基于“伎巧出焉”探析肾与执行功能衰退的关系*

段清茹,陈枭龙,霍磊

河南中医药大学,河南 郑州 450046

随着全球人口老龄化进程的加速,年龄相关的认知功能衰退性疾病如阿尔茨海默病(Alzheimer′s disease,AD)发生率也在逐渐上升,给社会和家庭带来了巨大的压力。执行功能是一种高级认知功能,与日常生活最为紧密。在认知功能衰退过程中,与其他认知功能相比,执行功能衰退发生时间较早且影响最为显著[1]。但现代医学对于执行功能衰退的病因及病理尚不明确,对其认识和理解不足导致诊疗方面的障碍,寻找解决方案迫在眉睫。中医学在益智防衰、却病全形方面独具优势。执行功能衰退与年迈体虚、情志所伤、久病耗损等多种因素引起的气血阴阳亏虚、神明紊乱有关,病位主要在脑。人之灵机技巧与肾关系最为密切,故肾精亏虚,脑枯髓减,“伎巧”难出,渐成痴呆,引起执行功能衰退。本文拟从肾的生理功能探析执行功能衰退的发病机制,并结合中医现代临床和科研成果对“伎巧出焉”进行阐释,以期为执行功能衰退的防治提供临床思路。

1 “伎巧出焉”溯源

1.1 “伎巧”内涵“伎巧”,源于《素问·灵兰秘典论》:“肾者,作强之官,伎巧出焉。”古代书籍文献对“伎巧”有如下解释,如清代段玉裁《说文解字注》有:“伎:舆也,升部曰:舆者当舆也,此伎之本义也。唐韵曰:侣也,不违本义,俗用为伎巧之技[2]。”《辞海》对伎的意思加以佐证,其曰:“伎通技。技艺也,才能也。”《说文解字注》将“巧”字描述为:“巧:技也,手部曰:技,巧也。”从上述可见,“伎巧”的本义就是技能和才能,这主要包括了手工行为动作的灵巧性以及技术创造的思维能力。《中医名词术语选释》将其总结为巧妙技能以及精巧灵敏[3]。肾之所以有这样的作用,与肾的功能是分不开的。正如《类经·藏象类》曰:“精为有形之本,精盛形成则作用强”,“水能化生万物,精妙莫测,故曰伎巧出焉[4]”。《黄帝内经素问吴注》有相似的观点:“肾为水脏,水体内明而外暗,内明,故出伎巧;外暗,则徒作强而已。”《黄帝内经素问直解》强调:“肾藏精,男女媾精,鼓气鼓力,故肾者,犹之作强之官,造化生人,伎巧由之出焉[5]。”这些都说明了“伎巧”与肾主藏精的生理功能是密切相关的。

1.2 “伎巧”与执行功能“伎巧”是对记忆、注意、计算、决策、计划、执行能力、语言理解和表达、时间和空间定向等方面表现出认知能力和认知技巧的概括。而执行功能是一种高级认知功能,是为实现某一特定目标,可以将不同认知加工过程整合起来并协同操作来完成多样复杂任务的能力,与“伎巧”高度相似。

