信息化背景下医疗美容案件办理的思索

丁炎妍 孔俞骅

芜湖市卫生监督所，安徽 芜湖 241000

一、案情介绍

（一）案件线索来源

2022 年5 月28 日，W 市某区卫生健康执法人员通过“智慧卫监”［1］智能监管平台对辖区内的医疗美容机构进行常规网络巡查。在查看医疗美容机构医务人员“人脸识别”实时监管系统的监控预警记录时，执法人员发现辖区内一家医疗美容机构在近半个月内无任何手术室进出人员的面部比对数据，也未捕捉到任何异常人脸图像信息。结合以往的网络巡查经验，执法人员敏锐察觉该机构极可能存在异常状况，并指派平台维护公司排查监控设备未发现故障，其后向该机构发出预警提示，并告知必须严格按照医院手术室管理规范要求医务人员使用专用通道进出手术室。同时，为核查该机构是否严格落实规范要求，执法人员加大了对其网络巡查频次，但仍未发现医务人员进出手术室的图像资料。执法人员觉察异常情况后，以此为线索展开了有针对性的案件查办工作。

（二）违法事实与证据锁定

为有效打击这种刻意逃避监管的行为，执法人员经周密部署后开展了对该机构的突击检查。执法人员进入该机构后第一时间突击检查了手术室，并在其内发现3 名身着绿色手术衣的工作人员和1 名正躺在手术台上左臂连接装有20ml 丙泊酚注射液的静脉麻醉微量泵、处于麻醉状态准备接受手术的患者。执法人员立即对手术室现场情况进行了拍照取证。随后，执法人员突击检查办公室的患者病历资料发现了2 份2022 年3 月份开展的手术记录，显示有“经切口机器负压抽吸处皮下脂肪2000ml”的抽脂手术病历。执法人员就现场情况对机构负责人、手术相关医护人员和接受手术人员进行了询问，并依法调取了该机构的营业执照和医疗机构执业许可证的副本，提取了部分手术记录和缴费通知单等证据材料。

（三）处理依据与结果

经核查，该机构为医疗美容门诊部，持有的医疗机构执业许可证中未核准登记麻醉科、医疗美容项目登记为脂肪抽吸术（吸脂量＜1000ml），不具备开展麻醉手术和吸脂量＞1000ml 的脂肪抽吸术的能力和水平。该机构在未核准登记麻醉科和吸脂量＞1000ml 的脂肪抽吸术的情况下多次违规开展医疗美容手术的行为已严重违反了《医疗机构管理条例》第二十六条的规定。为有效打击此类严重扰乱医疗美容市场秩序的行为，形成行业震慑力，依据《医疗机构管理条例》第四十六条的规定，该区卫生健康部门于2022 年7 月8 日给予该机构警告、没收违法所得2.4 万元并处罚款10 万元和吊销医疗机构执业许可证的行政处罚决定。

二、案件评析

（一）智能监管平台助力卫生监督执法办案

本案是W 市某区借助“智慧卫监”智能监管平台中医务人员“人脸识别”实时监管系统进行网络执法巡查时发现某医疗美容门诊部存在长时间无手术室进出人员面部比对信息和非常规人员人脸预警信息等异常情况为线索，巧妙破获的医疗机构超范围开展医疗美容诊疗活动的典型案件。在该案线索发现阶段，起到关键作用的医疗美容机构医务人员“人脸识别”实时监管系统是该区卫生监督机构为强化医疗机构手术行为监管而开发的，利用安装在医疗美容机构手术室工作人员通道处的智能监控设备，自动收集进出手术室人员的面部图像，辅以备案医务人员面部信息库，通过智能化面部自动识别功能，实现对医疗美容机构手术参与人员及手术开展情况的实时精准监控。从案件办理过程来看，本案首次通过监管平台发现医疗机构刻意躲避网络监管的异常举动后获取了有效线索，最终破获这起超诊疗科目和医疗美容项目开展手术的案件，对卫生监督信息化方法推广具有积极意义。

