累及弓部的急性A型主动脉夹层手术方法评价*

赵建明,张 华,李 峰,孙科雄,马 伸,张 辉,李豪威,侯建永,张瑞成,朱汝军

(河南省胸科医院心血管外科一病区,郑州 450003)

急性A型主动脉夹层(acute type A aortic dissection,ATAAD)是一种急危重症疾病,具有发病急、病死率高的特点,一旦确诊需紧急手术治疗[1]。尤其是累及弓部的ATAAD患者,手术过程复杂,并发症多,手术策略选择更棘手。如何简化手术操作,提高患者生存率,成为许多学者的一致追求。目前,在临床医师的不断探索下,Ⅱ型杂交手术治疗方法逐渐为人们所接受。但在治疗累及主动脉弓部的ATAAD时,对于临床上的多种手术方法的选择仍存在争议。本研究通过回顾性分析累及主动脉弓部的ATAAD不同治疗方案的一般临床资料和早中期预后,以期指导手术方案的制定。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2019年6月—2022年5月河南省胸科医院诊治的累及主动脉弓部的ATAAD患者139例,其中男性105例,年龄(51.0±12.0)岁,女性34例,年龄(51.5±10.0)岁。所有患者术前均行薄层增强CT血管造影和三维重建确定病变部位和性质。本研究经过院伦理委员会审核通过;所有患者知情同意本次研究并签署知情同意书。纳入标准:主动脉弓部夹层形成,B型主动脉夹层逆撕累及到升主动脉。排除标准:严重颅脑缺血损伤,意识不清患者;严重冠状动脉受累,急性心肌梗死>6 h患者;马方综合征等结缔组织病患者。根据手术方式将患者分为3组:A组(孙氏手术)97例;B组(Ⅱ型杂交手术) 14 例;C组(升主动脉置换/升主动脉置换+部分主动脉弓置换术)28例。其中A组中心包压塞10例(10.30%),脏器灌注不良16例(16.49%);B组中脏器灌注不良1例(7.14%);C组中脏器灌注不良合并心包压塞1例(3.57%)。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 A组(孙氏手术):胸部正中开胸。通过股动脉/腋动脉/升主动脉远端插灌注管,右房插房腔管建立体外循环(cardiopulmonary bypass,CPB)。在鼻咽温度为22 ℃时开始下半身停循环。通过腋动脉/头臂干和左颈总动脉进行双侧顺行脑灌注。切断左锁骨下动脉,近端缝闭。在左颈总动脉与左锁骨下动脉之间纵向切开主动脉,降主动脉真腔植入支架象鼻,3-0滑线将象鼻支架近端与人工血管壁和主动脉壁一起吻合到四分支人工血管远端。然后通过四分支人工血管的灌注支恢复顺行全身灌注,缓慢复温。根据主动脉根部受累情况、瓣膜反流情况及冠脉是否受累进行主动脉根部修复,升主动脉置换、Bentall、Cabrol、冠脉搭桥术等。心脏复跳后依次将左颈总动脉、左锁骨下动脉、头臂干与人工血管各分支吻合,充分排气后恢复弓部三分支血流灌注。彻底止血后结束手术。B 组(Ⅱ型杂交手术):胸部正中进胸。经股动脉插动脉灌注管,右房插房腔管建立CPB。鼻咽温度为 28 ℃,阻断升主动脉。通过头臂干和左颈总动脉进行双侧顺行脑灌注。人工血管远端吻合到主动脉弓的起始处,吻合口至人工血管最远分支长度>2 cm作为锚定区。通过四分支血管灌注支恢复顺行性下半身灌注。根部、弓部处理同A组。中和肝素,彻底止血,标记分支血管处。再次肝素化(0.5～1 mg·kg-1),经原股动脉切口入路置入直径超过锚定区10%～15%的胸主动脉覆膜支架。确保支架覆盖弓部,再次造影确定支架形态、位置、弓部覆盖情况、有无内漏及分支血管通畅情况,结束手术。C组(升主动脉置换/+部分弓部置换术):胸部正中进胸,经股动脉、右房建立CPB,根据破口位置,远端吻合口位于Z0(单纯升主置换)/Z1区(升主+右半弓),根部处理同A组。操作完成后止血、关胸结束手术。3组患者根部处理情况。见表1。

