中医外治法在良性肛肠疾病中的运用研究进展

朱煜璋，郭修田

1.上海市浦东新区光明中医医院（上海 201399）；2.上海中医药大学附属市中医医院（上海 200071）

肛肠疾病是指发生在结直肠、肛门的疾病，其范围广泛、类型多样，发病率高，临床较为常见［1］。其中，良性肛肠疾病主要包括痔、肛周脓肿、肛瘘、肛裂、功能性便秘、溃疡性结肠炎等，严重影响患者的日常生活与工作。近年来，随着大众对健康关注度的提高，良性肛肠疾病也逐渐引起人们的重视。中医外治法治疗良性肛肠病方法众多、疗效确切、简便易行、临床运用广泛，具有一定的特色与优势。《理瀹骈文》载：“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药。所异者，法耳……外治必如内治者，先求其本，本者何，明阴阳识脏腑也……虽治于外，无殊治在内也。”其认为外治法与内治法在治疗疾病的机制方面异曲同工。本文以良性肛肠疾病常用的中医外治法为主线，从各疗法的作用原理、临床适应证、注意事项、研究情况等方面进行综述，以期为临床运用中医外治法治疗良性肛肠疾病提供参考。

1 中药熏洗坐浴疗法

中药熏洗坐浴疗法是中药熏洗法与中药坐浴法的总称，其可通过水的热力作用扩张患处血管，加快血流，促进药力吸收，改善局部循环，从而发挥活血化瘀、消肿止痛等功效［2-3］。中医古籍早在《五十二病方》中就有治疗“牡痔”可予“煮一斗枣、一斗膏，以为四斗汁，置般（盘）中而居（踞）之”的记载，《外科正宗》又载“坐浴可流通气血、散瘀化滞、解毒脱腐、消肿止痛”。该疗法的主要适应证为良性肛肠疾病术后创面疼痛、水肿，以及肛裂、血栓性外痔、炎性外痔、内痔脱出、肛周湿疹等。治疗时需控制药液温度，防止患处皮肤烫伤。

陈富军等［4研究发现，消肿止痛汤（由大黄、黄柏、苦参、蛇床子、地肤子、防风、姜黄、郁金、荆芥、忍冬藤、三棱、莪术组成）熏洗坐浴可有效减轻肛瘘术后创面疼痛及水肿，促进创面愈合。运用中药熏洗坐浴可有效减轻混合痔外剥内扎术后肛门肿胀与疼痛，促进创面愈合［5］。孙旭亮［6］采用自拟中药方（由防风、荆芥、五倍子、龙胆、马齿苋、侧柏叶、芒硝组成）熏洗坐浴治疗急性血栓性外痔疗效满意，可有效缓解患处疼痛与肿胀。梁小霞等［7］在口服汤药的基础上加用中药（由苦参、蛇床子、金银花、石菖蒲、白芷、野菊花、地肤子、黄柏等组成）熏洗坐浴治疗Ⅰ、Ⅱ期肛裂，疗效满意。

2 中药外敷疗法

中药外敷疗法主要包括直接外敷疗法、中药热奄包疗法、穴位贴敷疗法等。该疗法的主要适应证为良性肛肠疾病术后创面疼痛、水肿，术后便秘、尿潴留，以及血栓性外痔、内痔脱出、肛裂等。治疗前需先辨阴阳，后选取药物，治疗时需关注敷药处是否出现红、肿、热、痛、痒等过敏现象。

2.1 直接外敷疗法 直接外敷疗法是指根据疾病证型及病情演变情况，将中药制成不同剂型后外敷于肛周患处，使药力直接作用于病所的一种疗法［8］。《外科启玄》载“敷者化也散也，乃化散其毒……妙在疮之所宜”，《外科十法》亦有“用膏贴顶上，敷药四边围……贴膏处取其出脓，敷药处取其消散”的记载。

一项Meta 分析［9］结果显示，中药外敷疗法可缩短痔术后创面愈合时间、减轻患者疼痛，有助于提高治疗效果。王佳伟［10］运用芙蓉膏（由木芙蓉叶、生天南星、藤黄、冰片组成）外敷治疗血热瘀阻型血栓性外痔，相比单纯口服地奥司明片，加用芙蓉膏外敷疗效更佳，可有效缓解肛门疼痛与肿胀，改善肛缘皮肤色泽。

