基于“治肝卅法”论针灸治疗慢性头痛

高 桃,张惜燕,米 婧,徐子雯,雷正权

(1.陕西中医药大学,陕西 咸阳712046;2.陕西中医药大学第二附属医院,陕西 咸阳712099)

《灵枢·经脉》记载:“肝足厥阴之脉……连目系,上出额,与督脉会于巅。”足厥阴肝经循行到达头部,与督脉交会于头顶。怀远在《古今医彻》曰:“头风之疾,乃本肝经而作”指出头痛与肝经关系最为密切。叶天士提出“女子以肝为先天”,说明了肝对于女性的重要地位,临床中即有经行头痛的病症,这与现代流行病学调查的慢性头痛女性发病率高于男性一致[1-2]。可见,慢性头痛的发生与肝密切相关[3]。

清代著名医家王旭高在《王旭高医书六种》中系统、全面阐述了肝病证治,将肝病分为肝气、肝火、肝风三大类,并总结出著名的“治肝卅法”,即治疗肝病的三十种方法,对后世肝病证治影响巨大。王旭高论述的是对肝病的整体治法,肝病可引起一系列症状,如头痛、胁痛、目疾等,但王旭高并未对某一病症进行单独论述。慢性头痛的发生与肝密切相关,因此“治肝卅法”在慢性头痛中的应用可化繁为简,具有较高的临床意义。

近年来国内外一系列高质量的随机对照试验证实了针灸治疗慢性头痛的疗效,且多从肝论治,但这些研究缺乏系统的理论支持,分型缺乏统一标准[4-6]。本文基于“治肝卅法”,从肝气、肝火、肝风阐释慢性头痛的证型、病机、针灸治疗,以期指导临床应用。

1 从肝气、肝火、肝风论慢性头痛的证型

根据“治肝卅法”将慢性头痛分为肝气头痛、肝火头痛、肝风头痛三种证型,分别论述这三型的病机、临床表现特点。

1.1 肝气头痛 凡上升之气,自肝而出。《素问·脏气法时论》记载:“肝病者……气逆则头痛。”肝之经气上逆导致头痛发生,肝气头痛的病机为情志不遂,肝木失于条达,疏泄不利,以致肝气郁结,气机失调,肝气上逆,阻滞清窍而发为头痛。肝气头痛的特点是头胀痛,精神抑郁可诱发或加重头痛,多伴有抑郁、失眠等,肝气横逆犯脾可出现胸胁胀满、食欲不振、甚则恶心呕吐,女性可见乳房胀痛、月经不调、脉弦等症[7-8]。叶天士认为久病入络,肝气郁结日久,还可导致络脉瘀阻,头痛特点是针刺样疼痛,部位固定,夜间疼痛明显,可见面色晦暗,舌质黯或有瘀斑,脉弦或兼涩等。

1.2 肝火头痛 肝火是指肝炎亢盛的病理现象[9]。《症因脉治·头痛论》云:“七情恼怒,肝胆火郁,皆能上冲头角,而成内伤头痛之症也”,肝火头痛的病机为情志不遂,气郁化火,或嗜烟酒辛辣之品,肝热素盛,酿热化火,犯及肝经,气火上逆,阻于清窍,火热灼筋,引起头痛[10]。肝火头痛的特点是痛势急剧,伴易怒、口苦、目赤、眩晕、耳鸣耳聋、心烦不寐、胸胁灼痛、大便秘结、小便短赤、舌红苔黄、脉弦数等。

1.3 肝风头痛 “诸风掉眩,皆属于肝”可见肝风与头痛关系密切。王旭高认为,肝风由肝肾阴虚或精血不足引起,而肝风上冒巅顶为肝肾阴虚所引起[9]。因此,肝风头痛的病机为长期恼怒焦虑,气火内郁,暗耗阴液,或肝肾阴虚,水不涵木,肝阳上亢,生风化热,上扰清窍而成头痛。肝风头痛的特点是痛在巅顶,伴头皮抽掣或有蚁行感,也可头一侧或两侧跳痛、胀痛,还可出现阴液不足、阳气偏盛等虚火上炎证,如头晕耳鸣、颜面潮红、双眼干涩、口苦咽干、心烦不寐、腰膝酸软、舌红少津、脉沉弦细等。