肾具有藏精的生理功能,其与人之灵机“伎巧”关系最为密切。肾为先天之本,主蛰,为封藏之本,精之处,精足则髓充。髓在骨内,髓作骨强,故称作强,意为产生强劲精力与智力,凭此才智技巧方可过人,此为“伎巧”。《灵枢·经脉》曰:“人始生,精始成,精成而脑髓生。”精生髓,髓聚于脑,进而神明得充。事物之所以不忘,赖此记性,记在何处,则在肾精。清代唐宗海在《中西汇通医经精义·五脏所藏》中谈及肾精对于记忆技巧的作用:“肾生精,为五脏之本。精生髓,为百骸之主,精髓充足,伎巧出焉,志之用也……记在何处,则在肾精。益肾生精,化为髓而藏于脑中……即将事物印记不脱。”“髓不足者力不强,精不足者智不多。”《灵枢·本神》谓:“肾藏精,精舍志”,志就是记忆和意志,也印证了肾与思维的紧密联系。肾为志,肾精充盛,则意志坚定,对外界事物有明晰的判断能力,显现出反应灵敏,神志清晰[6]。章潢提出“肾主德智[7]”,与“因虑而处物谓之智”有异曲同工之妙。《灵枢·决气》曰:“两神相搏,合而成形,常先身生,是谓精。”《灵枢·本神》亦认为:“故生之来谓之精。”因而肾所藏之精主要是先天之精。肾中精气随着年龄增长日益匮乏,导致精髓空虚、脑髓失养、“伎巧”失常,从而出现了思考决策能力、自我控制能力,事件处理能力等执行功能范畴的失常。鉴于“伎巧”与执行功能的高度相似性,肾精亏虚而失于蛰藏所导致的脑老化是执行功能的重要生理、病理基础。

2 中医对执行功能衰退的认识

中医并无“执行功能衰退”这一称谓,通过查阅和分析中医典籍对于疾病的命名规律,根据其“判定认知人、物、地点能力减退,记忆力与理解力减退,计算、规划与识别时空间、位置结构的能力衰退”的主要症状特点,“执行功能衰退”多属于中医学“健忘”“痴呆”等范畴,症状与“健忘”“健忘差谬”“言善误”“持筹握算差”相关。

早在《黄帝内经》中就有对“忘”的相关描述,如《素问·玉机真脏论》有:“春脉太过与不及,其病皆何如?岐伯曰:太过则令人善忘,忽忽眩冒而巅疾。”《素问·玉机真脏论》曰:“血并于下,气并于上,乱而喜忘。”《灵枢·大惑论》曰:“人之善忘者,何气使然?岐伯曰:上气不足,下气有余……故善忘也。”《伤寒论·辨阳明病脉证并治》曰:“阳明证,其人喜忘者,必有蓄血。”《太平圣惠方·治风癫诸方》将其称之为:“忘前失后[8]。”而《普济方》将其症状归纳为:“忘前失后不定”“健忘差谬”“多忘喜误”“善忘不识人[9]。”清代陈士铎在其《辨证录·健忘门》中对不同年龄的健忘有详细描述:“人有老年而健忘者,近事多不记忆,虽人述其前事,犹若茫然,此真健忘之极也……人有壮年而健忘者,必得之伤寒大病之后,或酒色过度之人……人有对人说话随说随忘,人述其言杳不记忆,如从前并不道及,人以为有祟凭之也,谁知是心肾之两开乎[10]?”中医古籍对“呆病”“痴呆”的论述较少,张介宾在《景岳全书·杂证谟》中指出:“痴呆”临床表现“千奇万怪,无所不至[11]”。由于中医症状描述较为模糊、笼统,“执行功能衰退”难以精准对应中医病名,总属“忘”“呆”的范畴。

现代中医学认为,执行功能衰退多为本虚标实,以五脏亏虚为本,痰阻血瘀为标,五脏之中,与肾关系最为密切。对于执行功能衰退性疾病的中医药治疗,多从补肾健脾清心或兼化痰活瘀入手,并取得了一定疗效[12]。