2.2 中药热奄包疗法 中药热奄包疗法又称中药热敷法，是指将中药包加热后放置于患处或特定的治疗位置，借助温热、溻渍之力扩张局部毛细血管，加速血液循环，使得药效由外及内，从而达到治疗效果的一种无创性疗法［11］。

中药热奄包疗法亦可改善痔术后患者疼痛、肛缘水肿、便秘、尿潴留等并发症［12-14］，具有较高的临床应用价值。

2.3 穴位贴敷疗法 穴位贴敷疗法是指将中药贴敷于特定腧穴后，通过经络穴位刺激与中药药力渗透作用调节机体阴阳、疏通气血的一种疗法［15］。

李星等［16］采用王氏保赤丸穴位贴敷治疗混合痔术后患者，与口服聚乙二醇4000散相比，能更好地缓解患者术后排便困难、减轻排便疼痛、提高生活质量。邓睎远［17］采用润肠通便贴穴位敷贴（敷贴由大黄、厚朴、枳实、木香、白术、冰片、蜂蜜组成，选穴为足三里、天枢、上巨虚、中脘、大肠俞、神阙）治疗功能性便秘，疗效满意。

3 肛管直肠内给药法

肛管直肠内给药法是指将药物置于肛管、直肠内，进而直接发挥治疗作用的一种方法，常用的主要有栓剂纳肛法、中药保留灌肠法。该疗法的主要适应证为痔病、肛窦炎、溃疡性结肠炎、功能性便秘等。不能耐受大剂量肛管直肠内给药者（如小儿、老年患者）可视情况少量多次给药。

3.1 栓剂纳肛法 栓剂纳肛法是指将药物和适宜基质制成便于腔道给药形状的固体制剂后，常温塞入肛内，在体温作用下溶解并逐渐释放药物，从而发挥治疗作用的一种方法［18］。

临床单独运用普济痔疮栓（由熊胆粉、冰片、猪胆粉等组成）纳肛，或采用普济痔疮栓联合其他疗法治疗良性肛肠疾病疗效显著，耐受性良好，不良反应少［19］。王茵［20］采用圣瑜栓（由苦参、地榆等组成）治疗大肠湿热型溃疡性结肠炎患者，相较于美沙拉嗪栓，圣瑜栓临床疗效显著，能更好地缓解黏液脓血便。网络药理学与分子对接分析研究［21］发现，圣瑜栓中的活性成分儿茶素可调控多种信号通路及靶蛋白的表达，从而起到抗炎、促凋亡作用，进而促进肠黏膜修复。 张佳慧等［22］研究发现，对于小儿功能性便秘伴发肛裂便血患儿，在口服乳果糖、双歧杆菌三联活菌散（培菲康）的基础上加用九华痔疮栓纳肛治疗，疗效显著，可更有效减轻患儿的排便恐惧，促进肠黏膜修复，降低远期复发率。

3.2 中药灌肠疗法 中药灌肠疗法是指将中药药液或汤液掺入散剂后，由肛门灌于肠内，从而治疗疾病的一种疗法。中药灌肠疗法起源较早，《伤寒论》中就有用猪胆汁灌肠治疗便秘的记载。

卢丽丽等［23］研究发现，通便化痔方（由生地黄、玉竹、山楂、萆薢、黄柏、枳实、厚朴、杏仁、麻仁、甘草组成）加减保留灌肠不仅能有效预防湿热下注型混合痔术后患者便秘的发生，降低开塞露使用频次，还能减轻术后疼痛，值得推广。翟进诚等［24］研究发现，与口服美沙拉嗪相比，中药（由白头翁、土茯苓、牛膝、仙鹤草、牡丹皮、枳实、地榆、白及、薤白、三七粉、锡类散组成）保留灌肠治疗溃疡性结肠炎疗效满意，可有效调节机体免疫功能、控制炎症反应。

