急性主动脉夹层患者院内死亡危险因素的研究进展*

朱瑾, 张容, 洪妙璇, 谭雯渲, 赖晶

1南方医科大学护理学院(广东广州 510515); 2广东省第二荣军医院医院办公室(广东佛山 528251); 3汕头大学医学院护理学系(广东汕头 515041); 4南方医科大学附属广东省人民医院(广东省医学科学院)心脏移植与辅助外科(广东广州 510080)

急性主动脉夹层(acute aortic dissection,AAD)起病凶险,且病情进展迅速。虽然进行了医治,多数患者预后转归并不理想,其病死率仍然较高,因此,如何降低患者院内病死率成为目前研究的首要难题[1-2]。AAD患者病情变动快,及时预判并采取针对性的措施尤为重要,而对患者院内死亡的危险因素进行剖析,是采取预防措施的依据和先决条件。通过对死亡危险因素的评估,有利于判断和预测患者的不良预后,进而采取有效措施,这对降低患者病死率有一定意义。因此,通过广东省人民医院伦理审查会审查(KY-Z-2022-093-01),本文就国内外主动脉夹层患者院内死亡危险因素的相关文献进行分析,旨在优化主动脉夹层的管理,预测不良预后的发生,指导医护人员提前采取针对性措施,以提高患者生存率。

1 主动脉夹层(aortic dissection,AD)概述及院内死亡现状

AD是指主动脉管壁内膜由于各种原因出现破口,血液由此进入主动脉壁中层,使正常的主动脉壁分离形成真假两个腔道,波及主动脉邻近的组织及主动脉分支血管的一种心血管疾病[3]。AD通常根据发病时间进行分期,发病时间≤14 d为AAD[4]。AAD起病急、进展快、发病率和病死率均较高,病死率仅次于急性心肌梗死[5-6]。根据AAD国际注册数据库(IRAD)报道,AAD总体年发病率为6/10万[7],在我国的发病率为2.8/10万[8]。若没有得到及时的院内治疗,AAD患者的病死率以每小时1%～2%的速度增长,前24 h内的病死率达33%,前48 h内的病死率可上升至50%[9-10]。且尽管如今医疗技术飞速进步,但AAD患者在医院内的病死率还是比较高的。数据显示,Stanford A 型和B型AAD的院内病死率分别为 30%和13%[6]。

2 AAD患者院内死亡危险因素

2.1 AD的分型 AD依据其破口位置和累及部位可分为Stanford A型和Stanford B型两种。A型AD第一破口位于升主动脉、主动脉弓或近段降主动脉,而B型AD第一破口位于降主动脉。因此,B型夹层一般仅可累及降主动脉或向下延伸入腹主动脉,而A型夹层在此基础上还会累及主动脉和主动脉弓。研究表明,A型是AAD患者院内死亡的独立危险因素[11-12]。由于A型AD累及的升主动脉是主动脉的起始部位,是心脏泵出的血液经过的第一通道,血流速度快,远超主动脉的其他部位,其所承受的血流压力最大,容易造成主动脉瓣损伤,甚至夹层破裂,进而引起胸腔积血或心包填塞等危重情况,增加患者死亡风险。且目前,B型夹层一般通过导管介入方式采用主动脉内膜支架置入术,具有微创、安全、操作简便的优势。而A型夹层仍需采用心脏外科手术,手术复杂且创伤大,术后易出现较严重的并发症,其围手术期的病死率可达22.33%[13]。

2.2 入院时生命体征

2.2.1 入院时心率 陈璟等[12]研究表明,心率平均每增加8次/min,AAD住院患者死亡风险上升2.6%。一项Meta分析[14]也表示心率与AAD患者在医院的死亡风险相关。患者面对突如其来的死亡恐惧感、骤然增加的经济压力等突发的重大事件,会出现严重的负性情绪及精神紧张,再加上疼痛和交感神经兴奋,就会出现心率过快的情况[15]。而心率过快又会导致心肌耗氧量增加、舒张期过短、收缩力降低等,从而减少了冠状动脉灌注、改变了全身血流动力学,诱发心肌梗死等其他疾病,加速患者的死亡。

