梁林江治疗复杂性肛瘘经验

2023-12-21李嘉钦梁林江柳瑞瑞钟盛兰

上海中医药杂志 2023年11期

李嘉钦，梁林江，徐浩，柳瑞瑞，钟盛兰

同济大学附属上海市第四人民医院中医肛肠科（上海 200434）

肛瘘是临床常见的肛肠疾病，我国肛瘘的发病率占肛门直肠疾病的1.67%～3.60%［1］。手术是治疗肛瘘的主要手段，但部分患者预后不佳，原因主要有术前病灶评估不准确、手术方式选择不恰当、病情特殊等［2］。复杂性肛瘘是治疗难度较高的肛瘘类型，相较于单纯性肛瘘，其病变涉及的肛门括约肌范围较大，手术风险及复发率较高，术中需精确判断瘘管的走行并注意肛门功能的保护［3］。中医学认为，肛瘘为湿热余毒不尽、蕴结不散，血行不畅所致。中医古籍对其治疗多有记载，如明代就有以药线探穿瘘管治疗高位肛瘘的记载，《外科图说》亦有采用探肛筒、过肛针、弯刀治疗肛瘘的记载，但通过挂线缓慢切开管道仍然是最传统的肛瘘治疗方法［4-5］。

梁林江主任是上海市著名中医痔科专家，师从林之夏先生，为林氏痔科第五代传人，现为上海市基层名老中医、享受国务院政府特殊津贴专家。“林氏痔科传统痔瘘治疗术”为上海市虹口区非物质文化遗产保护项目，其改单纯挂线为药线挂线，借助九一丹的腐蚀作用加速切开管道，可明显缩短挂线时间［6］。梁主任从事中医肛肠疾病临床工作多年，在坚持中医特色的同时博采众家所长，在“林氏痔科传统痔瘘治疗术”的基础上创新手术理念，采用挂线、过桥、截断、切开等方式治疗复杂性肛瘘，颇具特色。现将梁主任治疗复杂性肛瘘的经验总结介绍如下。

1 病情评估

肛瘘的治疗原则是破坏内口、去除瘘管并尽可能地保留肛门括约肌，因此术前定位内口、明确主管与支管的走行、判断管道与括约肌的关系都相当重要，尤其是对于高位复杂性肛瘘而言［7］。

1.1 看外口，辨病情外口是肛瘘的外在表现，可通过观察外口形态、位置、数量辨别病情。

外口高突、结缔组织增生明显，提示发病时间较长，且有反复发作病史；外口凹陷，提示肛瘘的初发病灶埋藏较深，存在支管且范围较广。

外口距离肛门较近，提示管道较浅，但仍需仔细探查深部管道，以明确隐藏支管的情况；外口位于肛门后半圈，内口多在肛内后正中点位处；外口在肛门前半圈，内口的位置多与外口相对应；外口位于肛门两侧，要考虑范围较大的马蹄型肛瘘可能。

若有多个外口，则需分辨管道为独立存在还是互相贯通。

上述判断方法与经典的所罗门定律［8］基本吻合，准确率较高。

1.2 探管道，摸硬结肛周触诊时若触及明显的条索状硬结向肛内走行，提示管道较浅；若条索状硬结较为隐蔽，不易触及，提示管道走行深陷，涉及括约肌位置较高，病情复杂。

肛内指诊时若在齿线处触及小硬结或凹陷，则可大致判断内口位置；若触及直肠环硬化，或在直肠内触及硬结，提示瘘管范围较深、较广，炎症反应明显，病情复杂；若直肠内硬结按之有中空虚陷感，提示管道隐藏较深，肛瘘容易复发。

肛周核磁共振（MRI）检查能明确内口位置、瘘管走行以及与括约肌之间的关系，是临床常用的肛瘘辅助诊断技术［9］，与肛周触诊、肛内指诊结合使用，可以进一步提升术前评估的准确性。

2 手术方式

复杂性肛瘘的治疗难点在于切除与保留之间的平衡。梁主任在“林氏痔科传统痔瘘治疗术”的基础上，根据患者的病情灵活选用挂线、过桥、截断、切开等手术方式，旨在切除病灶的同时最大程度地保留肛门组织及功能，具有一定的特色。

