双颌前突患者治疗后出现颞下颌关节紊乱病的影响因素及Nomogram预测模型的构建*

林少萍, 宋燕丰, 潘惠龄, 黄志婷

广东医科大学附属第二医院口腔科(广东湛江 524003)

1 资料与方法

1.1 一般资料 分析2020年3月至2022年7月于我院行进行治疗的210例双颌前突患者临床资料。其中男118例、女92例,平均年龄(28.74±3.18)岁。根据治疗后是否出现颞下颌关节紊乱病分为紊乱组(n=39)和非紊乱组(n=171)。

纳入标准:(1)临床表现及影像学检查均符合双颌前突;(2)牙周正常;(3)治疗前无TMD症状;(4)首次进行矫正治疗者;(5)临床资料完整。

排除标准:(1)合并自身免疫性疾病;(2)合并颌面部感染、肿瘤;(3)神经精神症状无法配合本研究;(4)合并重要脏器功能障碍。

研究经广东医科大学附属第二医院医学伦理委员会审核通过(2020B01125)。

1.2 数据收集 年龄、性别、体质指数(BMI)、焦虑自评量表(self-rating anxiety scale, SAS)与抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS)评分、夜磨牙/紧咬牙、偏侧咀嚼、咬合异常、颌面部外伤史、根管治疗史、合并症等情况。其中SAS[10-11]、SDS[10-11]均为20个项目,每个项目按 1、2、3、4 分,4级评分。各项累计总分乘以1.25后取整得到标准分。

1.3 颞下颌关节紊乱病 TMD是一系列具有相同或相似临床症状和体征的疾病的总称,主要表现为关节区或咀嚼肌群的疼痛、关节弹响和杂音以及下颌运动异常。可同时伴有眼部、耳部、肩颈部、头部疼痛等症状[12]。

1.4 统计学方法 用SPSS 22.0统计软件进行统计分析。用均数和标准差描述连续性变量,用构成比描述分类或等级资料。对于正态分布的数据,两均数的比较采用t检验。受试者工作特征(ROC)曲线分析各因素的最佳截断值;logistic多元回归模型分析独立危险因素,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 紊乱组与非紊乱组临床资料比较 紊乱组女性比例、SAS、SDS、夜磨牙或紧咬牙比例、根管治疗史比例、偏侧咀嚼比例、咬合异常比例均高于非紊乱组(P<0.05);紊乱组患者年龄低于非紊乱组(P<0.05),见表1。

表1 紊乱组与非紊乱组临床资料比较

2.2 相关变量ROC曲线分析 ROC曲线分析结果显示:年龄、SAS、SDS的AUC值分别为0.908、0.877、0.871;最佳截断值分别为26岁、50分、55分,见表2、图1。

图1 相关变量ROC曲线

表2 相关变量ROC曲线分析结果

2.3 双颌前突患者治疗后出现颞下颌关节紊乱病的 logistic多元回归分析 Logistic多元回归模型结果显示:年龄(≤26岁)、性别(女)、SAS(>50分)、SDS(>55分)、夜磨牙/紧咬牙(有)、偏侧咀嚼(是)、咬合异常(是)是双颌前突患者治疗后出现颞下颌关节紊乱病的独立危险因素,见表3。

表3 双颌前突患者治疗后出现颞下颌关节紊乱病的 logistic多元回归分析

2.4 构建双颌前突患者治疗后出现颞下颌关节紊乱病的Nomogram模型 将年龄、性别、SAS、SDS、夜磨牙/紧咬牙、偏侧咀嚼、咬合异常作为构建Nomogram模型的预测因子,见图2。

2.5 Nomogram模型校正曲线及临床净收益分析 Nomogram模型对双颌前突患者治疗后出现颞下颌关节紊乱病的预测的C-index 为0.718(95%CI:0.523～0.911)。观测值与预测值之间保持较好一致性,见图3。Nomogram模型预测双颌前突患者治疗后出现颞下颌关节紊乱病的阈值>0.21,Nomogram模型提供的临床净收益均高于夜磨牙/紧咬牙、年龄、偏侧咀嚼、性别、咬合异常、SAS、SDS,见图4。