2 从肝气、肝火、肝风论慢性头痛的病机

大凡肝病初起,在经在气,故先见肝气郁结之证。《类证治裁》指出“木郁则化火”,肝为刚脏,内寄相火,这种相火在正常情况下,是人体不可缺少的“少火”“少火生气”,能推动机体脏腑功能活动。叶天士在《临证指南医案》曰:“情志不适,郁则少火变壮。”病理状态下,相火处于既伤且抑的地位,或由伤转复,以不可阻挡的势力爆发出来,即所谓“郁极乃发”, 由少火而变成壮火,从而形成肝火。可见气郁化火是肝火形成的一个病理环节,起于情志抑郁或嗔怒太过,病于肝胆相火由少变壮,郁极则变化而生。肝风是由肝火发展而来,王旭高说:“内风多从火出”,肝火太过,火易伤阴,肝肾阴亏,水不涵木,肝阳偏亢,内风时起。《临证指南医案》云:“古人虽分肝风、肝气、肝火之殊,其实同是一源”,肝气、肝火、肝风“同出而异名”“同出”“一源”是说肝气、肝火、肝风皆从足厥阴肝经而来,皆由肝气郁结而来,均为肝用太过,其关系是始于气郁,化而为火,盛则为风,即体现为“肝气-肝火-肝风”的病机变化关系[8]。从肝与头痛一证的发病来看,初发时多见肝气头痛,患者出现明显的肝气郁结症状,肝郁日久化火继而出现肝火头痛,火邪伤阴,肝阳偏亢,5-HT1DR最终发展为肝风头痛。

3 基于“治肝卅法”论慢性头痛的针灸治疗方法

3.1 肝气头痛证治

3.1.1 疏肝理气:疏散肝气郁结的治法,具有疏理肝的气机,恢复肝功能的作用,肝气自郁于本经,宜疏肝[9]。有临床研究用疏肝针刺法治疗慢性和频发性紧张型头痛,取太冲、肝俞、神门、局部穴,采用捻转泻法[11]。动物研究发现,采用疏肝针法,穴取内关、太冲、局部穴,可激活5-羟色胺1D受体的mRNA、蛋白表达,抑制中脑c-fos、c-jun蛋白、基因的表达[12-13]。太冲是肝经的原穴,《灵枢·九针十二原》中说:“五脏有疾,当取之十二原”,肝俞是肝的背俞穴,是肝脏之气输注于背腰部的重要穴位,皆能调节肝脏功能,为治肝要穴。太冲是针灸临床治疗慢性头痛的常用穴位,研究发现针刺偏头痛患者太冲穴对脑中枢的激活信号更强[14]。肝气头痛,以肝气郁结为主,治宜疏肝理气,在太冲、肝俞基础上还可增加手厥阴心包经的内关穴、手少阴心经的神门等,增强解郁之效。

3.1.2 疏肝通络:肝气头痛,疏之不应者,营气痹窒,络脉瘀阻,多系久病,宜在疏肝基础上兼通血络[9]。纪守权[15]治疗此类偏头痛加血海、三阴交、太冲、膈俞,脾主统血,血海、三阴交为足太阴脾经穴,活血化瘀力强,膈俞为八会穴之“血会”,有活血理血作用。刘景洋[16]取合谷,用泻法以行气,取三阴交,用补法以活血。《内经》中强调“宛陈则除之”的治疗原则,有瘀血者用刺血法,具体运用“络刺”“豹纹刺”等刺法祛除瘀滞之血。王麟鹏教授主张痛点放血[17]。李英[18]治疗偏头痛,采用三棱针散刺肝俞后立即拔罐10～15 min至出血。吴中朝提出探查瘀血,取太阳紫脉刺血,若瘀阻明显可采用阿是穴散刺法,膈俞穴刺血拔罐,同时针刺太冲以疏肝通络[19]。故气滞导致血络不通,兼通血络,多取有活血化瘀作用的穴位,如血海、三阴交、膈俞等,或在痛点、太阳、肝俞放血。

3.2 肝火头痛证治 清肝泻火用于治疗肝火上炎之头痛[9]。王麟鹏教授强调肝火头痛应清泻肝胆之火热,在局部取穴基础上,加太冲、行间、足临泣,三穴直刺20～30 mm,行捻转泻法[17]。吴中朝治疗偏头痛,穴取太阳、率谷、行间、太冲,采用刺血法[19]。《灵枢·厥病》记载:“厥头痛,头痛甚,耳前后脉痛有热,泻其出血,后取少阳”,头痛在耳络上放血,耳尖为经外奇穴,耳尖放血具有清肝的作用[20]。现代人生活节奏快,尤其中青年女性压力剧增,易出现紧张、压抑、烦躁等不良情绪,出现肝火头痛。马文君等[10]治疗肝火证经行偏头痛,穴取太阳、风池、头维、率谷、曲鬓、太冲、侠溪,捻转泻法,于经前7 d开始治疗,连续治疗7 d。有临床研究采用针刺结合放血治疗肝火证经行偏头痛,针刺百会、风池、太阳、三阴交、太冲、阿是穴,于经前7 d开始,直至月经期结束后3 d,1次/d;太阳、行间点刺放血,肝俞点刺放血后拔罐,隔日1次[21]。肝火头痛宜清肝泻火,应取具有清肝泻火作用的穴位,如行间、侠溪、足窍阴、太阳或耳尖,一般采用放血或捻转泻法。

