脑电图监测对重症监护意识障碍患者的诊断及预后价值

王新宇

(商丘市第一人民医院功能科,河南 商丘 476100)

意识障碍为重症监护室患者常见并发症状,当患者双侧大脑皮质受损后即可导致意识障碍[1]。报道显示[2],重症监护室中脑梗死、中枢神经系统感染、脑出血、肺性脑病等患者均可并发意识障碍,临床症状主要表现为意识模糊、嗜睡、昏迷等,对患者预后恢复造成严重影响。因此,尽早明确诊断并评估患者脑功能具有重大意义。以往临床对于意识障碍患者多采用神经影像学进行检查,但无法有效评估早期脑功能情况,且特异度、灵敏度较低[3]。脑干听觉诱发电位监测目前广泛应用于临床脑功能活动监测中,可通过声音刺激促使脑干听觉通路发生电活动,评估中枢神经功能[4]。脑电图为一种通过评估皮质功能从而反映神经元损伤程度的监测方案,随医疗设备不断改善,还可有效检出非惊厥性癫痫持续状态[5]。但目前临床关于其对于重症监护室意识障碍患者早期诊断相关研究较少,基于此,本研究试分析脑电图监测对重症监护意识障碍患者的诊断及预后评估价值。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2019年4月—2022年4月商丘市第一人民医院84例重症监护室疑似意识障碍患者作为研究对象,纳入标准:均初步诊断为疑似意识障碍;均伴有嗜睡、昏迷等意识障碍症状;直系亲属或法定委托人知晓本研究并签订知情同意书。排除标准:合并严重脏器功能障碍者;合并自身免疫疾病者;入组前接受过癫痫、镇静药物治疗者;合并全身性感染疾病者;既往存在精神疾病或退行性疾病者。其中男43例,女41例,年龄28～65(48.34±4.28)岁;体质量指数20.3～25.7(22.84±1.05)kg·m-2;其中大面积脑梗死17例,心肌梗死8例,颅内出血18例,肺心病并发心功能衰竭4例,病毒性脑炎13例,感染中毒性休克5例,急性呼吸窘迫8例,脑水肿5例,颈动脉狭窄6例。本研究经院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 监测方法 脑电图监测:均采用美国Bio-logiclCU脑功能监护仪检查,采用8通道记录。参数设置:低频滤波0.5 Hz,高频滤波70 Hz,灵敏度10 μV·mm-1,均监测24 h,将心电图记录电极放置于患者左右两侧锁骨中部,若记录时脑电图电压较低,即采用双极导联记录,若脑电图有连续性、反复发作性癫痫电活动,持续时间>30 min,并伴精神、意识状态异常,诊断为非惊厥性癫痫持续状态[6]。均由同两名具有丰富经验的神经电生理科技师对脑电图波形进行审阅,若意见不一,则由第三名医师参与检阅。

脑干听觉诱发电位监测:均采用XLTEKProtekton32型进行监测,头皮盘状电极安放参照国际脑电图学会10/20系统,其中记录电极放于前额,参考电极于双侧耳垂内侧,一侧耳内行120 dB刺激,对侧耳行60 dB白噪声刺激,干预时间:10 ms,叠加次数2 000次,选取重叠波形较好段作为结果。

Synek分级标准[7]:采用Synek分级标准评估患者脑电图表现,分级越高,表示患者意识障碍程度越高,其中Ⅰ级:有反应性,正常α节律伴少量θ波;Ⅱ级:支配性θ活动,可分为Ⅱa、Ⅱb级,Ⅱa级有反应性,Ⅱb级无反应性;Ⅲ级:弥漫的、规律或不规律δ活动,有反应性,可分为Ⅲa～Ⅲd级,其中Ⅲa级高调、节律性δ活动,有反应性,Ⅲb级纺锤波昏迷,Ⅲc级低幅、弥漫的、不规则δ活动,无反应性,Ⅲd级中幅、δ/θ混合波,伴孤立尖波;Ⅳ级暴发-抑制,无反应性,可分为Ⅳa～Ⅳd级,其中Ⅳa伴癫样活动,Ⅳb级伴α昏迷,Ⅳc级伴θ昏迷,Ⅳd级低输出VEEG;Ⅴ级:等电位,即电静息。

1.2.2 观察指标 ①以患者是否苏醒为“金标准”,比较脑电图、脑干听觉诱发电位监测诊断结果,苏醒评估:一般吞咽反应以及肢体活动反应恢复,患者自主呼吸恢复良好,意识完全清醒,辨识能力良好,生命体征平稳。②比较脑电图、脑干听觉诱发电位监测诊断效能。③比较不同意识障碍程度患者脑电图表现。④随访3个月后,比较不同Synek分级患者预后情况。