2.1 管道切开适用于低位肛瘘的治疗。以探针自外口沿管道探入，用另一手示指伸入肛内，在与探针头垂直的角度触摸管道，寻觅内口。若内口较大，探针探入没有阻力，则可直接穿通至肛门内；若内口较细小，则用示指与探针寻找黏膜最薄弱处，探针稍用力顶穿黏膜，穿入肛内。穿通管道后，沿探针用手术刀或电刀直接切开管道，切开时无需完全切除管壁，以免加深创面。怀疑存在支管者，可用探针进一步在创面处探查，发现有空腔、窦道或支管时可用上述方法一并切开。管道切开后，修剪切口内外两端及创面边缘，均以平坦无凹陷为度。

2.2 管道挂线通过挂线缓慢切开管道是最传统的肛瘘治疗方法。先用球头银丝自外口探通瘘管，法同探针，穿入内口后，银丝的球头端用另一手示指由内口自肛内勾出肛门。在球头端将药线结扎固定，再缓慢通过内口送回瘘管，将银丝从外口缓缓退出，继而将药线从肛内穿引出外口，将线收紧成圈后打结，余线剪去时保留适当长度，便于术后换药。术后随访时若发现挂线松弛，则再次收紧打结。病灶范围较大、瘘管较深者，挂线时间可适当延长，也可用双股药线同时穿挂，一股松挂，一股紧挂，紧线起切割作用，松线留置备用。

2.3 分次紧线复杂性肛瘘常需切断两处以上括约肌，以彻底清除病灶。管道较浅、范围较小者可以同时切开，若管道深而广、涉及括约肌范围较大，则采用分次紧线的方法，分期进行手术。首次手术时先切开一处管道和括约肌，其他管道挂线而不紧线。待术后创口愈合过半、肉芽组织生长良好时，再采用紧线的方法处理其他管道和括约肌，以此代替手术刀直接切开。挂线而不紧线，意在保护肛门功能，同时防止管口闭合、管道阻塞，并为下次手术提前做好准备工作。

2.4 过桥若肛瘘管道涉及肌层较多，在肛门周围走行过长，则需用过桥的方法将管腔两端切开，中段管道或空腔不予切开，用九一丹药线或棉条对穿后放置引流，如此可起到蚀管祛腐的作用。术后定期更换药线或棉条，待管道腐肉清除后，改用生肌收敛药外用收口［10］。

相较于切开术式，这种方法更加安全，对肛门的损伤也更小。如马蹄型肛瘘，其管道穿越肛尾韧带，运用此法不仅可以避免切断韧带，还能将其作为“桥”，从而保护肛门外观，避免造成肛门移位、排便障碍或损伤尿道及前阴组织。

2.5 截断对于走行弯曲、无潜在支管存在的复杂性肛瘘患者，可在管道由肛外向肛内走行之转折处造一外口，将其截为两段。造口至内口段管道切开，或配合挂线，以截断病根；残留的外口段以九一丹棉条插入蚀管祛腐，后期用生肌药收口。

以半马蹄型肛瘘为例，此法既能避免因全部管道切开造成肛缘内陷、肛门变形，又能减轻术后疼痛、缩短住院时间［11］。马蹄型肛瘘也可用此方法，切开中间通肛门内口的管道（即主管），两侧管道则予插药治疗。

3 术后用药

3.1 创面用药术后早期换药时，创面可用具有拔毒祛腐功效的外用散剂，常用九一丹（含红升丹、煅石膏等），取其腐蚀管壁、拔毒生新之用［12］；若创面渗液较多，则可选用具有收涩敛干作用的膏剂，如玉糊浆（含石灰水、麻油等），燥湿收敛、止血散瘀，以加速创面愈合［13］。

