不同入路的全髋置换术治疗老年股骨颈骨折临床观察

陈彦超, 汤培政, 宋宏阁, 郝光辉

(郑州市第六人民医院骨科,郑州 450000)

股骨颈骨折是老年人临床常见的骨折类型,多因骨质疏松或外界暴力因素导致,会严重损害患者髋关节功能,若不采取及时有效的治疗可限制患者日常活动,降低其生活质量[1]。针对老年股骨颈骨折,由于其容易发生骨折不愈合及股骨头缺血性坏死,为使其尽早下地活动,临床主要实施外科手术治疗[2]。全髋置换术(total hip replacement,THR)通过应用模拟人体关节结构的材料置换病变或残障的髋关节,能有效缓解患者疼痛、恢复关节功能,是临床常用的手术方案[3]。目前,THR主要有微创直接前入路与传统后外侧入路两种入路方式,关于两种入路方式治疗老年股骨颈骨折患者的安全性及有效性尚无明确定论。基于此,本研究分析不同入路的THR治疗老年股骨颈骨折的价值。

1 对象与方法

1.2 方法

1.2.1 手术方法 术前完成相关检查,排除手术禁忌证等,术中均使用连续硬膜外麻醉。A组实施微创直接前入路:麻醉成功后,患者取侧卧位,患侧在上,对于患者临近骨盆的地方辅助支架进行固定,从髂前上棘下2 cm处开始,沿着与腓骨小头的连线向远侧作8～10 cm的手术切口,将皮肤组织逐层切开,分离前侧阔筋膜张肌与阔筋膜张肌前缘肌腹后并向外侧牵引,直至显露Heuter间隙,显露并结扎旋骨外侧动脉的上升支,切除关节囊前方脂肪垫和部分关节囊,二次截骨后取出股骨头,取出后显露髋臼,清除股骨颈基底部纤维组织,将髋臼锉逐层打磨使之成形。切除髋臼内软组织,随后将髋臼杯置入,以15°前倾角及45°外展角为标准置入角度,置入成功后,采用2枚螺钉将其固定牢固,打入高分子聚乙烯内衬。清理梨状窝内软组织,以直径8～12 mm髓腔锉于靠近大粗隆根部之股骨颈横断面中点处扩大髓腔,安装股骨头假体,采用股骨柄假体插入髓腔压配固定。复位关节后检查松紧度满意,留置自体血回收负压引流管并取出试模。待关节腔关闭后,将质量分数10%氨甲环酸20 mL经引流管注射,注射成功后,逐层缝合阔筋膜和皮肤。B组实施传统后外侧入路,麻醉成功后患者取侧卧位,患侧在上,以患者大转子顶点为中心,在髋关节外侧作12～14 cm的直切口,依次切开皮肤组织,钝性分离臀大肌,显露臀中肌,于股骨止点处劈开并剥离臀中肌前中1/3与股骨外侧肌前缘,使二者之间的肌膜连线向前牵开,显露前侧髋关节囊并切除,股骨颈截骨取出股骨头,参照A组操作进行后续髋臼锉打磨,并进行试模,置入并固定髋臼杯。髋臼杯固定后,股骨头假体安装及留引流管置操作均同A组。

1.2.2 术后处理 患者术后均在医护人员指导下采用相同处理方法,将患肢向外展约15°,在双腿间放置枕头垫,并给予常规抗凝:给予低分子肝素钙注射液(深圳赛保尔生物药业有限公司,国药准字H20060191,规格:0.5 mL:5 000 AXa单位)5 000 IU皮下注射,每日1次,预防下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)形成;出院后改为口服利伐沙班片(拜耳医药保健有限公司,国药准字J20180075,规格:10 mg),每次10 mg,每日1次;术后当天顶住患者于仰卧位行踝关节、腓肠肌及股四头肌的主动收缩活动,并进行双下肢肢体气压治疗,每次30 min,每日2次,避免术后并发DVT;并于术后进行为期3个月的随访。

1.2.3 观察指标 ①围术期指标:统计患者手术时间、术中出血量[(术后纱布重量-术前纱布重量)+吸引器储液瓶中的血量]、术后首次下床时间、术后引流量。②髋关节功能:分别于术前及术后3个月采用哈里斯髋关节(harris hip score,Harris)评分[4]评估患者髋关节功能,总分100分,分数越高,髋关节功能越好。③疼痛情况:分别于术前及术后3个月采用视觉模拟疼痛评分法(visual analogue scale,VAS)[5]进行评分,分值为0～10分,0分为无疼痛,1～3分为轻度疼痛,4～6分为中度疼痛,7～9分为重度疼痛,10分为疼痛剧烈,分数越高,表示疼痛感越强。④并发症发生率:比较随访期间2组切口感染、神经损伤、假体周围骨折、脱位等并发症发生率。