3.3 肝风头痛证治

3.3.1 息风和阳:如肝风初起,宜息风和阳,将性易升腾之肝风,消弥于初期萌动之时[9]。林淑芳等[22]发现,直刺双侧太冲穴约1寸,捻转泻法,偏头痛症状明显缓解。蔡依妏等[23]电针四关穴治疗偏头痛,采用疏密波,频率2 Hz/100 Hz,电流强度0.1～1 mA。《针灸大全》:“四关穴,即两合谷两太冲是也”,合谷为手阳明大肠经穴,大肠属金,以降为顺;太冲为足厥阴肝经穴,肝属木,以升为顺。窦汉卿在《标幽赋》中言:“寒热痹痛,开四关而已之”,人身分左右,厥阴居左,阳明居右,禀气之升降,两穴配伍,一升一降,有息风和阳、缓急止痛之效。此外,针刺头颈部近端腧穴,采用泻法,也具有息风之效,如风池穴,为足少阳胆经穴,有疏调肝胆经气的作用,能顺肝气、平肝阳、息肝风,为治风要穴。故肝风头痛,初起阶段宜息风和阳,急则治标,以平阳亢之急,如开四关、局部取穴。

3.3.2 息风潜阳:如息风和阳不效,当以息风潜阳,即滋肝。研究发现针刺太冲、曲泉可提高偏头痛大鼠痛阈,曲泉穴为足厥阴肝经合穴,五行属水,具有补肝阴的作用[24]。陈士铎在《石室秘录》载:“人病头痛者,人以为风在头,不知非风也,亦肾水不足而邪火冲于脑,终朝头运,似头痛而非头痛也。若止治风,则痛更甚,法当大补肾水,而头痛头晕自除。”头痛日久宜大补肾水,肝肾同源,水能生木,补肾水亦能滋肝。杨琳等[25]利用功能磁共振成像原理研究发现,经皮神经电刺激大鼠涌泉穴,大脑多个区域被激活,并可提高其痛阈。涌泉位于足底,是足少阴肾经的井穴,肾经之气起源的部位,有滋肾水之功。杨宗保[26]采用太冲透刺涌泉,有效缓解偏头痛。周子靖[27]采用滋补肝肾法治疗慢性偏头痛,针刺百会、风池、头维、内关、太冲、三阴交、太溪。三阴交为足三阴经交会穴,太溪为足少阴肾经原穴,二穴可滋肝肾之阴以潜肝阳。此外,肝风头痛还可取肝俞、肾俞以及肾经照海,用补法以滋补肝肾之阴。肝风头痛,随着肝肾阴虚加重,宜息风潜阳,滋肾水、补肝阴以治其本,取穴以足三阴经为主,如足少阴肾经的涌泉、太溪、照海,足太阴脾经的三阴交,足厥阴肝经的曲泉,亦可取肝俞、肾俞等,采用补法。

4 小 结

综上所述,慢性头痛病位在头,但究其根本病因在肝,肝气、肝火、肝风均可导致慢性头痛的发生,此三者病机关系为初发时多见肝气头痛,肝郁日久化火继而出现肝火头痛,火邪伤阴,肝阳偏亢,最终发为肝风头痛。针灸治疗慢性头痛以治肝为基本,肝气头痛宜疏肝理气,多取肝经原穴、肝的背俞穴治疗,病久血络不通,宜疏肝通络,多取有活血作用的穴位,或采用放血法;肝火头痛,宜清肝泻火,多取肝、胆经井穴、荥穴和经外奇穴等,泻法或放血法;肝风头痛,初起宜息风和阳,如开四关、局部取穴,泻法,后期则宜息风潜阳,取穴以足三阴经为主,补法。针灸临床治疗慢性头痛,须辨明当前头痛处于肝气、肝火还是肝风,选择相应的治肝之法,辨证施治,提高疗效。