2.2.2 入院时收缩压 AD患者入院时血压都比较高,与其剧烈疼痛或原发高血压有关,收缩压甚至高达200 mmHg及以上。而收缩压过高时会发生夹层破裂,进而可引起血压下降,导致心包填塞、急性心肌梗死、心力衰竭或血胸,死亡风险极大。因此,患者入院时收缩压过高会增加死亡风险,出现血压低后提示AD在进展,病情凶险,亦是患者死亡的危险因素。研究表明,A型AAD患者中收缩压>180 mmHg的病死率为26.3%,B型>200 mmHg的病死率为13.3%,以及收缩压≤100 mmHg时,A型和B型AAD患者的病死率分别为29.9%和22.4%[16]。 另一项研究也表明,患者入院收缩压<140 mmHg预测AAD患者院内死亡的AUC为0.802,其敏感度及特异度分别为72.4%和76.3%[11]。可见,患者入院时血压过高或过低都提示预后不良。

2.3 实验室检查指标

2.3.1 炎症相关指标:白细胞计数、血小板-淋巴细胞比(PLR)和中性粒细胞-淋巴细胞比(NLR) 炎症反应与AD的发生和发展高度相关,而白细胞是最敏感和最直接的炎症指标。多项研究结果表明[17-18],AAD患者白细胞计数的升高是其院内死亡的独立危险因素,对患者早期死亡有预判价值。白细胞每增加2.47×109·L-1,患者死亡风险增加11.2%[19]。AD壁损伤后,血管壁聚集大量中性粒细胞,炎性因子被释放,增强了血管外膜炎性反应。而血管外膜炎症会导致血管稳态失衡,加速血管损伤,促进血管的不良发展。因此,在炎症因素的作用下,主动脉的夹层将进一步剥离和破裂,死亡风险大大增加[20]。

此外,高PLR水平与炎症及其严重程度有关已被证实[21-22]。研究表明,在临界值为195.8时,PLR在预测AAD患者相关住院病死率的AUC为0.750,敏感度为76.5%,特异度为78.1%[23]。

而NLR作为一种新型的全身炎症反应标志物,也能很好地预测AD的预后效果。在AAD住院患者中,高NLR是导致其死亡的危险因素,NLR预测患者院内死亡的AUC为 0.839(95%CI:0.775～0.903,P<0.001),最佳临界点为9.05,敏感度及特异度分别为78.9%和62.7%[24]。然而一项Meta分析显示[25],AAD患者院内死亡组的NLR值明显高于存活组,但AAD患者低NLR组与较高NLR组的院内病死率差异无统计学意义(P>0.05)。因此,死亡患者的NLR明显偏高,但NLR与病死率正相关尚不能确定,需进一步开展高质量的研究验证其是否为AAD患者院内死亡的危险因素。

综上,白细胞计数、高PLR水平均为AAD患者院内死亡的危险因素,而NLR的死亡预测效应需进一步给予验证。

2.3.2 血糖水平 研究表明,血糖 >7.8 mmol/L的AAD患者院内病死率为 19.4%,且其死亡风险是正常血糖患者的1.84倍[26]。AAD患者大多无糖尿病既往史,因此,医护人员易忽略患者血糖的管理。但是AAD起病急,病情发展迅速,疼痛剧烈,患者的身体及心理都要承受巨大的压力。在此种应激状态下,大量的儿茶酚胺、生长因子、皮质醇和细胞因子释放,促进肝糖异生和胰岛素抵抗,进而导致血糖升高[27-28]。而高血糖不断激活炎症细胞,附着在血管内皮细胞引起夹层壁进一步损伤[29]。此外,高血糖促进无氧心肌代谢,抑制一氧化氮的产生,增加内皮和血管平滑肌细胞中活性氧的产生,导致血管硬化,进而加重夹层壁的损伤,增加患者死亡风险。

2.3.3 乳酸脱氢酶(LDH) LDH 水平与AAD患者院内死亡呈正相关,当 LDH水平≥280.7 U/L 时,诊断AAD患者院内死亡的敏感度和特异度分别为 48.8% 和 72.1%[30]。缺氧环境下,LDH将糖酵解后的产物丙酮酸转化成乳酸,且低氧会导致自主神经系统激活相关的间歇性低氧,从而增加氧化应激[31]。因此,LDH的升高除了与缺氧有关外,也是炎症和氧化应激的标志。在AAD的发病机制和进展中,缺氧和炎症的作用是明确的,缺氧和炎症对血管都有不利影响,将加快AD的发生和发展。