2 结果

2.1 脑电图、脑干听觉监测诊断结果 以患者是否苏醒为“金标准”,84例疑似障碍患者中共确诊68例,经脑电图检查结果显示,84例疑似障碍患者中共确诊66例,经脑干听觉诱发电位检查结果显示,84例疑似障碍患者中共确诊57例。见表1。

表1 脑电图、脑干听觉诱发电位监测诊断结果

2.2 脑电图、脑干听觉诱发电位监测诊断效能 与脑干听觉诱发电位监测比较,脑电图监测对于意识障碍诊断灵敏度95.59%(65/68)、准确率95.23%(80/84)较高,漏诊率4.41%(3/68)较低,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 脑电图、脑干听觉诱发电位监测诊断效能[n(%)]

2.3 不同意识障碍程度患者脑电图表现 68例意识障碍患者中深昏迷39例,浅昏迷15例,昏睡4例,嗜睡8例,意识模糊2例,不同意识障碍程度患者脑电图表现。见表3。

表3 不同意识障碍程度患者脑电图表现[n(%)]

2.4 不同Synek分级患者预后情况比较 经脑电图检查结果显示,68例意识障碍患者中Ⅰ级15例,Ⅱ级18例,Ⅲ级10例,Ⅳ级13例,Ⅴ级12例。随访3个月后,68例意识障碍患者中生存51例,病死17例。不同预后患者Synek分级Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅴ级比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 不同Synek分级患者预后情况比较[n(%)]

3 讨论

重症监护室中部分急性脑血管疾病、颅脑损伤、缺氧性脑病等病情较重患者易并发意识障碍,对患者后续治疗及预后恢复造成严重影响,早期明确诊断、了解其脑功能对于后续制定治疗方案、预测预后具有重大意义[8]。本研究发现脑电图监测对于重症监护意识障碍具有较高诊断价值,可为临床早期诊断、评估意识障碍程度提供依据。

脑干听觉诱发电位监测为目前临床评估患者中枢神经功能的主要方案之一,其通过声音对耳进行刺激,经电极传导促使神经细胞发生电活动,且图像显示的电位波与相关脑组织解剖结构关系紧密,因此对于脑损伤具有较高评估价值[9-10]。脑电图可反映大脑神经细胞新陈代谢,对于大脑缺血受损较为敏感,可从时间、空间方面对神经元网络电活动状态进行观察[11]。本研究结果显示,脑电图监测对于意识障碍诊断灵敏度为95.59%(65/68)、准确率为95.23%(80/84),高于脑干听觉诱发电位监测,有助于临床降低漏诊率。脑电图监测具有操作简便、可动态反映脑功能变化等优点,能显示患者睡眠及清醒状态下脑电图像,通过评估皮质功能反映神经元损伤程度,且随脑电图设备不断改善,可对患者脑电放电情况及临床行为表现进行监测,并通过延长监测时间及描述、记录时间,提高脑电图诊断准确性[12-13]。有研究[14]发现,意识障碍患者中,弥漫性θ波、暴发-抑制、癫痫样活动、广泛性低电压等均为脑电图监测中特殊构型。本研究通过比较不同意识障碍程度脑电图表现发现,深昏迷患者中弥漫性θ波、电静息、广泛性低电压占比较高,浅昏迷患者中间断性局灶性癫痫放电、间断性弥漫性α节律样活动占比较高,而昏睡、嗜睡、意识模糊患者脑电图特殊构型占比较低或无特殊构型显示,与上述研究结果基本一致。

非惊厥性癫痫为意识障碍患者一种特殊持续状态,经脑电图检查可出现反复发作性、连续性癫痫电活动,持续时间多超过半小时,若患者出现非惊厥性癫痫持续状态,病死风险可显著提高,目前临床脑电图监测中主要采用Synek分级评估患者病情及预后[15-16]。本研究随访3个月后发现,68例意识障碍患者中共死亡17例,相较于生存患者,死亡患者Synek分级Ⅳ级、Ⅴ级占比较高,随Synek分级升高,意识障碍患者病死率逐渐升高。徐萍欣等[17]研究结果显示,Synek分级Ⅰ级、Ⅱ级患者多预后良好,而Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级病死率较高,不同Synek分级患者预后存在显著差异,本研究与其结果基本一致,进一步证实脑电图监测对意识障碍患者预后的评估价值。

综上所述,脑电图监测对于重症监护意识障碍患者具有较高诊断价值,临床可通过其早期评估患者预后,以制定相应干预方案,但本研究仍存在一定不足,如选取病例数较少,结果可能存在一定偏倚,需进一步扩大样本量进一步研究。