（二）突击精准执法检查快速锁定违法证据

案发前，通过对该机构长时间无监管平台自动预警信息和面部比对信息等异常情况的判断，执法人员推断出该机构极可能存在刻意逃避监管和故意隐瞒违法违规事实等行为。基于此，执法人员经过周密部署后开展了有针对性的突击检查。检查过程证实了执法人员的推断，在监管平台未检测到有人员进出手术室的情况下，该机构正组织医务人员准备对一名患者实施脂肪抽取术。为防止该机构因逃避打击而快速转移销毁证据，执法人员立即对手术室的现场情况进行了拍照固定。为全面锁定该机构违法开展医疗美容活动的证据材料，执法人员迅速调阅办公室内的患者病历资料，其中发现两份违规开展脂肪抽取术病历资料。执法人员就现场情况对该机构的负责人、手术室3 名医护人员和1 名接受手术的患者进行了询问，并提取病历和缴费凭证留证。整个调查过程快速精准，物证、视听资料等关键证据相互印证，证据链衔接有序，且证据力充足确凿。

（三）结合证据与情节做出行政处罚决定

本案中违法事实清晰，证据链完整，对应条款准确。在未核准登记麻醉科的情况下，该机构多次为患者实施全麻手术；在核准登记医疗美容项目为脂肪抽吸术（吸脂量＜1000ml）的情况下，该机构多次为患者提供吸脂量为2000ml 的脂肪抽吸术。以上行为均严重违反了《医疗机构管理条例》第二十六条的规定，给患者的生命健康带来了巨大安全隐患。案件查办中，该机构为逃避执法监管，掩盖违法违规行为，故意避开“人脸识别”智能监管系统探头，从其他通道进入手术室违规开展手术，经提示后仍顶风作案。案发后，该机构态度恶劣，多次阻挠执法过程，极不配合案件查办，并散播不实谣言，使行业人员对执法办案产生错误认知，造成了较坏的社会影响。为威慑医疗美容行业内暗藏的类似违法违规行为，维护辖区良好的医疗美容秩序，保障患者的生命安全健康，卫生行政部门本着下猛药治顽疾的原则，对该行为进行了从严从重的行政处罚。

三、案件思索

（一）对信息化线索来源的思索

本案的线索来源不太常见，并非源自现场监督检查，而是来源于日常的信息化网络执法巡查。网络巡查作为我市基层信息化卫生监督执法的一大亮点，打破了长期以来卫生监督单纯依靠现场执法检查的老旧模式，解决了长期以来困扰我们的监管基数大、执法力量薄弱和执法能力不足等问题，有效避免了因医疗机构疏于监管和传统现场执法方法相对滞后而造成危害事态的扩大，提升了卫生监督工作的执法效能和规范性，也在一定程度上震慑了违法违规开展诊疗活动的机构和人员，强化了被监管对象的守法自觉性。在该系统开发之初，卫生监督机构理想化的认为医疗机构都会按照手术室管理规定严格要求医务人员使用专用通道进出手术室，但该案件却让我们意识到部分医疗机构为逃避监管可能将各项手术室管理规定置若罔闻。通常情况下，一家正常开诊的医疗美容机构不可能连续半月无进出手术室记录，即便无手术需求也需要安排医务人员定期进行清洗消毒和设备维护。而半月多无专用通道人员进出图像信息的异常情况，表明该机构极有可能为避免工作人员被系统监控识别而未遵照《医院手术部（室）管理规范（试行）》规定使用医务人员专用通道进出手术室，并刻意隐瞒手术开展情况。后期执法人员的突击检查也验证了这一点。不可否认，该平台的应用对卫生监督工作起到了极大的帮助，但该案的办理却暴露出平台存在的一些不足。如何充分发挥智能监管平台的最大潜力，我们需要不断优化系统自动侦测识别功能，强化图像综合分析比对能力，并进一步升级智能监控设备的数量和质量，杜绝机构违规通过非专用通道进出人员可能，准确把握机构手术开展情况和医务人员资质情况，实现真正意义上的全方位不间断监管。