4 针灸疗法

针灸疗法是指在中医经络理论体系指导下，选取特定腧穴后采用针刺、艾灸等手段，借助穴位、经络的刺激传导作用治疗疾病的一种方法［25］。《针灸资生经》载“痔若未深，尾间骨下近谷道（肛门）灸，一穴七壮，大称其验”，《针灸大成》亦载“脱肛久痔，二白、百会、精宫、长强……五痔，承山、委中……长强”。现临床常用的针灸疗法主要包括毫针刺法、电针法、挑治法、灸法、穴位埋线法、穴位注射法等，肛肠疾病中的主要适应证为内痔便血、肛裂、功能性便秘，以及良性肛肠疾病术后疼痛、便秘、尿潴留、术后创面恢复等。治疗前需明确针灸体位，以及部位禁忌、疾病禁忌。

4.1 毫针刺法 毫针刺法是指通过一定的手法，利用毫针针具刺激机体的穴位来达到疾病预防与治疗目的的一种方法，具有疏通经络、调节脏腑等作用。

针刺治疗内痔、外痔、混合痔均有确切疗效，能有效改善痔疮的主要临床症状，如水肿、疼痛、出血［26］。兰凯［27］研究发现，在肛肠疾病围手术期不同时机介入针刺治疗，可有效缓解患者术后排尿困难，从而提高其术后舒适性，值得推广。林玲等［28］研究发现，与单纯口服裸花紫珠片相比，加用毫针刺法（选穴为气海，双侧太溪、天枢、上巨虚、足三里）治疗慢性功能性便秘疗效满意，能更好地改善患者的便秘症状。

4.2 电针法 电针法是指针刺入腧穴得气后，在针具上通以接近人体生物电的微量电流，从而加强针刺效果、促进疾病恢复的一种疗法，该疗法能够有效延续运针时间，节省人力，且能比较客观地控制刺激量［29］。

朱英杰等［30］研究发现，选取双侧合谷、太冲、足三里、外关等穴位并加以电针（频率2 Hz，刺激强度1～2 mA，波形为连续波）治疗混合痔术后患者，能显著缓解术后疼痛，减少止痛药物的使用。张辉［31］研究发现，采用电针（连续波，频率3 Hz，电流强度以患者耐受为度）双侧天枢穴配上巨虚穴的方法治疗功能性便秘患者，与口服枸橼酸莫沙必利片相比，具有起效快、持续时间长的特点；动物实验表明其作用机制可能与升高体内兴奋性神经递质含量，降低抑制性神经递质、炎症因子以及肠神经胶质细胞水平有关。

4.3 挑治法 挑治法是指采用三棱针在局部区域、相关穴位或反应点上，挑断皮下白色纤维样组织，从而达到治疗目的的一种疗法，具有通经活络、调和气血、泻热消肿的功效［32］。

熊国华等［33］研究发现，痔点挑治法治疗Ⅰ～Ⅱ期内痔疗效确切。夏友光［34］采用背部穴位挑治法治疗肛裂疗效满意，该治疗方法具有操作方便、疗程短、患者接受度高等特点。

此外，亦有“望唇系带诊断内痔”的相关报道，观察发现，痔病患者上唇系带龈交穴处大多有1个或多个粟粒样大小滤泡，可通过挑治法对其进行放血治疗［35］。上唇系带龈交穴通过臂旁核神经元汇聚，与肛垫、肛管神经组织相互联系，这在一定程度上解释了龈交穴治疗肛肠疾病的作用机制［36］。

4.4 灸法 灸法又称艾灸，是指将艾绒（或将少量辛温香燥的药末掺入艾绒中）点燃后直接或间接熏灼体表患处或特定腧穴进行治疗的一种方法，具有温经散寒、行气活血、扶阳固脱、散瘀散结、防病保健等作用［37］。根据治疗形式，灸法可分为艾条灸、艾炷灸、温针灸和温灸器灸等。《备急千金要方》中有采用灸法治疗肛肠疾病的记载：“久冷五痔便血，灸脊中百壮。”

傅怀励［38］研究发现，在化痔栓纳肛的基础上加用艾灸（选穴为双侧承山、大肠俞、二白）可有效促进混合痔术后伤口愈合。艾灸八髎穴亦显示出相似的疗效，可有效缓解混合痔术后肛门坠胀感［39］。刘骁［40］发现督灸既能改善气虚质功能性便秘患者的临床症状，又可纠正气虚体质，具有一定的疗效优势。

4.5 穴位埋线法 穴位埋线法是指将羊肠线或可吸收线埋植于特定腧穴，利用持续性穴位刺激达到治疗作用的一种疗法［41］。《灵枢·终始》载：“久病者，邪气入深，刺此病者，深内而久留之。”