表1 3组患者根部处理情况[n(%)]

2 结果

139例患者中,男性患者占75.5%。B、C组患者年龄高于A组,差异有统计学意义(P<0.001)高血压患者发病率影响手术方式的选择(58.8%vs64.3%vs85.7%)。C组手术时间明显较 A 组和 B 组短;C组24 h引流量明显少于A组、B组;B组ICU天数明显较A组短,差异有统计学意义(P<0.05)。围术期死亡15例,病死率10.79%(15/139),其中A组死亡14例,病死率14.4%(14/97),死亡原因为4例神经系统并发症,5例多脏器衰竭,2例肠缺血性坏死,2例低心排血量综合征,1例降主动脉出血;B组死亡1例,病死率7.1%(1/14),合并有下肢缺血坏死,同期行股股转流术,最终因多脏器功能衰竭死亡;C组无死亡患者。A组中神经系统并发症发生率8.2%(8/97),4例恢复后出院,遗留有后遗症,4例围术期死亡。3组患者的主动脉阻断时间、住院病死率、呼吸机辅助时间、围术期急性肾损伤、神经系统并发症发生情况比较,差异无统计学意义(P>0.05)。随访121例,失访3例,随访3～36个月。随访期A组死亡1例,原因不详。再次手术4例,其中2例胸主动脉瘤、1例脏器灌注不良,行胸主动脉腔内隔绝术(thoracic endovascular aortic repair,TEVAR),1例因胸腹主动脉瘤行全胸腹主动脉置换术,恢复良好。C组再次手术1例,术后因弓部动脉瘤行去分支+TEVAR术。见表2-4。

表2 3组患者术前临床资料比较

表4 3组患者术后指标及并发症比较

3 讨论

累及主动脉弓部的ATAAD患者是否进行手术以及主动脉弓的处理是具有挑战性的。本研究通过比较传统孙氏手术、Ⅱ型杂交手术、升主动脉置换/升主动脉置换+部分主动脉弓置换术的早中期结果,指导手术方式选择。

NAKAMURA等[2]研究指出,高龄是主动脉夹层术后死亡的独立危险因素。本研究结果发现,B、C组中患者年龄高于A组,C组高血压高于A、B组,差异有统计学意义;B组年龄高于C组,但差异无统计学意义。这说明年龄是选择手术方式的一个重要影响因素,越是高龄患者,越倾向于简化手术方式,以获得更好的手术结果。同时高血压也是其中影响因素之一。因此,对于高龄高血压患者更应该慎重选择手术方案。

采用更保守的方法如仅行升主动脉置换或升主动脉置换+部分主动脉弓置换术可以取得更好的早期结果,但远期结果存在不确定性。本研究中,C组全组无死亡患者,C组24h引流量、手术时间低于A、B组,差异有统计学意义。我们认为可能的原因是:C组手术操作相对简单,避免深低温停循环,CPB时间短,减少对凝血系统损害,止血相对容易,引流量少,早期结果令人满意。A、B组中弓部三分支为开放循环后再吻合,主动脉阻断期间行远端吻合及近端根部处理,3组阻断期间主要操作基本相同,因此阻断时间无明显差异。本研究还发现,C组中11例壁间血肿患者仅行升主动脉置换,随访期间远端无夹层形成。对于ATAAD中的特殊类型,壁间血肿型患者仅行升主动脉置换或部分弓置换,具有更好的早中期结果。对于主动脉弓部有夹层的患者,UNOSAWA等[3]的研究将102例ATAAD患者均行部分弓置换,按是否将破口切除分为2组,随访4年,预后无差异,但假腔未血栓化、未切除破口是主动脉扩张的危险因素。ZHANG等[4]认为,主动脉弓部无破口的ATAAD患者,行孙氏手术,可减少再手术率,未增加手术风险,但仅行部分弓置换再手术率增加。以上两个团队的研究结果相似。本研究亦认为,如果内膜撕裂位于弓内,仅行部分弓置换,可能会发生主动脉弓夹层动脉瘤形成,增加再次手术的概率。本研究中1例老年患者全弓受累,因一般身体条件差,综合评估后单纯行升主动脉置换,弓部未处理,术后行主动脉CT血管造影复查主动脉弓及胸主动脉进行性扩张,于3年后行I型杂交手术(弓部去分支+TEVAR)。C组中再次手术率3.57%(1/29),与A组相当,未显示出明显劣势。据报道[5],既往A型主动脉夹层为30d死亡的唯一独立的危险因素。本研究认为,外科医生可根据自己的经验,首次手术在解决动脉瘤破裂问题的同时,尽可能地处理弓部及远端主动脉,以减少再次手术的风险。