图4 Nomogram模型决策曲线

3 讨论

TMD诱发因素不同,其治疗方案也不尽相同[13]。因此,对双颌前突患者治疗后出现TMD提前进行科学的评估预判极为重要。目前,Nomogram模型常作为一种可靠的评估工具用于预测肿瘤生存及预后[14-15],而其他领域Nomogram模型不常见,目前未曾见双颌前突患者治疗后出现TMD的Nomogram预测模型,本研究旨在分析双颌前突患者治疗后出现TMD的的危险因素,对危险因素进行整合并构建一个可预测双颌前突患者治疗后TMD发生风险的Nomogram模型。依据Nomogram模型预测结果,对相关因素进行针对性干预,以期减少患者术后并发症的发生。

本研究结果显示:年龄(≤26岁)、性别(女)、SAS(>50分)、SDS(>55分)、夜磨牙/紧咬牙(有)、偏侧咀嚼(是)、咬合异常(是)是双颌前突患者治疗后出现颞下颌关节紊乱病的独立危险因素。

年轻女性体内雌激素水平较高,髁突关节囊等处作为雌激素的靶器官,内部存在雌激素受体,雌激素可直接作用于髁突关节囊内部,参与炎性介质合成分泌等过程,从而TMD的发病风险上升[16]。心理因素在TMD疼痛和功能紊乱的发病中起着重要作用[17]。焦虑情绪使精神长期处于紧张状态,导致咀嚼肌功能紊乱、发生痉挛,继而导致颞下颌关节运动受限、疼痛等,其次,焦虑、抑郁等不良情绪可通过心理-神经-内分泌通路加重TMD症状[18]。夜磨牙/紧咬牙等不良习惯使咀嚼肌长期处于紧张状态,导致两侧肌肉、关节运动失去平衡,关节内压力升高,长期积累易导致咀嚼肌、关节区出现明显疼痛症状,甚至导致关节盘在高压力作用下变形移位[19]。咬合力的方向、大小以及平衡受双侧咬合接触是否对称影响,长期的偏侧咀嚼使双侧颞下颌关节的受力平衡被打破,导致双侧髁突在不对称的改建活动下发育不对称,而髁突不对称与TMD密切相关[20]。

本研究通过logistic回归分析筛选出双颌前突患者治疗后出现颞下颌关节紊乱病的影响因素,将其作为预测因子构建Nomogram模型。Nomogram模型预测双颌前突患者治疗后出现颞下颌关节紊乱病的C-index 为0.718(95%CI:0.523～0.911)。观测值与预测值间一致性良好,Nomogram模型预测双颌前突患者治疗后出现颞下颌关节紊乱病的阈值>0.21;Nomogram模型提供的临床净收益均高于SAS、SDS、夜磨牙/紧咬牙、年龄、偏侧咀嚼、性别、咬合异常。因此,该Nomogram模型可以早期识别双颌前突患者治疗后出现颞下颌关节紊乱病的高危风险患者,为临床实施干预预防TMD的发生提供依据。但本研究存在一定的局限性,首先,本研究纳入的患者样本量虽然较大但未进行外部数据集验证;另外,影响双颌前突患者治疗后出现颞下颌关节紊乱病的相关因素较多,该Nomogram模型可能错过其他重要的相关变量;最后,纳入研究者均来自医院病例,无法代表本地区所有双颌前突患者,该Nomogram模型推广可能还需要进一步验证。

综上所述,本研究基于SAS、SDS、夜磨牙/紧咬牙、年龄、偏侧咀嚼、性别、咬合异常,构建了预测双颌前突患者治疗后出现TMD的Nomogram模型,该模型对双颌前突患者治疗后出现颞下颌关节紊乱病有较好的预测价值,可用于识别TMD发生的高危患者。

利益相关声明:所有作者声明不存在利益冲突。

作者贡献说明:林少萍参与论文设计;林少萍、宋燕丰、潘惠龄、黄志婷参与论文写作和修改。所有作者均阅读并同意发表该论文。