2 结果

2.1 2组患者围术期指标比较 术中出血量、术后首次下床活动时间比较,A组均少于或短于B组,差异有统计学意义(P<0.05);手术时间、术后引流量比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者围术期指标比较

2.2 2组患者Harris评分比较 术前2组患者Harris评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);术后3个月,2组Harris评分高于术前且A组高于B组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者Harris评分比较分)

2.3 2组患者VAS评分比较 术前2组患者VAS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);术后3个月,2组VAS评分低于术前且A组低于B组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者VAS评分比较分)

2.4 2组患者并发症发生率比较 2组患者并发症发生率比较,差异无统计学意义(P=0.712)。见表4。

表4 2组患者并发症发生率比较[n=40,n(%)]

3 讨论

老年股骨颈骨折患者由于身体各项机能衰退,且多患有多种基础疾病,在短期内无法接受多次手术,因此在身体状态稳定的情况下,为避免内固定术后发生股骨头坏死、内固定材料松动和脱落而再次接受手术,临床多采用THR进行治疗[6-7]。有研究[8-9]表明,THR治疗股骨颈骨折可减少患者卧床周期,降低术后并发症发生率。THR可选择的切口入路众多,后外侧入路是临床THR中应用最为广泛的传统入路方式,具有良好的术后效果。但随着外科技术的不断进步,微创手术的理念逐渐深入人心,并要求尽可能减少术中损伤,尽快恢复正常生活,而不同入路方式可直接影响术后康复效果[10]。基于此,本研究通过对比分析微创直接前入路与传统后外侧入路两种不同入路方式行THR的应用疗效,为临床应用提供理论依据。

本研究结果显示,术中出血量、术后首次下床活动时间相比,A组均少于或短于B组,2组手术时间、术后引流量比较无明显差异,表明在股骨颈骨折THR中实施微创直接前入路,利于减少术中出血量,缩短术后首次下床活动时间。分析其原因,传统后外侧入路进行手术时,切口距离周围大血管较近,手术过程中,为充分显露髋臼,便于充分暴露视野,会损害周围大血管,进而增加术中出血量[11-12]。且该入路方案术中需要切断臀中肌前1/3股骨止点、切开剥离股外侧肌近端侧部分的股骨起点,易导致臀中肌及骨外肌乏力,延长患者术后下床活动时间[13]。而微创直接前入路是经肌肉间隙和神经间隙的微创入路方式,能有效降低手术创伤性,在手术过程中,髋关节可在术者操作下进行后伸、前屈、内收、外旋等活动,使关节囊及远端股骨暴露更为明显,便于施术者了解手术视野,避免手术过程中出现操作不当导致过度牵拉进而使神经血管受损的情况[14]。同时,采用微创直接前入路做到了肌肉间隙操作,术中可保留阔筋膜张肌、臀中肌、臀小肌、股外侧肌的完整性,相较于传统后外侧入路,对患者机体软组织的损伤也大幅度降低,同时术中出血量大幅降低,利于患者术后尽早下床活动[15]。

同时,本研究结果显示,与术前相比,2组术后3个月Harris评分均升高,且A组较B组高,而术后3个月VAS评分均降低,且A组较B组低,表明在股骨颈骨折THR中实施微创直接前入路,患者术后髋关节功能恢复效果更好,疼痛改善更为明显。分析其原因,传统后外侧入路需切除梨状肌和上下孖肌等短外旋肌群,导致后方软组织薄弱,损伤较大,疼痛明显,患者因惧怕疼痛,对早期康复训练依从性较差,无法配合训练,导致髋关节功能效果恢复欠佳[16]。而微创直接前入路的切口长度只要求1～2个<10 cm,是完全的肌肉间隙入路,组织创伤小,减轻了患者术后疼痛情况,且髋关节后方解剖结构完整,关节囊未受到破坏,利于术后髋关节恢复[17-18]。此外本研究中2组患者并发症发生率无明显差异,表明两种手术入路方式的安全性相当。

综上所述,在股骨颈骨折THR中实施微创直接前入路方案,利于减少术中出血量,患者术后首次下床时间明显缩短,疼痛症状得到明显改善,且患者术后髋关节功能恢复效果更好。但本研究采用回顾性分析,所涉及的样本数量有限且均来自同一家医院,在全面性及准确性上存在一定局限性,结果可能存在偏倚,后续会完善研究过程及方法并扩大样本量,对研究所得结论行进一步验证。