目前ATAAD的手术治疗策略多采用同期全弓替换加象鼻支架置入术—孙氏手术,这是累及主动脉弓的ATAAD的标准术式[6-7]。据报道[8],ATAAD患者院内病死率为18.1%,然而SETTEPANI等[9]的一项Mete分析报道病死率仅5.3%,永久性神经系统损伤占3.4%。在本研究中,A组患者病死率14.4%,神经系统并发症发生率8.2%(8/97)。本研究通过对比患者资料发现,A组患者术前合并有心包压塞10例,占10.3%(10/97例),脏器灌注不良16例,占16.49%(16/97例),一过性晕厥3例。据报道[10],脏器灌注不良的患者手术病死率高达28.5%。作者认为,造成病死率较报道[9]中高的原因与患者术前并发症多存在一定关系,同时样本量小可能产生一定的偏差,需要更大样本量进行分析。

随着血管腔内技术的发展,结合外科手术处理弓部分支病变的优势,杂交手术逐渐被人们接受[11-12],其通过人工血管置换创建安全的锚定区,再通过腔内治疗隔绝病变主动脉,从而避免深低温停循环相关并发症的风险及全血管腔内治疗的不确定性。理论上,与传统孙氏手术相比有望表现出优越性。然而,PREVENTZA等[13]进行的Ⅱ型杂交手术与传统开放修复的比较研究发现,两种手术的不良结果没有显著差异,并且与术前并发症更相关。本研究结果发现,B组病死率、并发症发生率虽低于A组,但差异并无统计学意义。这与ZHANG等[14]的研究结果一致。考虑到术前资料,B组年龄明显高于A组,以及ICU天数明显短于A组,这两者差异均有统计学意义。作者认为,B组中高龄、术前并发症较多的患者,病死率、并发症发生率仍然低于A组,同时滞留ICU时间短,花费低,恢复快,取得了良好的早期手术结果。

远端主动脉不良重塑是ATAAD近端修复术后远期预后不佳的重要因素,由于假腔持续灌注而出现的瘤样扩张甚至主动脉破裂是开放术后最主要的死因[15]。随访期间,A组中2例患者因再发胸主动脉瘤行TEVAR,1例因真腔狭小,脏器灌注不良行TEVAR,1例因胸腹主动脉瘤行胸腹主动脉置换术,术后恢复良好。B组中无再次手术患者,明显低于A组,取得了良好的中期效果。本研究认为,这可能与血管内覆膜支架本身具有良好的贴附性、可塑性、可选型号多等优点有关。手术中,通常选择较人工血管直径大10%～15%的覆膜支架,可将破口最大程度封堵,降低夹层破裂及再扩张风险,使真腔扩大,假腔重塑效果好。对于动力型脏器灌注不良患者,真腔扩大后可明显改善胸腹主动脉分支血管灌注。术中可通过造影明确远端主动脉、内脏及肾血管灌注情况。外科医生可以在手术期间增加覆膜支架或相应的裸支架等应用解决阻力型脏器灌注不良问题。因此,对于腹部脏器灌注不良风险高的患者,杂交手术具有明显优势。

综上所述,根据以往治疗经验,针对累及主动脉弓部的ATAAD,应该采取不同的治疗方法,个体化治疗,才能取得更优化的结果。升主动脉置换/升主动脉置换+部分主动脉弓置换适用于高龄、破口位于升主动脉、壁间血肿患者等。Ⅱ型杂交手术避免了深低温停循环的相关并发症的风险,给高危患者提供了更多的选择,同时远端假腔重塑性好,再手术率低,改善脏器灌注不良,是一种更有吸引力的新的手术方法,取得了令人鼓舞的结果。但杂交手术仍存在一系列问题亟须解决,如支架耐久性、内漏、再次手术、远期效果评价等。随着血管材料的改进,将来甚至可用于低危患者。本研究为回顾性、单中心研究,样本量较少,存在一定局限性,需进一步大样本量研究。