2.3.4 D-二聚体联合纤维蛋白降解产物(FDP) 高水平的D-二聚体与AAD患者的院内死亡高度相关,D-二聚体水平≥4.5 μg/mL是患者院内死亡的独立危险因素[11,32]。但有研究表明,D-二聚体受多种因素的影响,随年龄的增长会发生变化,可能会出现假阳性。若仅使用 D-二聚体预测AAD短期预后有误判风险[33-34]。而D-二聚体与FDP关系密切,都是纤维溶解的产物,是凝血和纤溶过程的标志物。主动脉内膜撕裂损伤后,外凝系统将被启动,激活凝血系统及纤溶系统。二者均能预测AAD患者的病情进展,但FDP不受年龄、性别等因素影响[35]。因此,D-二聚体值联合FDP可增加敏感度,其预测院内死亡的价值优于单独使用D-二聚体。故D-二聚体和FDP的升高不仅可用于AAD疾病早期的快速诊断,亦可预测患者的院内死亡风险,提示夹层进展,判断患者预后。随着AAD的进一步发展,破损逐渐严重,凝血系统和纤溶系统越发活跃,预后也越差。且D-二聚体和FDP值越大,预测院内死亡的特异性越大。

2.4 手术相关因素

2.4.1 体外循环时间 体外循环时间为AAD患者的独立危险因素[36-37]。研究表明,体外循环时间>230 min会使AAD患者的院内病死率升高[38]。心脏外科手术较长的体外循环会诱发多种炎症细胞因子(如白细胞、血小板、补体、缓激肽等)参与的全身炎症级联反应,增加全身炎症反应和脑神经系统并发症的发生[39-41]。此外,体外循环时间过长会增加患者术后肾损伤的概率,当患者肾小球滤过率<30 mL/(min·1.73 m2)时,其死亡风险系数呈指数上升趋势[42]。

2.4.2 主动脉阻断时间 主动脉阻断时间与体外循坏时间有很强的关联性,前者是后者的决定因素。研究表明,主动脉阻断时间与体外循环时间都是AAD患者在医院中死亡的重要预测因子,且主动脉阻断时间在模型调整后仍然显著,具有更好的预测价值。主动脉阻断时间>120 min是患者院内死亡的独立预测因子[38]。主动脉阻断时间过长表明手术期间存在技术挑战或并发症,例如延长ICU住院时间和术后肾损伤,影响患者的预后,从而提高住院病死率[43]。

2.4.3 辅助通气时间 AD患者术后需呼吸机辅助呼吸,而辅助通气时间也能作为患者院内死亡的预测因素。研究表明,辅助呼吸时间的延长会增加患者术后病死率,这与AD患者术后常见并发症急性肺损伤有关。由于AAD患者病情危急,入院后一般采取急诊手术,呼吸道准备不充分,且手术时间过长、围术期的炎症反应、术中肺组织的低温和灌注减少都会增加肺部感染和损伤的概率,使得呼吸机辅助时间延长,其导致的低氧血症会加重患者多器官功能障碍,从而增加患者死亡风险[44]。

3 小结与展望

AAD起病危急,病情进展快,尽管医疗技术不断进步,但患者院内病死率仍较高。患者住院的任何阶段都存在一定风险,在对症治疗的同时要关注其他可能引起患者死亡或预后不良的危险因素,积极预防,对可控因素进行规避。应了解实验室检查指标中相关危险因素的大致截断值,特别是与炎症及缺氧相关的指标,及时预防及纠正异常指标,减轻炎症和缺氧反应,降低夹层破裂的概率。此外,应及时准确诊断AD类型,对于A型夹层需尽早安排手术。术前需实时观察患者的心率及血压,减少影响患者心率及血压的因素,如疼痛和精神紧张。术后加强脏器功能的保护,关注相应器官并发症的发生,减少呼吸机辅助时间,降低术后透析率,以预防急性肺损伤和急性肾损伤,降低术后患者病死率。

对于患者的心率和血压问题,除实时观察及药物控制外,心理辅导亦是不可忽视的有效治疗方法。AAD患者因承受剧烈疼痛和面对重大突发事件,内心难免恐惧与焦虑,进而影响心率及血压。有效的心理辅导不仅能缓解患者负性情绪,对减轻疼痛也有一定作用。目前对AD治疗领域有较大进展,但极少关注患者心理健康。建议在积极诊疗的同时,给予患者心理辅导,缓解其紧张情绪,及时治疗心率过快,并将血压控制在合理范围,警惕血压过高和过低。而针对手术方面,未来的手术技术发展应在减少体循环时间及主动脉阻断时间上突破。

利益相关声明:所有作者均声明不存在任何利益冲突。

作者贡献说明:朱瑾负责文献检索、论文撰写;洪妙璇负责协助文献检索;谭雯渲、赖晶负责修改;张容负责指导。