长强穴埋线可有效减轻混合痔术后疼痛［42-43］，进而缓解患者的焦虑情绪［44］。曹俏蓉等［45］采用穴位埋线法（选穴为中脘，双侧足三里、上巨虚、天枢、支沟、大横、肾俞、大肠俞、腹结）治疗老年功能性便秘，与单纯口服中药相比，穴位埋线法能更好地缓解患者的便秘症状、调节肠道神经递质水平、降低复发率。

4.6 穴位注射法 穴位注射法又称“水针”，是集针刺、药物、腧穴作用于一身，借助针刺和药液对穴位的刺激与药理作用调整机体功能、改善病理状态的一种疗法［46］。

邹成龙等［47］研究发现，相比肌肉注射，双侧足三里穴位注射新斯的明治疗痔术后患者尿潴留疗效更明显。黄丽［48］将62例肺脾气虚型慢传输型便秘患者随机分为穴位注射组（选取特定穴位注射黄芪注射液）与西药组（口服枸橼酸莫沙必利片），治疗2 个月后，穴位注射组患者粪便性质、排便费力感、排便时间、结肠动力等均较西药组改善明显，且远期疗效更佳。

5 推拿按摩疗法

推拿按摩疗法是指在中医脏腑经络理论指导下，结合西医解剖学与病理诊断学，运用推、拿、按、摩、揉、捏、点、拍等手法治疗疾病的方法［49］。《黄帝内经》载：“经络不通，病生于不仁，治之以按摩。”该疗法的主要适应证为良性肛肠疾病术后尿潴留、功能性便秘等。存在肛管直肠局部急性炎症者禁用。

王重阳等［50］研究发现，循肾经推拿手法和下腹部局部摩法均能改善痔疮患者术后尿潴留症状，前者通过刺激肾经循行，进而调节人体肾司小便功能，临床疗效更佳。与口服枸橼酸莫沙必利片相比，“三穴三法”推拿法（“三穴”即天枢、中脘、关元，“三法”即推腹法、摩腹法、腹部震颤法）治疗气滞型功能性便秘疗效满意［51］。

6 脐疗法

脐疗法主要包括脐敷法、脐灸法等，是指将药物外施于脐部，使药性气味通过血脉运行至周身，从而达到治疗作用的方法［52］。脐为神阙穴所在，乃经络之总枢，经气汇聚之海，脐与任脉、督脉、冲脉、带脉相通。现代医学研究［53］发现，人体脐部无皮下脂肪，表皮角质层较薄，脐下有腹壁下动脉与静脉，且毛细血管网丰富，有利于药物穿透、弥散与吸收。该疗法的主要适应证为良性肛肠疾病术后并发症、功能性便秘等。治疗前需清洁脐部，急性病变、脐部有炎症者不宜采用本法，运用脐灸法时需控制温度，以免烫伤。

王常生等［54］研究发现，与单纯采用手术治疗相比，加用提肛散（由人参、黄芪、白术、当归、川芎、升麻、黄芩、黄连、柴胡、陈皮、白芷、甘草组成）敷脐能有效缓解盆底重建联合吻合器痔上黏膜环切术后疼痛、肛门坠胀等并发症。在艾灸的基础上加用冰片脐疗防治痔疮术后尿潴留疗效更优［55］；在常规治疗的基础上加用黄芪、当归药碗脐灸及中药药丸（由黄芪、当归、胡麻仁、麦冬、冰片、炙甘草组成）敷脐可有效改善老年功能性便秘患者的临床症状［56］。翟瑞琴等［57］采用大黄、芒硝、木香、冰片敷脐辅助治疗小儿功能性便秘疗效显著，与常规治疗相比，敷脐疗法能更好地改善患儿排便不尽感和费力感，促进排便。