3 肾与执行功能衰退的关系

3.1 肾主藏精,充养脑髓肾主骨生髓,乃人生身之本,立命之根也,故人体的生长、发育和生殖都离不开肾精的化生和滋养。脑为奇恒之腑,诸阳之会,主阳;肾居下焦,为一身之根本,藏阴精,两者阴阳相成、升降共济[13]。正如《素灵微蕴·藏象解》所言:“盖阴以吸阳,故神不上脱;阳以煦阴,故精不下流。故阳自至阴之位而升之,使阴不下走;阴自至阳之位而降之,使阳不上越[14]。”二者阴阳对立制约,上下相济,阴平阳秘,如此脑功能得以强健。髓由肾精所化生,若肾精充足,源源不断地上济于脑,濡养脑神,而形成脑神主意识思维等作用;同时脑阳也不断通过督脉下降,补充命门火之源,涵真阳以激发肾气,推动脏腑功能活动,肾因此被称为脏腑之本。若肾的生理功能受损,肾精不能上承或脑阳不能下降,人体正常生命活动失常,病变遂生。如肾精不能上奉,则“髓海不足”或“上气不足”,致脑神失用,治当补肾;如因外伤或邪气上扰,脑阳被郁而不能下达,则会出现高热及神志失常等病症,治当清热解郁,脑邪祛郁解,则阳可下达而诸症愈[7]。因此,肾精失藏或亏虚,脑神失用,是执行功能衰退的基础。

3.2 足少阴肾经贯脊,络膀胱,连督脉,通于脑脑为诸阳之会,手足阳经及督脉都通过经络循行到达头部。足少阴肾经通过经络循行络膀胱,连督脉,最后通于脑。《灵枢·经脉》云:“膀胱足太阳之脉,起于目内眦,上额交巅……其直者,从巅入络脑,还出别下项……挟脊抵腰中,入循膂,络肾属膀胱。”足太阳膀胱经在上从巅入脑,在下络肾属膀胱。通过足太阳膀胱经,肾脑二者经气有了密切联系[15]。

《素问·骨空论》言:“督脉者……少阴上股内后廉,贯脊属肾。与太阳起于目内络,上额交巅上,入络脑。”督脉通过足太阳膀胱经间接地联系了脑与肾。张锡纯认为“督脉者又脑髓神经之所也”,有学者提出,督脉是由神经系统和皮肤的外胚叶构成[14],贾耿在此基础之上提出,督脉的实质是皮质脊髓束,进一步提出了足太阳膀胱经的实质是交感干。皮质脊髓束受脑支配主持四肢、躯干运动功能[15],与《素问·调经论》中“志意通,内连骨髓”其意相似。交感干所发出的交感神经丛内连五脏六腑,为其增加能量代谢、提供热量,与足太阳膀胱经内连五脏六腑,推动温煦五脏六腑的功能类似[16]。同时,督脉贯脊属肾,足少阴肾经在下焦连督脉,督脉又通过与脑的联系,将肾与脑紧密结合,形成了“脑-督脉-肾”通路。通过该通路,肾之精气上行输入于脑,脑髓进而充盈,阴阳升降有序,人体的生理活动才能不失其常。以上理论说明,肾与脑通过督脉、足太阳膀胱经和足少阴肾经的相互沟通紧密联系在一起。

3.3 肾精亏虚,脑枯髓减,“伎巧”难出,执行功能衰退《素问·上古天真论》云:“二八肾气盛,天癸至,精气溢泻……八八天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极。”指出肾对人体的衰老产生直接影响。肾精不足,天癸竭尽,脑髓与元神不能滋养,造成脏腑功能紊乱、气血运化失常,肾与脑相互影响,周而复始,肾脑失济,元神受损,可出现“喜忘[17]”,故《灵枢·本神》有:“肾盛怒而不止则伤志,志伤则喜忘其前言。”《中国医药汇海》也提出:“人力才力均出于脑,而脑髓实由肾主之……脑髓生于肾精……精足则髓足,髓足则脑充,伎巧之所以出,故肾为作强之本也[18]。”若精气亏虚,髓海不足,脑失所养,则神志失常,思维紊乱,则出现《灵枢·海论》中所谓:“脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧”的情况。若精气极度亏损,髓海不充,则出现《内经精义》所谓“神明不清而成呆病矣[19]。”人的认知思维能力受损,日常生活能力全无,即脑枯髓减,“伎巧”难出,渐成痴呆,引起执行功能衰退。