在后期创面愈合过程中，可选用活血生肌类散剂，如生肌散（含炉甘石、朱砂、轻粉、冰片等），清热解毒、活血生肌，以促进创面愈合、防止肉芽过度增生［14］。

3.2 内服方药若肛瘘部位肿痛明显，流脓较多，则采用具有清热解毒、透脓消肿功效的中药汤剂内服，常用经验方（术后清热方）由金银花9 g、连翘9 g、蒲公英15 g、紫花地丁15 g、赤芍9 g、牡丹皮9 g、皂角刺9 g、地黄15 g等药物组成，有助于减轻手术创面红肿渗液。

若肛瘘局部症状不明显，则采用具有补益气血、理气健脾功效的中药汤剂内服，常用经验方（术后调补方）由炙黄芪18 g、党参15 g、炒白芍15 g、炒白术15 g、茯苓15 g、当归15 g、川芎9 g、地黄15 g、熟地黄15 g、制何首乌15 g等药物组成，有助于促进创面愈合。

3.3 坐浴用药梅石熏洗方是梁主任在洗痔方（《本草汇言》）的基础上研制的熏洗经验方，由乌梅30 g、石榴皮15 g、皂角刺15 g、黄连9 g、苦参15 g、五倍子15 g、赤芍12 g、牡丹皮12 g、红花9 g 等药物组成。方中乌梅、石榴皮酸敛收涩、消肿止痛，皂角刺消肿脱毒，配以黄连、苦参、赤芍、五倍子、牡丹皮、红花等清热燥湿、凉血祛瘀，可有效减轻术后创面的水肿、疼痛。每日坐浴熏洗持续至创面痊愈，同时可配合微波、红光照射等理疗手段［15］。

4 治疗要点

4.1 手术时机要恰当不同手术时机的选择会直接影响疾病的治疗效果［16-17］。肛瘘治疗宜早不宜迟，但对于部分管道不明显、发作间歇长的患者不宜匆忙手术，以免造成假道或过度手术。

如遇需要分次处理的复杂性肛瘘，两次手术的间隔时间要根据患者的具体情况决定。若指诊时管道清晰、引流通畅，则管道成形后即可手术；若管道走向不清，暂时闭合不发，或时有发作，症状轻微，保守治疗可控制症状，则可适当延长二次手术的间隔时间，待肛瘘局部肿痛症状明显，或引流不畅时，再行手术。

梁主任常言，复杂性肛瘘的治疗犹如排兵布阵，当全盘考虑，有攻有守，选择合适的方法和时机是治疗成功的前提，前期手术的成功可为后期手术治疗创造良好条件。

4.2 挂线方法要灵活梁主任对复杂性肛瘘的治疗追求稳中求效，因此多用挂线处理管道复杂的病例，且挂线方法因人而异，灵活多变。

若管道穿越肛管直肠环，则使用橡皮筋挂线，借助橡皮筋的自行收缩力缓慢钝性切割；若管道外部切除后创面较大，肛内部分不宜一同切开，则使用丝线松挂，此法不仅能标记管道，还能促进引流，待外部创面范围缩小后再予紧线处理；若管道未完全跨越直肠环，但涉及的肌肉层较多，则使用丝线紧线挂线进行切割，此法可避免一次性切开导致的肌肉回缩、肛门失禁，同时还能减少出血。

在手术操作过程中，探寻管道走向时手法应轻柔，以免造成人为假道。管道基底部疏松者，不能过度搔刮，以免出血过多，影响术中操作。

4.3 术后换药要重视治疗复杂性肛瘘时除了掌握手术时机、选择合适的挂线方法，术后换药同样重要［18］。换药时手法要轻柔，创面清洁应彻底，尤其是深部管道未完全切开的创面，须探底擦拭，以免因引流不畅而影响愈合时间或假性愈合后复发。存在挂线时，可用镊子提起皮筋或丝线，以便彻底清洁创面；指诊检查时要了解挂线松紧，及时紧线。若创面肉芽组织过度增生，隆起于创面平面，则应及时修剪平整。如此，才能保证治疗效果。

