法延长无病生存期及总生存期,因此我们需要探索最佳治疗方式,改善预后。