老年人由于肾之真阴真阳亏虚,精血不足,髓海失充,进而脑失滋养枯萎,神机失用,五神失司,正如王清任《医林改错》中所言:“高年无记性者,脑髓渐空”。临床上,肾虚症状在老年痴呆中极为常见,如《灵枢·海论》中:“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧”,甚至伴有头晕、耳鸣、耳聋、油风、齿摇、遗溺等。精血同源,肾精充而阴血得以化生;精化生髓,肾精生而脑窍得以充盈;肾精不足,天癸竭尽,髓不充盈,日久则髓减脑枯,脑窍失养,神机失用,执行功能出现障碍。由于肾虚髓海不足在痴呆发病中举足轻重,因而在《神农本草经》中记载的健脑益智药物中,补肾药处于首位。后世《千金方》所录孔圣枕中丹,《太平圣惠方》之圣惠益智丸,《辨证录》所载生慧汤,《普济方》之育神丸,以及《赤水玄珠》中的状元丸、读书丸等,均以补肾填精为主要功效。

补肾健脑法是公认的延缓执行功能衰退的治疗措施,髓不足者力不强,精不足者智不多[20]。龙子弋等[21]在研究痴呆的证型中发现,肾虚是痴呆患者的主要病机之一,提出治宜补肾益精、化浊通窍,方药包含制首乌、川芎、女贞子、石菖蒲、淫羊藿、补骨脂、炙黄芪等。吴冬月等[12]在对补肾健脾化痰法治疗遗忘型轻度认知损害的研究中发现,通过补肾健脾化痰法治疗的患者简易精神状态评价量表(MMSE)评分增加,说明补肾可改善患者的总体认知水平,验证了痴呆从肾论治的可行性。一项前瞻性临床研究发现,肾精亏虚与执行功能密切相关,运用补肾药物可靶向性地提高促肾上腺皮质激素释放激素的表达,来调节神经内分泌免疫功能网络的作用,通过脑内神经元和神经营养因子,对神经产生能量供应,进而促进神经再生和提高神经元功能,达到缓解执行功能衰退的目的[22-24]。沈自伊[22]研究了补肾、健脾、活血三类方药对皮质酮造模大鼠下丘脑促肾上腺皮质激素释放激素表达及对下丘脑-垂体-肾上腺-胸腺轴的影响,结果表明,补肾阳方药通过提高促肾上腺皮质激素释放激素的表达水平,调节下丘脑-垂体-肾上腺-胸腺轴的受抑状态,成为肾阳虚证定位在下丘脑的有力依据。王红梅等[25]证实,补肾经典方六味地黄汤可以改善肾虚型老年痴呆动物模型的认知功能和相关免疫学指标。乔之龙等[26]通过临床研究证实,补肾益智汤可以缓解肾虚髓减证老年血管性痴呆患者的认知功能和神经缺损症状。因此,补肾药对于执行功能衰退的治疗方面前景可期。

综上所述,肾与脑在生理上相互支持,病理上相互影响,二者紧密相连,肾精充盛对脑之营养供给具有重要作用,肾精亏虚导致脑神失养,神明失用。肾精失藏或亏虚,脑神失用,是执行功能衰退的重要原因。

4 小结

执行功能是大脑的高级认知能力,通过调控认知加工过程,产生协调有序的、具有指向性的行为,从而使认知系统能够将不同种类的信息进行一定的整合、分类、处理,以完成不同的任务,类似中医学之“伎巧”。中医学认为,肾为先天之本,藏精,主骨生髓;肾经通过经络的循行,络膀胱,连督脉,最后通于脑。脑为元神之府,是人体生命活动的中枢,人的认知、感觉、记忆及思维等皆出于脑。脑之诸多功能需要脑髓充盈方能运行如常,髓海的充盛又需要肾精的化生和滋养。当然,由于执行功能衰退的病因病机复杂,涉及较为广泛,单纯从“伎巧出焉”考虑从肾论治,不足以将执行功能衰退进行完整的阐释。这些将在以后的研究中继续开展,力求发挥中医“治未病”的优势,为中医药防治重大慢性疾病提供多维度、多层次支持,希冀在执行功能衰退的防治方面有所突破。