5 验案举隅

傅某，男，62岁。初诊日期：2021年7月27日。

主诉：肛旁硬结不适伴溢液2 个月。患者2 个月前因肛周脓肿行切开引流术，术后症情好转，疼痛减轻。近1 个月来肛旁硬结仍存在，肛周分泌液较多，为求进一步诊治至梁主任门诊就诊。刻下：肛旁硬结，时有溢液，偶有便纸少量带血；大便每日一行，小便畅，胃纳可，夜寐安。专科检查（截石位）：3 点位距肛缘3 cm 处见开放外口1 个，按压见少量脓液，指诊肛旁2～5 点位均触及硬结，肛内6 点位齿线处触及凹陷；肛门括约肌收缩功能正常，直肠内未触及异常肿块。肛周增强MRI提示：肛门左旁肛瘘伴感染，肛管6点位见内口；左侧臀大肌边缘少许炎症改变。

西医诊断：复杂性肛瘘（半马蹄型）；中医诊断：肛漏；辨证：湿热下注。完善术前检查后，于神经阻滞麻醉下行复杂性肛瘘切开挂线术。

手术过程：患者取右侧卧位，屈膝，暴露臀部，利多卡因局部麻醉后用手术刀切开外口，探针探查显示管腔较大；自外口继续向前后两侧切开表皮及瘘管壁，暴露管腔后用探针仔细探查支管走行，于5点位管壁腐肉组织中探及管道穿越括约肌，进入肛内；挂钩定位内口位置后，探针自6 点位肛隐窝处探出，沿探针切开瘘管外侧的肛缘皮肤及部分浅部外括约肌。考虑患者瘘管跨越括约肌范围较大，故采用管道挂线方法治疗，以槽针代替探针定位管道，用球头银丝穿引皮筋、九一丹药线各1 根自切口穿入肛内，皮筋适当扎紧，药线松弛挂线；剪除管腔腐肉，并修剪创面及切口边缘，使创面自肛内向外平整无凹陷；彻底止血后，用九一丹药棉填塞压迫创面包扎固定。创面大小约5 cm×7 cm。

术后创面换药：术后1～6 d，创面分泌液较多，予玉糊浆药棉蘸取少量九一丹换药，每日2次梅石熏洗方坐浴熏洗创面；术后7～16 d，创面渗液减少，创面边缘有白色新生皮肤组织，创面内见新生肉芽组织生长，改用生肌散配合药棉压迫创面，收敛生肌；术后17 d，创面明显缩小，肛内挂线位置下移，挂线组织范围缩小，当天于局麻下将挂线处剩余瘘管组织自肛内切开，修剪创面平整，术后继续予生肌散外用换药，中药坐浴，观察1 d 后出院，门诊随访换药；术后45 d，创面完全愈合，肛门功能正常，未遗留排便失禁。

术后内服用药：术后1～6 d，辨证为湿热下注，治以清热利湿、透脓消肿，予术后清热方加减。处方：金银花9 g，连翘9 g，蒲公英15 g，紫花地丁15 g，赤芍9 g，牡丹皮9 g，皂角刺9 g，地黄15 g，薏苡仁15 g，黄芩9 g，黄柏9 g，泽泻9 g，甘草9 g。每日1剂，水煎服。

术后7 d，创面渗液减少，改用术后调补方补益气血、理气健脾。处方：炙黄芪18 g，党参15 g，炒白芍15 g，炒白术15 g，茯苓15 g，当归15 g，川芎9 g，地黄15 g，熟地黄15 g，制何首乌15 g，枸杞子15 g，陈皮6 g，大枣9 g，炙甘草9 g。每日1剂，水煎服。

按本案患者被诊断为半马蹄型肛瘘，瘘管波及肛门左半圈，且内口穿越括约肌位置较高。虽然其肛旁病变范围较大，但括约肌外侧的管腔切开尚不至于影响肛门收缩功能，故梁主任选择适当切开管腔，充分暴露感染病灶，使引流通畅，如此不仅有助于术后创面愈合，还能避免因病灶残留导致复发。经探查，患者6点位内口处管道跨越括约肌位置较深，不可一次性切开，故梁主任采用挂线疗法缓慢切割以保护括约肌，同时使深部感染充分引流以缩小感染范围。本案中，梁主任根据患者的病情制定手术方案，采用管道截断结合挂线术进行治疗，在处理病灶的同时兼顾保护肛门功能，术后配合创面换药、中药坐浴及汤剂内服，取得良效。