（二）对案件查办过程的思索

日常监督检查中发现，超出核准登记的诊疗科目而违法经营的医疗机构，普遍具有较强的“反检查”意识，前台导医看到执法人员前来检查，便立即通知超范围科室诊疗人员停止违法行为、隐藏证据，给执法的调查取证带来很大难度。［2］在案件查处中，执法人员突击进入该机构检查时把握住了手术室这个关键点，第一时间掌握了手术室内的真实情况，避免了常规首先检查诊室而给机构转移手术室证人、证物提供可能，从而抓住了本案证据链中最直接的证据材料。而为防止该机构因逃避加重处罚而销毁病历资料和收费单据，执法人员在完成手术室证据锁定后，迅速前往办公室锁定患者病历资料等物证材料，有针对性地提取了涉嫌超范围执业的相关病历和收费记录。最后，执法人员结合现场检查中发现的违法违规行为分别对机构负责人、实施手术的医务人员以及就诊患者进行有针对性的询问。纵观整起案件的调查过程可以看出，执法检查前的周密部署至关重要，关系到整个关键证据链条的顺利锁定。而各项证据资料的顺利提取，更反映出执法人员沉着冷静和坚决果断等执法素养在案件查办中的重要性。但在该案件的查办过程中，笔者认为违法所得的认定还存在一定的瑕疵，执法人员未能在第一时间调取全部财务收支情况进行筛查来认定违法所得，仅简单锁定了两份违规开展脂肪抽取术的费用合计作为违法所得，整体看来不够严谨。在卫生行政处罚案件办理中，违法所得认定确实是案件查办的痛点和难点。卫生执法人员多为医疗卫生专业出身，对财务知识掌握严重不足，无法熟练查看医院财务收入支出系统或账目并及时锁定违法主体的财务数据，导致无法详细认定违法所得，最终造成了案件办理不严谨。为更好地提高办案质量和水平，笔者建议在执法队伍建设方面应强化执法人员的财务知识学习，打造全能型卫生执法队伍；或者有计划地吸纳财会人员充实执法队伍以应对涉及财务清算的执法办案工作。

（三）对案件处罚决定的思索

该案件中，手术室内正在接受手术的患者正在通过静脉麻醉微量泵注入丙泊酚注射液且处于麻醉状态这个事实充分证明该机构在未核准登记麻醉科的情况下为患者实施全麻手术；现场提取的两份记录有“经切口机器负压抽吸处皮下脂肪2000ml”的抽脂手术病历资料证实该机构在核准登记医疗美容项目仅限脂肪抽吸术（吸脂量＜1000ml）的情况下多次为患者提供吸脂量大于1000ml 的脂肪抽吸术。该机构的违法事实清晰，证据完整充分，违反了《医疗机构管理条例》的规定。该机构在明知设置人脸识别智能监管系统是为了规范医疗机构的诊疗行为，而指使医务人员违规使用其他通道进出手术室，刻意逃避监督检查，掩盖违法事实，经执法人员提醒后仍顶风作案，具有主观故意性。案发后，该机构负责人态度恶劣，极不配合案件查办，并故意散播执法人员随意执法、公报私仇和故意针对等不实言论，严重误导公众认知，造成了一定程度的不良影响，具有对抗法律的恶意性。经过执法人员合议和卫健委主任办公会集体讨论一致认为，该机构的违法事实清楚、证据确凿，违法行为存在主观故意性，且极不配合案件查办工作，严重破坏了辖区内的医疗美容市场秩序，最终决定给予其警告、没收违法所得2.4 万元、罚款10 万元和吊销医疗机构执业许可证的处罚。审视本案的处罚决定，笔者认为有两处有待商榷之处：一是该案的罚没款达到2.4 万元并吊销该机构的医疗机构执业许可证，这些行政处罚决定均属于直接关系行政相对人重大权益的重大执法决定。司法部2019 年颁布的《司法部全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度实施办法》中明确规定“凡直接关系行政相对人或第三人重大权益、经过听证程序作出的重大执法决定都要严格进行法制审核”。［3］但整个案件办理过程中，始终未能体现出重大执法决定前的法制审核程序。二是案件合议环节未能充分体现行政处罚裁量。为规范卫生健康行政执法行为，增强行政处罚的合理性，安徽省2022 年制定的《安徽省卫生健康行政处罚裁量权基准》［4］对《医疗机构管理条例》各项罚则标准均进行了细化，明确违法机构违法情节与对应的处罚标准。本案中，虽该机构的违法行为存在主观故意性且案发后极不配合调查处理，应当从重从严进行处罚。但就掌握的证据来看，违法所得仅锁定了2.4 万元，且尚无直接证据证明给患者造成严重伤害或造成其他严重恶劣社会影响，不属于顶格处罚的标准。从自由裁量基准来看，行政机关给予该公司罚款10万元和吊销医疗机构执业许可证的顶格处罚难免有些不尽法理。笔者认为随着社会文明程度的不断进步，增强执法办案的规范性和合理性已显得尤为重要，执法人员对执法办案程序的掌握不仅关系到案件能否顺利办理，更关系到是否出现违法违规办案等法律风险。在今后的案件办理中，执法人员应加强办案程序和技巧的学习，规避执法办案中法律风险，做到既能以执法办案为抓手维护良好的医疗秩序，又能充分保障相对人的合法权益不受损害。