7 手术疗法

手术疗法在中医外治法中占据十分重要的地位，良性肛肠疾病常见的手术方式主要有切开法、结扎法、挂线法。

7.1 切开法 切开法是指医者运用手术刀切开脓肿、排除脓液的方法，疮痈肿毒随脓而泄，疾病得治。肛痈不论阴证、阳证，确已成脓者均可使用本法。医者在运用切开法之前，需辨清脓的成熟度、深浅，切口的位置、方向、大小，以及患部的经络位置等情况。正如《外科十法》所载：“凡毒有胀痛紧急，脓已成熟……即宜用刀法开之。但刀法，须在的确脓熟之时，又须要深浅合度……已成脓者可刺，未成脓者宜姑待之。”该疗法的主要适应证为肛周脓肿、肛瘘并发感染。切开后需注意引流通畅，由脓自流，切忌用力挤压，以避免脓毒扩散、毒邪内攻。

据统计，行单纯切开引流术后，18.18%～66.67%的肛周脓肿患者会形成肛瘘，并因此进行二次手术［58］。有研究［59］对比了根治性切开法、单纯切开法治疗肛周脓肿的临床疗效，结果显示前者总有效率、一次性治愈率更高，值得临床推广。

7.2 结扎法 结扎法又称缠扎法，是指利用丝线、皮筋或胶圈的收缩紧力，促使病灶局部经络阻塞、气血不通，失去气血供应而逐渐坏死脱落，从而达到治疗目的的一种方法［60］。该疗法的适应证为痔病、术中脉络断裂所导致的出血。需注意，结扎线须待其自然脱落，不可硬拉，以防出血。

结扎法是临床治疗内痔的主要手段，其可以通过阻断血供，达到缺血、慢性切割的目的，最终使痔核萎缩脱落。临床采用单纯结扎法治疗大量出血伴痔核严重脱出的Ⅱ～Ⅲ度内痔患者，出血于术后10 d 消失，临床症状于术后4周全部缓解，术后长期随访未见明显并发症［61］。

7.3 挂线法 挂线法是指采用普通丝线、药制丝线、纸裹药线、橡皮筋线等挂于瘘管或窦道中，利用收紧之力，使经络阻塞、气血不通、肌肉坏死，从而达到切开目的的一种治疗方法［62］。该疗法最早见于《古今医统大全》：“不拘数疮，上用草探一孔，引线系肠，外坠铅锤，悬取速效……线落日期，在疮远近，或旬日半月，出二旬，线既过肛，如锤脱落，百治百中。”该疗法的主要适应证为脓水不净、范围广、位置深及不宜采取切开法的肛瘘、肛周脓肿、藏毛窦等。治疗过程中动作宜轻柔，操作须仔细，以避免形成假性瘘管，同时要注意挂线的松紧度。

传统的挂线法及其适应证可简单概括为单纯挂线法主要适用于低位单纯性肛瘘，挂线法配合切开法则主要适用于高位复杂性肛瘘［63］。拖线法［64］是在“腐脱新生”创面修复理论基础上，将传统挂线法与药捻疗法、现代微创术式理念相结合后提出的新方法，目前广泛运用于肛瘘［65］、肛周脓肿［66］等良性肛肠疾病的治疗，临床疗效显著、安全性高。

8 小结

“良工不废外治”，中医外治法是在中医学理论体系指导下，以调整人体气血阴阳为目的，运用药物、物理方法、手术或特定器械，直接作用于患者体表患处或病变部位的皮肤、黏膜以及特定腧穴与经络，从而进行疾病治疗的一种方法，能有效治疗良性肛肠疾病。具体而言，血栓性外痔、肛裂可运用中药熏洗坐浴、中药外敷治疗，出血内痔可运用栓剂纳肛、挑治法治疗，功能性便秘可运用针灸、推拿按摩治疗，溃疡性结肠炎可运用肛管直肠内给药治疗，重度脱垂出血性内痔可运用结扎法治疗，肛周脓肿可运用切开法治疗，复杂且位置较高的肛周脓肿及肛瘘可运用切开、挂线与拖线相结合的方法治疗，术后疼痛、水肿、便秘、尿潴留、术后创面恢复等可运用中药熏洗坐浴、中药外敷、针灸、推拿按摩治疗。

然而，目前大部分中医外治法缺乏较为严格、周密的研究验证，规范性、多中心、大样本量的临床随机对照研究不足，且中医外治法在良性肛肠疾病运用中的疗效判定标准尚不统一，进而导致研究结果存在差异。因此，如何在中医理论指导下合理、高效地运用中医外治法治疗良性肛肠疾病，仍需进一步探讨、研究。